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文档简介

申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间： 矿山救护队资质延期申请书主管机构 矿山救护队 申 办 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局印制填写说明1申请单位在矿山救护队资质证书有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。2本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。3申请、受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。4申请资质延期的矿山救护队，应根据矿山救护队资质认定管理规定的资质条件组织自查，上报相关材料。5矿山救护队、主管机构应分别签署意见。主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。 名 称负责人姓名地 址邮政编码电子信箱电话号码原证书编号有效期申请日期延期时限申请材料清 单矿山救护队意 见主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日主管部门意 见主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日矿山救援指挥机构意 见主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日
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