小儿肺炎支原体感染62例临床讨论分析.doc

小儿肺炎支原体感染62例临床讨论分析徐艳梅 （子长县人民医院儿科，陕西 子长 717300）【摘要】目的 探讨肺炎支原体感染的临床诊断、治疗、肺外表现。方法 收集我院2009年6月2010年12月经过血清学诊断肺炎支原体抗体阳性的患儿62例，对其给予规范治疗过程进行回顾和分析。结果 轻症患儿口服治疗，中重度肺炎支原体感染先给予静滴，后给予口服治疗，患儿基本痊愈。疗程1个月或更长，最长者达2个月。结论 肺炎支原体感染在小儿呼吸道感染中占比例很多，及时、正确、规范的诊断和治疗是儿科医师的责任。对难治性支原体肺炎应适时加用利福平、肾上腺糖皮质激素、大剂量丙种球蛋白治疗。【关键词】肺炎支原体 感染 诊断治疗 儿童肺炎支原体为儿童社区获得性呼吸道感染常见病原体之一。近年来，临床对小儿肺炎支原体感染日益重视，通过对我院2009年6月至2010年12月经过血清学诊断肺炎支原体感染患儿62例进行分析和总结，发现其除可引起肺部炎症外，还可以引起肺外多系统严重的并发症，而且发现儿童难治性支原体肺炎发病率有增多趋势，病情较重，病程长，病情反复，治疗效果不佳，给临床治疗带来一定困难，所以应早期诊断，分析病因，及时规范治疗。对于15岁以下的儿童，咳嗽、发热大于7天者，我们应常规进行血清支原体IgM抗体检查，对阳性患儿进行规范治疗，阴性患儿根据情况复查，必要时进行试验治疗。【临床资料】1、一般资料：我院2009年6月2010年12月收住的62例患儿经过血清学诊断肺炎支原体感染(MP-IgM阳性)。最小年龄6个月，其中5岁的30例，占48.38%。经摄片检查有支气管炎表现的35例，占56.45%，有肺炎表现的18例，占29.03%，有肺外损害的45例，占72.58%；其中有心肌损害的30例，占48.38%，有皮疹表现的2例，占3.23%，有中枢神经系统症状的10例，占16.13%，并发过敏性紫癜1例，诱发哮喘发作2例。2、实验室检查：周围血白细胞计数WBC1030109/L23例，占37.10%，19例正常，占30.65%，20例偏低，占32.24%，中性粒细胞增多19例，占30.65%。心肌酶谱及心肌同工酶升高30例，占48.38 %，肝功异常5例，占8.06%，心电图检查异常8例，占12.90%，其中窦速4例，T波改变3例，早搏1例；尿检异常：尿蛋白（+）（+） 2例；血沉20/1h10例，CRP升高12例，血培养10例，均无菌生长，结核抗体IgG30例，均阴性，肺部异常X线平片18例：其中表现为肺实质阴影5例，均为右肺改变，肺门淋巴结肿大2例，支气管周围均质或不均质的阴影4例，全肺野的弥漫阴影，阴影呈均质的斑片状7例。3、治疗及转归：我们首选大环内酯类抗生素，可选择阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素或红霉素。轻症患儿选择口服为主，阿奇霉素10mg/（kg.d）,每日1次，服3天停4天，连续3个疗程。罗红霉素5mg/（kg.d）,分2次口服。红霉素30/(kg.d)，分3次口服，疗程23周。3种药物相比，阿奇霉素引起消化系统症状较少，副作用小，每日服药1次，依从性较好，应用较多。中至重度肺炎支原体感染给予静脉给药，阿奇霉素10mg/(kg.d),每日1次，连用5天后，停4天改前剂量口服【1】，共23周。其中有2例重症肺炎加用了甲基强的松龙2mg/kg静滴，连用3天，3例加用了丙种球蛋白400g/kg，连用5天，对合并细菌感染者加用第3代头孢类抗生素。有肺外并发症的患儿，给予相应的对症治疗：肝功能损害者每天给予肝复肽35mg/kg，心肌损害者给予维生素C和16二磷酸果糖营养心肌治疗，对肝脏和心肌同时受损1例患儿，早期使用大剂量丙种球蛋白（400mg/kg.d），连用5天，有中枢神经系统症状的患儿治疗主要是大环内酯类药物、止痉、降颅压及恢复期应用营养脑细胞、康复治疗等对症综合疗法、激素冲击疗法、丙种球蛋白治疗，上述2种药物联合应用效果较好【2】。42例治愈，19例好转后出院，随访3周内治愈，1例转院治疗，随访治疗达2个月之久。【讨论】肺炎支原体感染已经逐渐成为小儿呼吸系统疾病的主要病原，除呼吸系统损害外，还应注意肺外多系统、多器官损害。国外多个临床研究发现在哮喘急性发作或持续状态的病人中测得肺炎支原体阳性率达40%以上，大量研究都表明肺炎支原体感染可能是哮喘发生和发展的重要因素之一【3、4】。在肺炎支原体的肺外并发症中，受到重视和报道最多的是心脏及神经系统损害。我科62例患儿中心肌损害达30例，中枢神经系统损害的达10例，目前认为肺炎支原体与人体心、脑、肺、肝、肾平滑肌组织存在着共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，形成免疫复合物，最终导致多系统的损害。而甲基强的松龙能阻止炎症反应的发展，减轻感染中毒症状，丙种球蛋白能增强机体的抗感染能力，并且有抑制异常的免疫反应的作用。因此对于有肺外并发症的病例应及时应用丙种球蛋白及肾上腺糖皮质激素冲击治疗，疗效确切【5】。应用激素时我们必须注意排除结核等感染。肺炎支原体的诊断金标准是支原体培养，但技术要求高，阳性率低，耗时长，费用昂贵，作出判定需3周4周，无早期诊断价值。目前临床多采用支原体抗体检测。确诊支原体急性感染应强调急性期和恢复期双份血清（间隔2周）恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4或MP-IgM抗体滴度持续1:160。支原体感染临床症状出现后1周左右，血清中IgM可被检出，3-4周达高峰，2月后消失。故规范治疗后无需复查MP-IgM，其转阴不是停药标准。恢复期支原体IgG抗体在起病1个月左右达高峰，可持续1年或更长，可作为回顾性诊断【6】。目前我院主要是靠临床症状、体征加血清学检测结果对支原体感染进行诊断。临床医生应掌握MP-IGM抗体出现与消失时间，在支原体感染临床发病7-10天后检测IgM为最佳时机，此期间采血检测，可获较高的阳性结果。若疑为近期MP感染，在未取得血清学检测结果前，我们可以经验性选择大环内酯类抗生素治疗【5】。肺炎支原体感染的胸部X线表现呈多样化，支气管肺炎的改变以单侧为主，以右侧多见，下肺明显。间质性肺炎多为两肺弥漫性网状结节样阴影，有一定的游走性，胸片的阴影可以变化很快，阴影大部分在4周左右消失。根据儿童社区获得性肺炎管理指南，治疗后不需要常规复查胸片6。肺炎支原体寄生于宿主细胞外，无细胞壁，故作用于微生物细胞壁的抗生素青霉素、头孢菌素类等对其无效。故应该选择能干扰和抑制微生物蛋白质合成的药物。而四环素类、喹诺酮类和氨基糖甙类抗生素不可用于小儿，故大环内酯类仍是目前小儿肺炎支原体感染的首选抗生素。我们的经验是轻症患儿一般口服为主，重症者或有肺外并发症者静脉应用，预后良好。如果临床上有持续高热，或驰张热型，血MP-IgM阳性，疑有支原体血症时，应该及时静滴血清浓度高的大环内酯类药红霉素，通常用红霉素57天，支原体血症控制，则可以进入序贯治疗，即改用能维持组织高浓度的新大环内酯类药物如阿奇霉素、克拉霉素等口服。综上所述，肺炎支原体已成为小儿呼吸系统疾病尤其是社区获得性肺炎的主要病原之一。我们应依据临床表现，结合血清学检查，早期诊断支原体感染，及时给予规范的治疗，减轻疾病对人体的损害，避免并发症的发生。另外，支原体的疫苗研究已取得一些进展，肺炎球菌多糖疫苗“优博23”或其与从植物中提取生产的食物产品的混合物在预防社区获得性肺炎的功效已被肯定7。免疫治疗和疫苗的创新可能将广泛地用于婴幼儿和儿童，以减少下呼吸道感染的发病率。参考文献1 金雅磊,等.希舒美治疗小儿呼吸道MP感染的疗效判断J 中国当代儿科杂志,2001,3（5）：565-567.2周晓薇，刘群清.肺炎支原体感染患儿神经系统损害17例临床分析. 中国实用儿科杂志,2006,21(8):616-617.3 Bias FAtgpical pathogens and respiratory tract infections【J】EurRespir J2004，24(1)：17l18l4 Hansbre PM，Beagley KW，Horrat JC,et a1Role of atypical bacterialinfection of the lung in predispositionpretection of asthmaJPharmacol ther,2004，101(3)：139-2105 袁壮,小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题.中国实用儿科杂志,2002,17(8):449-4576袁壮，陆权,董宗祁，等。肺炎支原体肺炎的诊治J. 中国实用儿