配液中心.doc

配液中心为了肯定配液中心在有条件医院的临床应用。可以指导医师用药，减轻一线护士的工作负担，保证协同用药的可靠性（安全性）、无菌性，减少药品的浪费和丢失使医院的管理更趋于正规化、科学化、现代化。由高素质的配药师和专职护士两种人才组成。采用现代化一条龙全封闭配液模式，负责全院静脉用药（长期医嘱）的配制，由科室送来的治疗单经药师审查合格后，将药品分装在输液袋内，由专职护士贴上病人的姓名、性别、疾病的名称、科室及所加入的药品量。由责任护士审查正确后送到病房。病房护士审查后交给治疗护士。在运行4个月中，未发现配液过程中的差错（每日配液1300余袋），每日1次抽检的液体细菌培养阴性（每日400份），无配伍禁忌的液体及混浊和含有杂质的液体。对配液流程及方法总结报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 细胞毒类药50袋/d，抗生素类药710袋/d，营养类药690袋/d。1.2 物流通道 见图1。 图1 物流通道简图（略） 1.3 操作方法 病区医生下达医嘱病区护士提取医嘱申请摆药药师审方药师摆药护士核对（液体、药品、剂量）并传进配置间配置间加液护士加液前核对（液体、药品、剂量）成品间护士核对空安瓿及液体送到病区。2 结果通过配液中心的工作，使临床静脉用药协同处方商品化，减少细菌污染，减轻一线护士的负担，消灭差错及事故的发生。 3 讨论配液中心是我国医院管理的新生事物，是多年护理治疗工作的经验总结，是医院现代化、科学化、正规化管理的结晶，是我国医院与国际医疗媒体接轨的具体表现。根据我国的国情，结合本地区，本单位的实际情况，吸取国际配液中心的宝贵经验，提高配液中心的管理水平和配制质量。使其不断完善与成熟，使医院整体化管理水平提高一步。配液中心的配药师审查处方可避免临床医师用药的不合理性，对疾病的正确处理起到了良好的作用，充分体现了目前医院管理中药师应起的作用，是药师工作和业务水平的充分体现，可杜绝不合理用药和乱用抗生素的陋习。根据疾病的需要给予补充糖、脂肪、蛋白质及维生素和微量元素，使其符和生理需要，对组织的修复和疾病的康复起到了治疗作用。专职的配液人员，严格的无菌技术，良好的工作环境，保证了配液的可靠性。32%的随机提检液体细菌培养阳性为0。PIVA从中心库房领药到送到病房有7个环节，每个环节均要查对，做到四查（药名、剂量、药品包装质量及药品质量、有效期）四对（姓名、性别、年龄、治疗卡片）。通过四查四对杜绝了临床用药的差错及事故。专人专职送药体现了责任制管理，是医院现代化管理的具体体现。PIVA的成立解放了生产力（一线护士）。使护士有更多的时间完成临床护理和治疗工作。是医院一切为临床，一切服务于临床这一方针政策的具体体现。静脉药物配置中心静脉输液用药质量，谁把关静脉药物配置中心的重要性静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixture services, PIVAS），也曾被称为药物配置服务（pharmacy admixture service, PAS）、静脉配置服务（intravenous admixture service, IVAS），是在符合GMP标准，依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学技术人员，严格按照标准操作程序，进行包括全静脉营养液、细胞毒药物和抗生素等静脉用药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务。药品是一种特殊商品，其质量要求是安全、有效、稳定、均一。药品生产过程中的质量控制，是通过实施药品生产质量管理规范（GMP），在药品生产的全过程实施科学的全面管理和严密监控来获得预期的质量。但是，药品在使用环节上的质量控制尚缺乏有效的管理规范，国家至今尚无对住院病人使用药品的质量实施监督检查的相关规定，也无对药品调剂过程的基本条件如环境、设备、卫生、质量管理、操作规程等环节的管理和控制手段，致使药品质量体系链中缺乏了药品的使用环节。PIVAS作为一种将原来分散在各个病区配置的静脉滴注药物转为在药学监护下集中配置、混合、检查、分发的管理模式，可为临床提供安全、有效的静脉药物服务，是现代医院药学工作的新亮点和重要内容。国内多家医院的静脉输液均由护士在病区治疗室的开放环境下配制，药品质量难以保证。而静脉药物配置中心介入药品质量体系，则有益于药品质量管理和控制的连续一致性，能真正体现GMP预防为主的质量管理本质，确保药品质量。2002年1月21日，卫生部发布实施的医疗机构药事管理暂行规定中第28条规定：“医疗机构要根据临床需要逐步建立静脉液体配置中心（室），实行集中配置和供应”， 因此医院在新住院大楼设计施工时便留有了建设符合GMP要求的静脉药物输液配置的场地，并在院领导和科主任的鼎力支持和帮助下，2006年12月我院与美国百特公司合作建立了具有国际水平，市一院特点的现代化静脉药物配置中心，在云南省地州级医院首家实现了临床科室静脉注射药物的集中配置。本中心2007年3月9日由曲靖市卫生局领导和相关专家对照省卫生厅文件对配液中心进行试运行验收，并同意配液中心试运行，于3月12日正式试运行，又于2007年5月18日通过了省卫生厅组织相关专家的验收。现将静脉药物配置中心具体情况介绍如下： 一体化配置间，还药品调配“洁净空间”配置中心对配置环境按照GMP相应要求设计，不同的功能区域设计为不同级别的净化区：配置间万级净化、局部百级净化；审核和核对区30万级净化。药品领、分、配、发流程合理，做到了人流、物流分开，保证了药品的配制、审核和核对均在净化环境中进行。静脉药物配置中心优势多多一、保证药品质量连续性由静脉药物配置中心集中对静脉用药物实行无菌配制，可控制配液操作环境和相关操作，保证溶液的无菌性、相容性、稳定性，极大地避免微粒污染。密闭式袋装输液系统避免了外界空气或气载污染物进入容器，有效减少了空气污染和空气栓塞，输液质量得到保证。二、减少差错事故发生静脉药物配置中心药师负责药品的领取、打印审核处方和成品核对，护士负责排药和配制，工勤人员负责配好的输液送达科室，人员分工明确、各环节均进行规范化管理，严格执行标准操作规程。配液中心可根据传输来的医嘱内容审核合格后，进行排药、审核、配制、核对后发出，通过五次核对，杜绝了差错的发生。三、促进药物合理应用PIVAS的建立使药学由原来的保障供应型逐渐向技术服务型过渡，并使药学与临床医学逐渐紧密的结合起来。临床用药的合理性是医疗质量管理的重要环节，用药错误将导致药源性疾病，并且根据新的处方管理办法中规定药师应对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：处方剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复用药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况等。因此，自中心运行以来药师在药物合理应用方面做了大量的工作，如向临床科室提出了经常出现的不合理药物配伍和超剂量用药。通过药师的用药干预，处方不合格率由原来的1.05降低到0.072，促进药物的合理应用。三、加强职业防护 提高护理质量在传统的配置环境中，护理人员易受到某些危险药物的伤害。这些药物的不良反应包括：骨髓抑制反应、胃肠道反应、神经毒性反应、肾毒性反应、心脏毒性反应、肺毒性反应、肝毒性反应和药物过敏反应等，有的药物还有致癌、致畸和致突变作用。这些反应的特点是在低剂量下就可以对人体器官产生严重毒性。在静脉药物配置时处置不当，药物悬浮颗粒或液滴溢出，经呼吸道或通过皮肤沾染进入人体，造成危害。在静脉药物配置中心配置此类药物时，由于采用了生物安全柜，配置人员需穿戴专门的手套隔离衣、护目镜及口罩，从而加强了对配置人员的职业防护，大大降低了毒性药物的职业伤害；另一方面，通过隔离的环境和严格的操作规程，可以对危险药物的储存、配置、运输、废弃物等诸多环节进行控制，减少了浪费和对环境的污染。在以“患者为中心”的医疗理念推动下，将原来由护士承担的药物配置工作转为由药剂科静脉药物配置中心承但，从而将时间还给护士，将护士还给患者，使护士有更多的时间用于病人的治疗服务，集中精力搞好护理工作，提高护理质量。在开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的今天，配置中心将进一步发挥药师的作用，把合理用药落到实处。以改变分散配置为集中配置、改变普通环境为洁净环境的制剂科营养药物配置室，于4月2日开始运作以来，得到了医院领导和有关科室的好评。静脉营养药物配液中心设立在医院制剂科，配置室总面积96.5平方米，总使用面积为140平方米，分为药物信息传递室、摆药核对室、静脉药物配置室和成品核对包装室。PIVAS建立后，开展全新集中配制流程：医师开医嘱护士处理医嘱双人核对录入医嘱传递至PIVAS药师审查处方（未通过审查返回医师处）打印标签药师摆药再次核对护士进行药物配制药师再核对包装成品配送护士接收核对给药静脉输液配液现状令人忧虑 在国外，医院输液的比例一般在45左右，但在我国，有些医院的这一比例高达90！有的处方中加药品种多达6种以上，其配伍禁忌以及回避办法等方面的知识与技能十分复杂，相关要求极为严格。 为了降低给药错误，从20世纪60年代起，一些国家对静脉输液加药采用集中混合配制的方式。但长期以来，我国的医院一直沿袭医师开处方、药师发药的模式。临床静脉输液药物的混合，分散在各个病区的护士站治疗室进行，虽然对配药间也进行一定的消毒处理，但环境处于开放式，在添加、配制药物时，药物有可能受到污染，输入人体后造成热原反应等，给患者造成不必要的痛苦。 北京积水潭医院药剂科甄健存主任药师在谈起静脉输液加药混合配制的上述现状时告诉记者，在病区开放式加药配制应用于肿瘤治疗的细胞毒性药物，不仅会对周边环境造成一定程度的污染，操作者还可能通过皮肤接触或呼吸吸入等途径而受到损害。从当前的状况来看，国内的医护人员在配制细胞毒性药物时的自我保护意识非常淡薄。 此外，不合理用药的现象也较常见。一些临床医师往往按照经验与习惯用药，对某些药物的配伍不科学，致使在临床中常见不适宜配伍的药物仍处方在一起使用的事例。医师对药品配制载体、药品的特殊规格或使用途径等方面的问题考虑较少。同样都是注射剂，但是不同的规格、不同的给药途径的药品是不能替代的，如肌肉注射剂用于静脉注射或者滴注，可能会引起严重的不良反应，甚至危及生命。 建立配制中心是发展方向 据介绍，目前专家们普遍认为现行分散在病区开放式输液加药配制的模式应该改变，实行静脉药物配制中心（以下简称配制中心）是发展方向。静脉药物配制中心的工作是医疗机构药学部门根据临床医师处方，经药师审核其配方的合理性后，在洁净装置内的无菌操作条件下，给静脉输液内添加其他注射药物，使之成为可供临床周围静脉或中央静脉滴入的药液。这是一种新的工作领域。 在配制中心，药师将检查审核输液各组分间有无配伍禁忌及配伍的合理性，并大大降低输液被污染的发生率，避免开放式处置室配制带来的微粒等热原致害物的污染，最大限度地降低输液反应。多重审核配制药物，将使用药错误降到最低，采用统一标签，有助提高患者输液的安全性。同时，静脉输液集中混合配制避免了药物对环境的污染，包括细菌耐药突变与致癌因素污染，增强对患者和医护人员的劳动保护。在以“患者为中心”的医疗理念的推动下，配制中心的建立将不应由护士承担的药物配制工作归还给理应承担此责任的药学专业人员，有助于推动与加强临床护理工作。 国外通常的模式是药师直接下病房参与药物治疗，帮助医师选药用药，与医师一起制订用药方案，向医师、患者提供药物信息，发挥在药学方面的优势。但从我国目前的状况来看，采用这种模式尚有不少困难，药师深入临床的模式应该多样化，配制中心则为医院临床药师提供了一个好的平台。 在配制中心，临床药师能够看到整个医院的静脉药物处方，大范围内获取临床医师的用药信息。因此，发现不合理用药的机会也就相对多一些。药师发现不合理处方后，有针对性地下临床查阅、询问病因，给临床医师提出建议，并与临床医师共同探讨合理的药物设计，有助于建立与临床医师探讨合理用药的良好环境与密切联系，有利于发挥药师的职业潜能，进一步提高药学部门在医院中的地位。 配制中心遭遇诸多难题 2002年1月21日，卫生部发布实施的医疗机构药事管理暂行规定中第28条规定：“医疗机构要根据临床需要逐步建立静脉液体配制中心（室），实行集中配制和供应。”2002年8月，首都医科大学附属北京朝阳医院在我国华北地区率先采用配制中心供临床用药。 2003年12月，我国规模最大的静脉药物配制中心在北京积水潭医院正式启用，这个中心在设备、流程、管理、技术操作等方面均处于国内领先水平。目前国内不少大型医院也开始着手筹建配制中心。但是，医疗机构药事管理暂行规定没有对如何建立静脉药物配制中心作出具体要求，国内也找不到任何可以参照的标准，医院只能依照国外模式“摸着石头过河”。在各种不同的理解下，医院诞生了各自形式多样的静脉药物配制中心，某些医院产生了困惑：做肯定是要做的，但应该怎么做呢？除了参照国外配制中心外，只能拿GMP作为临时标准了。然而众所周知，GMP是药品生产质量管理规范的标准，与静脉药物配制的标准并非同一概念。 1999年，几乎所有美国联邦政府的医院都已建立了配制中心，而我国却仅有上海、广东、北京等地的少数医院开展了这项服务，这与我国输液率高的现状极不协调，因为我国住院病人静脉输注给药方式的使用比例高达70以上，比国外高出2030。有关业内人士认为，我国医院配制中心之路之所以走得很艰难，关键原因在于有关规定不够明确。比如，规定第28条只提到“全肠道外营养和肿瘤化疗药物”，没有明确谈到抗生素输液配制问题。而事实上，抗生素输液配制占输液配制的60以上。 同时，该不该收取、收取多少配制费；医疗差错的防范与责任该如何界定等也成为困扰业界的一个难题。记者从北京积水潭医院了解到，该院配制中心每配制一袋静脉液体光消耗品的费用就要3元多，其中还不包括房屋折旧和人力的投入。由于目前没有收费政策，配制中心的一切花费只能医院自己承担。所以业内人士认为，以上种种困惑，都有待相关立法制定后才能加以解决。加上配制中心本身存在的若干技术问题的悬而未决，比如，它不可能覆盖所有的院内静脉输液，如医院急诊、ICU和CCU输液用药等都是配制中心“难产”的瓶颈。 现实让医院的配制中心开始变得“冷静”。一些医院将配制中心的定位由原先的全部输液变成全肠道外营养药物化疗药，有的医院将配液批量化转为医嘱协定化，还有的医院将对长期医嘱的配液转为对临时医嘱的配液继而转为仅对急诊的配液。缺乏标准作为支撑平台，配制中心之路任重而道远。 建立配制中心如何突破瓶颈 医院配液现状亟待改变，建立静脉液体配制中心（以下简称配制中心）是发展趋势，但面对医院建立配制中心所遇到的种种困惑与难题，至今仍悬而未决。如何让医院的配制中心之路走得更加顺畅？记者采访了中华医院管理学会药事管理专业委员会主任吴永佩。 吴永佩说，配制中心的技术建设不必搞GMP规范。配制中心是指医疗机构药学部门根据临床医师处方，经药师审核其配方的合理性后，在超净台装置内，无菌操作下，于静脉输液内添加其他注射药物，使之成为可供临床直接由周围静脉或中心静脉滴入的药液。其性质为医疗机构的调剂工作，是属注射药物混合配方调剂。筹建时要根据各医疗机构实际情况和重视成本核算，必须按GMP要求设计，否则会造成长期的资源浪费。因临床静脉输液加药混合配制与静脉输液或静脉药物生产制造有本质的不同，前者属临床使用前注射剂的调配，只需在清洁、整齐、通风房屋的超净台装置内无菌操作即可；后者属静脉输液或静脉药物的生产，其生产条件与环境必须符合GMP规定。 其实，对于配制中心国际上也没有统一的标准，关于制定符合我国国情的配制中心标准，我们正在做这方面的工作。 谈到抗生素是医院用量最大的静脉药物，为何不要求抗生素类液体在配制中心集中混合配制？医院的配制中心是否应该供应全院的静脉用药？ 吴永佩说，根据医疗机构药事管理暂行规定第二十八条规定，要求首先建立的是全肠道外营养和化疗药物的加药混合配制。 化疗药物属细胞毒药物，它的气体、药液或注射液空瓶、空针管等都会对病区空气和环境造成污染，可能会对负责加药混合配制护士的健康造成损害，所以对肿瘤化疗药物不应在病区内开放式加药配制，而应改为封闭式的加药配制操作，防止污染环境和损害配药者。全肠道外营养药物由于加药品种多，用量大，并且相对于其他药物更容易被污染，配制要求条件较高，因此也被划入该范围内。对于抗生素等普通静脉用药，混合配制虽是方向，但其形式可以是多样的，可集中配制，也可分区配制或在病房内的清洁、整齐、通风专用房屋的超净台进行配制操作。在国外也只对全肠道外营养药物和细胞毒药物采取集中混合配制，对一般输液多在病区内操作。不管采用哪种形式，现行在病房开放式的加药混合配制的办法，应逐步改进完善。 据我们了解，卫生部并未要求医疗机构都建立配制中心。已建立配制中心的医院，也不