一个亚洲机构相对37932例近视眼夸10年的LASIK的前瞻性审核成果Ophthalmology 2010 Jun.117(6) p1236-1244.doc

一个亚洲机构相对37932例近视眼夸10年的LASIK的前瞻性审核成果LeonardH.Yuen,MD,MPH, WingKwongChan,FRCOphth,FRCS(Ed), JaneKoh,Adv.Dip.Stat.(Sp),JodhbirS.Mehta,FRCOphth,FRCS(Ed), DonaldT.Tan,FRCOphth,FRCS(Ed), fortheSingLasikResearchGroup研究目的：本研究旨在探讨LASIK作为一种近视眼治疗手术的有效性，可预测性和安全性。 并通过在亚洲人中跨10年大规模，前瞻性的临床审计工作评估了该手术的研究结果和趋势。研究设计：前瞻性，非随机，单中心，多外科医生的研究参与者：这项研究包括了从1998年到2007年在新加坡National Eye Centre接受过LASIK近视眼手术的19753名患者的37932例眼部手术。研究方法：所有接受LASIK近视眼手术中的术前和术后屈光度，UCVA，BCVA都备档在案。主要观察指标：分别测定根据等效球分类法（SE）不超过-5.00diopters(D)的轻度近视,大于-5.00D小于-10.0D的中度近视,大于等于-10.00D的高度近视的安全性，有效性，屈光可预测性，治疗的趋势，重复治疗率以及轻度并发症。研究结果：患者的平均年龄为32岁（平均在33.0+/-7.9年）。包括6832名男性（34.6%）和12921名女性。患者主要为华裔（90.5%）。平均随访时间为68.8天。平均球面误差修正为-5.90+/-2.57D(中间值为-5.625D)，并按照结果分类为低、中和高度近视。自2000年以来，UCVA达到20/40的都在90%以上，并且有72.8%达到了20/20。在过去的4年间，超过93.0%的眼视力达到了+/-1.00D的目标。自该项研究开始以来，安全系数一直逐步提高，最好的安全指数结果是在2007年; 在BCVA的Snellen视力检查中损失1行的为2.4%，损失2行的是0.1%。总的重复治疗率为3.8%;其中91%的UCVA视力提升到大于或等于20/30.1998年到2007年间，UCVA和BCVA的术后效果都有了显著的提高（P小于0.001）。研究结论：在亚洲进行的这个全面LASIK临床计划的结果显示LASIK近视眼手术是可以通过高屈光预测以及适当的临床审计治疗来保证安全性和高效性的。诺模图的预防校正不足和补偿近视回退功能的提高让LASIK术后视力恢复到15/20的患者比例增加。财政账目：专利和商业分析请参见：Ophthalmology 2010;117:123612442010 by the American Academy of Ophthalmology.Group members listed online in Appendix 1 (available at )LASIK现如今已是最普遍的眼科手术。而其受欢迎的原因在于它的安全性，有效性，视力恢复快以及病人的不适感最小。于是，全世界每年都有数百万的患者在接受这种手术治疗，这也使得LASIK手术的安全性和有效性变成公共健康权益的重中之重。LASIK研究结果自1998年便一直在新加坡的National Eye Centre (SNEC)进行审核，这与准分子激光首获美国FDA许可使用于近视眼手术的批准几乎同时进行。这项研究的目的是通过100%数据采集来分析在新加坡10年间屈光成果和其安全性，有效性的发展趋势，以及LASIK手术的可预测性。据我们所知的，这是有史以来最大的屈光系列报道文件。研究文件和研究方法患者群在这项前瞻性研究中，我们对19753名患者仔细讲解了LASIK的手术和风险，并得到了他们的书面手术许可。所有患者都于1998年2月14号至2007年12月31号在新加坡SNEC接受了LASIK手术。在最初手术后，我们会在术后一天，一周，一个月以及三个月对患者进行检查。详细的患者人口统计请见表一。所有在SNEC的LASIK护理都有临床审计司（Clinical Audit Department）进行独立且100%全面的临床审计。手术要求患者在术前一周不佩戴软性隐形眼镜或术前三周不佩戴硬质隐形眼镜；手术前12个月有稳定的屈光不正；正常的周边视网膜或接受预防性光凝治疗手术后；无前期眼科手术，无角膜疾病，无青光眼以及无眼外伤病史。除了这些手术标准外，要使用角膜地形图来检查圆锥角膜或顿挫性圆锥角膜（FFKC），类似存在于眼部或身体系统性的疾病都会影响角膜的伤口愈合，计算的术后角膜床厚度小于250um以及怀孕期，哺乳期均不可接受LASIK手术。外科技术每个外科医生在手术技术上都会有所不同。一般情况下，使用一滴局部麻醉剂(tetracaine hydrochloride 0.5%; Minims, Chauvin Pharmaceuticals Ltd, Surrey, England)后，上下眼睑上的睫毛用布帘隔离开手术区域。用一个带盖的窥镜来撤回眼睑，并用polyvinyl acetate surgical spears (Ivalon, New London, CT)来干燥结膜穹隆。角膜使用Hoffman 或Bansal这种手术标记演化来的墨水覆盖品来做角膜标记。使用博士伦Hansatome (Bausch & Lomb Surgical, Inc., Rochester, NY)先做一个160/180-um的角膜瓣或使用博士伦XP microkeratome(Bausch & Lomb Surgical, Inc.)制作一个120/140-um的角膜瓣，当然也可以使用飞秒激光IntraLase femtosecond laser (AMO, Santa Ana, CA)。准分子激光消融后使用Technolas 117c, 217c, 217z, 或217z100任一种准分子激光系统(Bausch & Lomb Surgical, Inc.)，或LADARVision 4000准分子激光系统(Alcon, Fort Worth,TX)。激光消融术后，角膜瓣需要被重新定位并展开药物治疗。在最初的几年里我们在手术中结合使用药物Tobradex (tobramycin 0.3%, dexamethasone0.1% ophthalmic suspension; Alcon) 。自2007年起，我们在手术中开始分段使用药物，Maxidex (dexamethasone0.1%; Alcon) 结合Vigamox (0.5% moxifloxacin ophthalmic solution,Alcon) 或者 Pred Mild (0.12% ophthalmic suspension; Allergan,Irvine, CA) 结合 Zymar (0.3% gatifloxacin ophthalmic solution;Allergan)每两小时使用一次，然后每天四次并持续一周。人工泪液在术后第一天每隔一小时使用一次，并在后续一个月内按个人不同需求持续使用。左右眼的LASIK手术会在不同的日子进行，或选在同一天按顺序依次施行对于后者而言，只有可以施行顺边手术的资深LASIK医师，并且患者双眼为SE屈光度低于-7D的中度近视眼的情况下才可以施行。此外，根据不同的治疗方案医生会采用不同的治疗术，例如：波前像差引导的治疗术(range,0.1%-17.8% of total cases per year)，非球面治疗法(range, 0.5%- 8.3% of total cases per year)，或抢救组织治疗法(0.2% of total cases in 2007)；然而在十年中收集的所有图档的走势显示这些治疗效果并没有什么差别。术后评估我们会在术后一天，一周，一个月以及三个月分别对患者进行检查，检查是包括UCVA，BCVA。站在6米外使用标准Snellen视力表进行视力检查，临床屈光，生物列横显微镜，眼底镜检查和睫状肌麻痹性屈光。当发生病人未在3个月内来院检查的情况（例如：工作耽误）时，最后一次的随访数据将会被登记入档。这就是说随访的时间为68.8-43.4天（平均58天）。每次随访中我们会单独检查每位患者的视力并做出评估。安全指数=术后BCVA/术后BCVA；疗效指数=术后UCVA/术前BCVA。所有并发症都被记录在案。在对视觉分析中我们排除了所有单眼视力手术案，治疗方法（比如：穿透性角膜屈光矫正术）和重新治疗。我们在这片论文里也对重新治疗进行了单独的分析并发表了结论。本文中的案例被归到3大类：低度近视（SE小于5.00D），中度近视（SE大于等于-5.00D或小于-10.00D）以及高度近视（SE大于-10.00D）。统计方式使用stata 数据管理统计绘图软件(StataCorpLP,College Station,TX)和Microsoft Excel software微软表格软件(Microsoft, Redmond, WA)根据参数与非参数检验数据的分布情况来比较连续的数据。我们使用双尾测验并分析这几年BCVA和UCVA的数据差异变量。当P小于0.01时便作为非常重要的情况考虑。研究结论自1998年到2007年，19753名患者的37932例眼睛施行了LASIK近视眼手术。他们的平均年龄为32岁（平均在33.0+/-7.9年）；为6832名男性（34.6%）和12921名女性。患者大部分都是亚裔华人（90.5%）。表一显示患者按照年度（1998-2007）分种族、性别和年龄的数据项。平均球径误差校正为-5.90+/-2.57D（平均-5.625D）.手术功效自2000年开始，术后Snellen视力检查总体大于等于20/40的UCVA指数已经上升到90%，并在2007年的时候出现攀升的趋势并达到98%。术后Snellen视力检查至2007年为止已连续5年有72.8%的UCVA为大于等于20/20。在2007年4.5%的UCVA达到20/15，这是最近5年来的最高数值（图一）。而达到20/15的UCVA数值也是2007年最多。从2000年开始，整体效能指数一直大于0.85呈持续走高趋势，并在2007年达到0.94（图二）。除此之外近视眼疗效的3个指标也保持上升趋势。安全性纵观十年调查，术后安全系数指数都在提高，并在2007年达到最高峰：在BCVA的Snellen视力检查中仅减少1行到2行（图三）。安全指数随着时间的推移而提升，总势在1.00到1.04之间（图四）。图五显示的是术后BCVA的Snellen视力检查中的视力缺失或提升。预测性在过去的十年里，术后屈光的可预见性在78.2%到96.7%之间，并在过去的4年里达到93.0%（目标值为+/-1.0D，见图六）。而在十年里从56.4%上升到83.0%（目标值为+/- -0.50D）;在过去的七年里一直保持着大于70%的指数（图六）。正如所期待的一样，近视的度数越高屈光的可预见性便越低。治疗及预后趋势在最初开始研究的两年，LASIK作为眼睛治疗术只能达到SE-6.0D或者更低，而PRK手术只能靠更加低的SE数值来保证不发生术后阴霾（图七）。伴随着LASIK手术在低度近视眼治疗中越来越高的手术安全性，低度SE最终被根除。并且在三个月的术后结果中发现，这项手术也对轻度远视起作用。（图八）BCVA与UCVA在1998年到2001年有着显著的提高。总体而言BCVA和UVCA都有着明显的改善;但是在有些年没有明显的变化。BCVA自2005年起已经持续达到20/20。UCVA也从2003年起平均提高到了20/20-2（表二）。再治疗率就总体而言再治疗率为2.2%至6.2%之间。在过去的7年里相对中高近视眼的再治疗率为0%和0.5%不等。大部分低度近视再治疗手术都发生在前3年（1998-2000）。经过再治疗的病例中，91.6%的UCVA都大于等于20/30,59.6%大于等于20/20（图九）。表三表示术前SE,目标SE和经过再治疗后的结果。并发症术中问题包括角膜瓣并发症（不完整，脱落，偏离中心，钮孔型），偏心消融区以及上皮组织松动。10年间每年的并发症总量大于是0.3%到0.7%间。术后并发症包括皮瓣擦痕，上皮向内生长，感染和弥散性半层角膜炎(DLK)，以及接口碎片化（表四）。整10年研究中只有3例确诊为感染病例(0.008%)。而2007年由DLK导致的并发症则更高之后确诊为是使用龙胆紫色记号笔gentian violet ink marker pen(Codman Marker; Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ)的缘故，并且在及时发现后做出了相对控制和治疗。除去DLK病因，并发症的发病率大体与往年一直，为1.19%。表四显示这几年术前和术后的并发症发生率有着明显的下降。此外值得一提的是在这10年间，仅有8个分散的确诊病例（0.2%）为LASIK术后角膜扩张。分析这是一项在亚洲人口中对LASIK作为一种近视眼治疗手术的综合性，长期性，以及大规模前瞻性研究，并且这是至今为止规模最大的一项调研报告。这里我们验证了在单一临床机构中大批量LASIK手术的有效性，安全性和可预见性。本研究结果可与FDA，以及其他对LASIK近视眼手术的大型研究结果（术后97%的UCVA大于等于20/40,62%的 UCVA达到20/20）相媲美。SNEC的数据显示在2007年有98%的UCVA大于等于20/40,72.8%的UCVA大于等于20/20。在SNEC的十年间，平均92.6%的UCVA大于等于20/40,57.3%的大于等于20/20，由于最初处于学习阶段，前三年（1998-2000）的比率较低。而激光和诺模图的改进让之后的手术成功率得以提升。虽然我们定义的概念不同（常规定义低度近视低于-5.0D，该研究中低度近视低于-6.0D），研究中的低度近视患者仍与常规FDA的LASIK手术临床试验报道的67%-86%的UCVA大于等于20/20和93%-100%大于等于20/40这一结果相近。在2007年82.6%的UCVA大于等于20/20，99.4%的大于等于20/40。这十年间平均68.1%的UCVA大于等于20/20,98.0%的大于等于20/40；同上，前三年（1998-2000）得到的值较低。常规定义中度近视为大于-5.0D小于-10.0D，该研究中度近视定义为-6.0到-12.0D。根据大型发布的FDA试验报告26%-71%的UCVA大于等于20/20的数据，我们仍然得到了相似的结果。在2007年的研究结果中显示68.9%的UCVA大于等于20/20,97.9%的大于等于20/40。总体看，UCVA大于等于20/20和93.7%大于等于20/40的平均值为55.7%。且同上理，前三年（1998-2000）得到的值较低。常规定义高度近视为大于等于-10.0D，而常规得到的结果不太具有有效性，安全性及屈光可预见性。这可能是由于中央角膜切缺比周边角膜更多。在伤口愈合及近视眼恢复中存在很多变量，比如多的消融性，在角膜厚度有限制性时手术医生对诺模图的调整。在2007年，49.1%的UCVA大于等于20/20,90.3%的大于等于20/40。在这10年期间，平均30.1%的UCVA大于等于20/20，79.2%的大于等于20/40；在研究的后五年中这个比例值一直呈稳定上升的趋势。在SNEC研究中，手术总的有效值为0.86，而其他大型研究的值为0.88。在研究的最后三年里，手术有效值为0.90。在对诺模图的改进和现在激光的有效调控后，近视眼恢复情况已经伴随着LASIK手术的成长而变得更加有效率。值得注意的是在SNEC的平均球径校错为-5.90+/-2.57D（平均-5.625；-5.43到-8.74D范围间；见表五），或许是因为我们低估了我们的效能指标，我们的研究比FDA研究结果还要略高一点。在1993-2002年间FDA实验的BCVA数值出现过一个低谷，大约有0%和4.5%的BVCA缺失大于等于2行，而在SNEC，平均损失多余等于2行的BVCA比例是0.6%（10年间比例为0.1%-1.2%），这与千禧年之后的FDA实验结果（0.61%）相一致。早期摸索阶段（1998-2000）的出的结果较低。研究期间安全指数值从1.00提高到1.04，而其他大型研究的数值为1.08。在屈光可预测性方面，FDA试验的结果显示72%相对预定修正出现了+/-0.5D的屈光不正，90%的有+/-1.00D的屈光不正。在十年研究中，平均72.8%的手术达到预期标准的+/-0.50D，89.6%达到预期标准的+/-1.0D；较低的数值只在探索的前三年出现。在2007年，74.6%达到预定目标的+/-0.5D，93.2%达到预定目标的+/-1.0D。在低度近视眼患者中，其他研究报道的临床术后早期SE屈光度在目标+/-1.0D的有94%-100%。在SNEC十年研究中，95.8%的达到了+/-1.0D。在2005年有99.0%的达到+/-1.0D。相对高度近视患者，屈光的可预测性较低。后几年的术后临床SE屈光有偏远视的趋势，在最后的3年里 术后UCVA为20/15的Snellen视力发生几率明显增加了，特别是在2007年。这个原因可以归咎到改进的诺模图可预防并诊断出近视恢复中的欠校正情况，特别在对中度近视眼来说有最佳的定位性。这种方式广泛的受到手术医生的好评，特别是在治疗年轻的患者和低度近视患者时。重复治疗的主要原因是患者对术后视觉效果不满意（UCVA小于20/30或明显的SE大于等于-0.75D）。总的重复治疗率为3.8%，这比类似报告（LASIK或PRK术后重复治疗率为20%30%）的结果要略低一点。大部分重复治疗都是发生在前3年的中度近视患者中，大约占16.8%-43.8%；但之后几年这个数值从13.8%直降到5.9%。Watson et al解释到，他们这种低重复治疗率（4.9%）是因为同时进行治疗高度屈光不正。有趣的是在我们的研究中，在后面7年里中高度近视患者术后的重复治疗率降到了最低（0%0.5%）。Alio et al提出了一个对于近视眼视力恢复和成功校正的相关性问题，并指出近视恢复率是随着校正成功率增加的。但是在高度近视患者中我们没有发现近视恢复率与较高的重复治疗率有什么关联性。高度近视患者中的重复治疗率较低，这可能是因为缺乏基质层；但还没有确切的数据来证实这一点。另一个导致低重复治疗率的原因可能是对屈光不正和功能性视力大幅改善的患者普片感到满意。图七显示重复治疗的前后UCVA对比，91%大于等于20/30,2%的达到了20/15。三个月的术后数据表示LASIK重复治疗是安全且高效的。在2007年，由于DLK导致了一个较高的手术并发症发病率，作为手术用的记号笔被确证为原因。术后随访的平均时间为29天（2-55天不等）。治疗后使用steroid drops, irrigation或两者一起使用，58.1%的UCVA大于等于20/20,92.1%的大于等于20/40。而对BCVA，83.3%大于等于20/2,98.4%大于等于20/40。平均病人都有1个月的术后随访。在写这篇论文的2008年只发生了3例DLK手术并发症。被归类到“其他”的并发症大约有七种，并包括机器及技术人员医疗并发症。有三个确诊为传染性角膜炎的案例（0.008%），角膜瓣必须被掀开并做抗生素清洗，而所有的视力恢复都不需要采取角膜移植也具有良好的BCVA。发生病例是因为飞秒激光做的角膜瓣很难被掀开；而采取铰链撕下操作。然后佩戴固定性隐形眼睛，之后成功的施行了重复手术。但这是使用飞秒激光唯一的并发症。只有一例病例中输入了错误的对侧双眼屈光程序，这已经对患者做了解释并且没有做进一步的治疗。有一个病例因为准分子机器于无预兆的情况下在做到70%消融的时候当机而提前停止了手术。在这十年间，只有8例（0.02%）确诊为LASIK术后角膜扩张。所有在2000年到2002年间进行的手术都是使用microkeratome刀片切割大约160或180微米的角膜瓣。Orbscans术前并没有出现FFKC角膜的迹象，而在所有病例中都是250微米的残留基质床。一个2年前做过设定不校正LASIK手术（为了确保250微米的基质床）的病人发生了双边圆锥角膜。另一个患者术后两年发生了角膜扩张（同理，为了获得250微米的基质床），之后给这位患者成功的施行了自动半层角膜移植手术。Randleman et al 估计在2500例手术中这种情况的发病率仅约为1例（0.04%）。尽管我们高度近视矫为SE在-5.43到 -8.74 D之间，但keratectasia半层刀手术发病率很低，这是因为我们严格遵守规定，仔细的观察角膜地形图从而排除FFKC圆锥角膜隐患，并保证每次手术都预留250微米的角膜基质床。但我们认为也有可能有些患者术后发生病发症但没有回来让我们做检查的情况。非学术化来讲，中国人的角膜似乎更加硬质，所以这个种族的圆锥角膜并发症可能会低一点。本项研究在术后随访方面有一定的局限性，因为时间比较短，所以我们没有办法对其屈光稳定性做出结论。但长期的研究数据显示激光屈光手术大体都在3个月后稳定下来，3个月到10年中，角膜的承受力稍许有所增加（0.44D），角膜地形图的圆柱会有所下降（0.15 D）。角膜地形图的背档数据也证明了这一结论。同时，研究人员也