膀胱保卫战--膀胱癌诊治概况.doc

膀胱保卫战-膀胱癌诊治概况北京大学首钢医院 王刚一、膀胱癌的概述（幻灯 3 ）图片展示的是不同膀胱癌在膀胱中的形态。膀胱癌是泌尿道最常见的恶性肿瘤。在全球肿瘤中排名第九 ，其中男性排名第 7 位 ， 女性排名第 17 位。膀胱癌可发生于任何年龄，但是 90% 以上发生于 55 岁以上人群。 在泌尿系恶性肿瘤死亡率中位居第一位。全球膀胱癌死亡率男性大约为 4/10 万 ， 女性约为 1.1/10 万。（幻灯 5 ）图片显示的是 2010 年中国卫生统计年鉴中关于膀胱癌的数据。总体而言，城市和农村膀胱癌的死亡率有一定的差距。在城市人群中，年龄标准化死亡率总数为 2.55/10 万占第 8 位，其中男性膀胱癌标准化死亡率为 3.79/10 万占第 7 位，女性膀胱癌标准化死亡率为 1.48/10 万占第 9 位。在农村人群中，年龄标准化死亡率较城市人群明显较低，总数为 1.63/10 万占第 9 位，其中男性膀胱癌标准化死亡率为 2.42/10 万占第 8 位，女性为 0.81/10 万占第 10 位。从排名来看，膀胱癌所占比率基本上均位居第 8 、 9 位左右；膀胱癌的发病率男女比例大致为 4:1 。二、是否保卫膀胱在膀胱癌的治疗方面，人们最关心的一个问题是否能够保留膀胱，因为膀胱的有无对生活质量影响很大。（一）膀胱癌的组织学分型（幻灯 7 ）图片展示的是不同组织学类型的膀胱癌所占的比例。其中最常见的类型是 TCC ，所占比例 90% ），腺癌占 1% ，鳞癌占 5% ，其他一些类型的癌包括小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤、转移性癌等。（二）膀胱癌的分期（ TNM ， 2009 ）（幻灯 8 ）图片显示的是膀胱癌 TNM 分期，根据膀胱肿瘤侵犯的深度不同，依次分型为 Tis 期、 Ta 期、 T1 期、 T2 期、 T3 期、 T4 期。 Ta 期是指膀胱癌局限于黏膜层；T1 期指膀胱癌具有一定的侵蚀性，侵蚀到黏膜下层； T2 期分为 T2a 期、 T2b 期，按侵犯的肌层深度分别为侵犯于浅肌层和深肌层，或者是内侧一半和外侧一半；T3 期又分为 T3a 期、 T3b 期， T3a 期是指侵犯膀胱壁的全层，肉眼及显微镜下可见，以及侵犯于膀胱的浆膜层外；T3b 期是指肉眼下可观察到侵犯膀胱壁全层；T4 期指的是侵犯到邻近的器官。（幻灯 9 ）图片显示的是膀胱癌中的淋巴结分期，即 N 所表示的含义。 N1 是指单个淋巴结分期，即正骨盆内出现单个淋巴结转移； N2 指的是正骨盆内出现多发的淋巴结转移；N3 指的是癌转移已达到髂总淋巴结。（三）保留膀胱的必要条件（幻灯 10 ）图片说明的是保留膀胱的必要条件。目前的必要条件是： Ta 期、 T1 期和原位癌。需要特别指出的是，原位癌是相对而言的，虽然它是比较特殊的一种，但是它的恶性程度相对于 Ta 和 T1 而言比较大。也就是说保留膀胱的必要条件就是非肌层浸润的膀胱癌，即 NMIBC 。但是，不是所有的肌层浸润的膀胱癌都不能保留膀胱，对于身体情况较差不能耐受膀胱切除术的，或者不愿意接受根治性膀胱切除术的是可以考虑保留膀胱的综合治疗。值得一提地是，浸润性膀胱癌有较高的淋巴结转移率，所以对于保留膀胱治疗的患者必须经过仔细的选择，对于肿瘤的性质及浸润深度进行综合的评估，正确的选择保留膀胱的手术方式，并术后放疗和化疗，而且术后对患者进行密切的随诊。由于单一的治疗无法达到理想的保留膀胱的效果，所以目前保留膀胱的综合治疗都采取手术结合放疗和化疗的三联综合治疗。该治疗方案的选择必须严格控制，而且患者必须要有良好的依从性，才能得到较好的治疗效果。（四）膀胱癌的组织学分级目前最为常用的分级标准是 2004 年的 WHO 分期。1. 乳头状瘤。2. 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤（ PUNLMP ）。3. 乳头状尿路上皮癌，低分级。4. 乳头状尿路上皮癌，高分级。从该分级来看，目前分级正逐渐向简化和易于操作的方向发展。（五）膀胱癌：危险度评估目前欧洲最常采用的是 EORTC 的评分。相对而言，这种评分方式更完整、细腻。它的评分标准包括肿瘤数量、肿瘤大小（直径）、既往复发率、 T 分期、原位癌、分级。此分级采取的数据大部分来源于 1973 年的的分级。（幻灯 13 ）图片显示的是具体详细的危险度评估方法：其中非肌层浸润性膀胱癌危险度分为复发的危险和进展危险。 1. 肿瘤数量方面，从单个复发、 2 7 个复发、大于等于 8 个复发危险划分得分； 2. 肿瘤的大小，按直径大于 3 厘米或者小于 3 厘米划分得分； 3. 既往复发率方面，按原发的、近一年内复发次数小于 1 次的、大于 1 次的划分得分； 4. 肿瘤的分级方面，包括是否为原位癌或者处于 Ta 期还是 T1 期。分级是按照 1973 的 WHO 分期即 G1 、 G2 、 G3 得分。（幻灯 14 ）图片说明的是不同复发 / 进展评分的复发 / 进展概率。对于复发评分而言，当复发评分是 0 分时，所对应的 1 年复发概率大概是 15% ， 5 年复发概率是 31%, 复发危险组为低危；当复发评分是 1-4 分时，所对应的 1 年复发概率大概是 24% ， 5 年复发概率是 46%, 复发危险组为中危；当复发评分是 5-9 分时，所对应的 1 年复发概率大概是 38% ， 5 年复发概率是 62%, 复发危险组为中危；当复发评分是 10-17 分时，所对应的 1 年复发概率大概是 61% ， 5 年复发概率是 78%, 复发危险组为高危。对于进展评分而言，当进展评分为 0 分时，所对应的 1 年进展概率为 0.2% ， 5 年进展概率为 0.8% ，进展危险组为低危；当进展评分为 2-6 分时，所对应的 1 年进展概率为 1% ， 5 年进展概率为 6% ，进展危险组为中危；当进展评分为 7-13 分时，所对应的 1 年进展概率为 5% ， 5 年进展概率为 17% ，进展危险组为高危；当进展评分为 14-23 分时，所对应的 1 年进展概率为 17% ， 5 年进展概率为 45% ，进展危险组为高危。（幻灯 15 ）图片展示的是简易的 EORTC 评分计算器示意图。将相关的参数数据输入，就能得出 1 年、 2 年、 3 年、 4 年、 5 年大概的复发和进展的概率，这也是对于膀胱癌患者复发和进展评估有非常重要的作用。（六）非肌层浸润性膀胱癌 (NMIBC)1. 非肌层浸润性膀胱癌 (NMIBC) ，占所有膀胱癌的 70%-80% 。（幻灯 16 ）图片说明了 NMIBC 中大约 70% 属于 Ta 期的肿瘤， 20% 属于 T1 期的肿瘤，原位癌只占 10% 左右，其总复发率为 60%-70% ，总进展为 20%-30% 。所以说即使是非肌层浸润性膀胱癌其复发概率也非常高。2.NMIBC 不同分期的生物学特征：（ 1 ） Ta 期：很少进展 , 较易复发。高级别的 Ta 肿瘤只占所有 NMIBC 的 2%-9% 。（ 2 ） T1 期：绝大部分级别较高，进展风险与死亡风险均较高。其中 T1G3 肿瘤中一半以上进展风险较大，前 5 年死亡率 25% 。（ 3 ） Tis (CIS) ：无论原发 CIS 或同时含有 CIS ，接受保守治疗的患者中， 50% 进展为肌肉浸润， 20% 最终因转移病灶而死亡。三、如何保卫膀胱( 幻灯 19) 图片显示的是 欧洲指南提到的根据不同的复发和进展风险对该患者进行分层。不同进展的复发和进展的风险其手术的治疗方案也是不完全相同的。1. （幻灯 20 ）图片说明的是对于低危的患者，如 非肌层浸润性膀胱癌的患者中复发风险也是低危的情况，术后进行单一、单次 TURP 治疗后即可灌注化疗，同样的进展风险也是低危的情况也可以灌注化疗。术后若进展风险低危，不仅可以同时进行即刻灌注化疗还可以进行膀胱灌注化疗。2. （幻灯 21 ）图片说明的是对于复发风险是中危的患者，除了即刻灌注化疗以外，还应进行续灌维持的灌注化疗、或灌注化疗、或 1 年的 BC 剂治疗。是否采用 BC 剂治疗是根据患者进展的风险，若患者的进展风险是中危，应即刻灌注化疗后，首选一年 BC 剂治疗，或者续灌膀胱治疗。3. （幻灯 22 ）图片说明的是 对于复发和进展都是高危的患者，若复发风险是高危的情况，也应即刻灌注化疗后接着继续膀胱灌注化疗、或化疗、或选用 1 年 BC 剂的治疗。若进展风险是高危的情况，应首选 BC 剂治疗一年，或者行膀胱全切术。（幻灯 23 ）图片展示的是原位癌患者可选择的治疗方案。（幻灯 24 ）图片标注部分说明的是所有的辅助治疗应该基于风险因素的分层。也就是说，对复发风险和进展风险进行分层后，基于不同的情况采取不同的治疗方案。（幻灯 25 ）图片标注部分说明的是对于低危的复发、低进展风险和复发风险的患者，推荐采用即刻灌注化疗的治疗方案。（幻灯 26 ）图片标注部分说明的是对于 Ta 期和 T1 期肿瘤，若患者是中危或高危的复发风险、中危的进展风险。在采用即刻灌注化疗后应再进行一年的 BC 剂的治疗或者继续灌注化疗。（幻灯 27 ）图片标注部分说明的是对于膀胱灌注化疗，在使用药物后应注意观察患者的 p 源血值，而且要维持药物在膀胱中的浓度。术前应减少膀胱内液体的摄入，膀胱灌注的治疗的疗程和治疗的时间应基于患者的进展和复发的风险决定。目前认为，膀胱灌注化疗的时间最好不要超过一年。（幻灯 28 ）图片中标注的部分说明对于进展风险是高危的患者推荐 BC 剂治疗一年。（幻灯 29 ）图片中标注部分说明对于伴有原位癌的患者，推荐采用 BC 剂治疗一年的方案，对于伴有原位癌或者前列腺或尿道原位癌的患者，先进行前列腺电切，之后同样进行膀胱灌注及 BC 剂治疗。（幻灯 30 ）图片中标注部分说明对于 BC 剂治疗失败以后再次复发的患者，推荐行根治性的膀胱切除术。4. 膀胱内灌注治疗（ 1 ）膀胱内灌注治疗药物分类免疫类药物： BCG 、 IFN-2b 。 化疗药物： 包括 烷化剂，如依托格鲁、噻替派、丝裂霉素 C ； 蒽环类，如阿霉素、表柔比新、吡柔比星、米托蒽醌；还有一些天然药物，如羟基喜树碱 。（ 2 ）联合用药方案：包括 BCG 联合 IFN -2b 或者 法玛新联合干酪乳杆菌或 MMC 联合 BCG 。目前一些 新药如 吉西他滨、 Apaziquone 、 多西他赛，目前还在研究当中。（幻灯 32 ）图片显示的内