狼疮性肾炎的合理用药.doc

狼疮性肾炎的合理用药卫生部中日友好医院肾病中心 谌贻璞 狼疮性肾炎的治疗应根据疾病的严重程度、活动情况、病理类型以及对药物的治疗反应等制定合适的治疗目标，合理选用治疗药物。一、合理使用治疗药物（一）基础治疗1、类固醇激素的合理使用 狼疮性肾炎使用类固醇激素的治疗原则为：足量，慢减，长期维持。 足量，1mg/kg/d，40mg以上都算足量，一般最大剂量为60mg。剂量过大副作用增加，但疗效并不突出，一般服用12周。 慢减，每2-3周减量1/10。具体来说，可以每3周左右，也可以每2周或每4周，减量5mg，具体根据患者是否反复发作而定；20mg以下以同样的时间间隔，减2.5mg。 长期维持，维持一般是20mg隔日顿服或每日10mg；维持服用35年或更久。20mg隔日或每日10mg，基本是肾上腺皮质醇生理量，副作用很小，而对于临床病人有效。 2、细胞毒药物的合理使用 环磷酰胺：每日100mg口服，或隔日200mg静脉注射，当累积量达68g或者812g时停药。3、吗替麦考酚酯的合理使用足量开始：1.5g/d (范围1.02.0g/d）分两次空腹口服，共6个月； 逐渐减量：每6个月减0.5g/d； 小量维持：以0.751.0g/d维持半年以上。国外在90年代初将吗替麦考酚酯用于肾移植病人，剂量为3g。我国1997开始使用。肾科使用剂量一般为1.5g：病变重、体重较大者可服用2g；病变轻，体重较轻者服用1g。必须空腹服用，否则生物利用度可以减少一半左右。一般需要服用6月左右。然后每6个月减量0.5g，维持量0.751g/d。临床使用吗替麦考酚酯时需注意：第一，不可突然停药，停药过猛会出现反跳；第二，维持量不能太小。笔者认为原发性肾病综合征使用吗替麦考酚酯维持量可以为0.50.7g，狼疮性肾炎患者维持量必须0.751g。 4、环孢素A的合理使用环孢素A起始量一定要小，以45mg/kg/d为宜；分两次口服，一定要监测谷值，维持血液浓度谷值于100200ng/ml；服3个月后逐渐减量，再服36个月停药。 环孢素A有一定的副作用，如肝肾毒性及高血压等。它有两种肾毒性，一个是急性肾衰，是一些小动脉和入球小动脉都收缩的结果。减少起始剂量，同时服用双氢吡啶钙通道阻滞剂能预防急性肾毒性发生。另一个肾脏毒性为慢性肾间质纤维化，为不可逆损害，服药过程中，一定要监测血清肌酐，一旦发现血清肌酐无其他任何原因而致超过基础值30%时应减少药量。 临床使用注意事项：第一，整个疗程1年左右，不可服用太久；第二，不可突然停药；第三，因为环孢素A可引发两种肾衰，在临床上，无论是原发肾脏疾病还是继发肾脏疾病，无论患者情况如何，患者肌酐达到200/L为用药禁忌。 （二）强化治疗1、甲基强地松冲击治疗的合理使用甲基强地松冲击疗法，不但强调严格掌握甲强龙冲击疗法的适应证不要过度治疗，而且现在用法越为谨慎。常以0.51.0g溶于200ml葡萄糖液中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为1疗程；必要时须停药37日后方可进行下一疗程，最多可用3疗程。剂量越小，疗程越短为佳，因为它可引起感染、消化道出血、高血压及心衰等并发症。2、环磷酰胺冲击疗法的合理使用环磷酰胺冲击治疗有多种用法。简化环磷酰胺冲击疗法，成人不按每公斤体重体表面积计算用药量，直接以1g溶于200ml葡萄糖液中静脉点滴，每月1次，共6次，然后改为每3个月1次，再6次，共12次。 6次冲击治疗后加上激素，病情肯定得到缓解；后每3个月1次为巩固疗效，维持缓解。 临床使用注意事项：一，使用过程中需要监测白细胞7天以上，冲击疗法对白细胞下降的高峰为7天左右，所以应监测追踪白细胞7天以上，警惕发生骨髓抑制，尤其是肾功能不好的患者。第二，一定要注意特异的体质，临床上有患者冲击治疗16天后开始白细胞下降，出现严重骨髓抑制。临床上可先用一次小剂量(0.4g)探路, 无明显毒副作用后再使用足剂量，以免发生严重骨髓抑制。3、强化血浆置换的合理使用用正常人血浆或血浆制品，每日或隔日置换病人血浆24升，直至病情改善。一般10次左右，狼疮症状改善。 使用注意事项：第一、每次置换量必须是2升到4升，否则不能称为强化血浆置换。但因为血源宝贵，临床很少用4升，一般2升足矣。第二、必须每日或隔日置换一次。 双膜血浆置换是强化血浆置换的发展方法。第一个滤膜是将血浆滤过，并将滤过血浆储备将来回输；第二个膜将分离出来的血浆再滤过，此膜滤眼较前者小，只容许白蛋白滤过，抗原、抗体及免疫复合物等如补体C3大分子物质则无法通过，将以白蛋白为主的血浆与细胞一起回输。双膜血浆置换节省血源，同时避免了异体输血的副作用。最先进的血浆置换为免疫吸附。主要是利用从葡萄球菌中提炼出来的蛋白A。蛋白A对免疫球蛋白的FC段有很强的吸附作用。免疫复合物跟抗原接近，所以免疫球蛋白和形成的免疫复合物全部无法滤过，将以白蛋白为主的滤过液回输。这种免疫吸附价格非常昂贵，所以临床使用不是很多。 国际上还有细胞置换技术，可以祛除血液中一些致病淋巴细胞。目前国内还没有这种技术。 （三）大剂量IgG冲击治疗 静脉注射正常人IgG 400mg/kg/次，每日1次，5日为一疗程。根据患者病情及经济情况，1月后可重复使用。 上述治疗方法都有其副作用，临床医生一定要熟知各种药物及治疗方法的副作用，密切进行观测，并采取预防措施。不要在过度治疗和不恰当治疗当中，导致患者的死亡。二、实事求是制定治疗目标现在在临床上，存在着各种过度治疗。所以掌握好狼疮性肾炎治疗目标很重要。 （一）狼疮性肾炎的治疗目标第一，控制系统性红斑狼疮活动，这是必须目标；第二，缓解狼疮性肾炎，狼疮性肾炎的缓解由其病理类型决定，不是所有类型的狼疮性肾炎都能得到缓解，注意不要过度治疗。 （二）至型狼疮性肾炎的治疗目标 型狼疮性肾炎基本上不需要治疗。 至型狼疮性肾炎病人要积极治疗。至型狼疮性肾炎病人都有不同程度的活动病变，系统性红斑狼疮活动被控制时，肾脏病变也常随之好转，乃至完全缓解。 需要强调的是：型狼疮性肾炎病人，即使为新月体病变，出现急性肾功能衰竭需要透析，也应该积极治疗。相当一部分患者狼疮活动被控制后，肾功能也常能好转。 （三）及型狼疮性肾炎的治疗目标及型狼疮性肾炎，情况与至型不同。单纯型狼疮性肾炎往往是不活动病变，型狼疮