特种设备事故调查处理及有关问题.ppt

1 特种设备调查处理 方法与技巧 石少华国家质检总局特种设备事故调查处理中心二 九年四月十日 2 一 特种设备事故的特点与趋势二 特种设备事故调查处理要求三 特种设备事故调查处理方法 主要内容 3 一 特种设备事故的特点与趋势 一 我国特种设备数量增长状况 七类设备总量共521 1万台 另有气瓶1 32亿只 压力管道62 17万公里 4 二 我国特种设备事故情况 2000年 2008年事故情况 2000年发生锅炉 压力容器 气瓶 压力管道事故155起 死亡175人 2001年发生特种设备严重以上事故308起 死亡284人 受伤435人 2002年发生特种设备严重以上事故352起 死亡351人 受伤372人 2003年发生特种设备严重以上事故289起 死亡235人 受伤379人 2004年发生特种设备严重以上事故295起 死亡299人 受伤426人 2005年发生特种设备严重以上事故274起 死亡301人 受伤293人 2006年发生特种设备严重以上事故299起 死亡334人 受伤349人 2007年发生特种设备严重以上事故256起 死亡325人 受伤285人 2008年发生特种设备严重以上事故307起 死亡317人 受伤461人 5 三 我国特种设备安全状况 2001年 2008年特种设备安全形势总体保持了平稳态势 6 四 特种设备安全监察面临的挑战 近年万台事故起数和死亡人数持续下降 但总死亡人数居高不下 重特大事故时有发生 特种设备事故隐患依然大量存在 安全形势依然严峻 面临的挑战 设备总量增长 安全基础薄弱 监管难度和强度不断提高 市场经济体制初步建立 监管的复杂性不断增大 新技术 新工艺 新结构 新材料 新设备层出不穷 给监管和检验带来了新的挑战 科学发展观和构建合谐社会对安全监察工作提出了更高要求 对外开放程度的加大 对工作体制 机制的改革创新提出了新的要求 7 五 特种设备事故特点 由于特种设备的结构 功能及使用场所的特殊性 一旦发生事故容易造成人员伤亡和财产损失 带来严重社会影响 主要特点 锅炉 压力容器 压力管道等承压类特种设备在使用过程中或者进行压力试验时 受压部件如发生破坏 易发生各类爆炸事故 或因易燃易爆 有毒化学物质泄露而引起火灾 人员中毒等重大事故 起重机械 电梯 大型游乐设施等由于承载人员 高空高速运行 一旦设备重要部件断裂 倒塌 倾覆或出现故障 极易发生坠落 物体打击和触电等事故 承压类特种设备具有爆炸 燃烧 有毒介质泄漏等危险性 机电类特种设备具有失稳 失效 倒塌等危险性 8 1 从事故发生原因看 70年代末 80年代初 锅炉 压力容器爆炸事故直接原因多为操作错误 违章作业 安全附件失灵和长期未检修等使用管理不善 主要原因设计 结构不合理和制造质量差 1981 1987年 锅炉爆炸重大事故直接原是因缺水 水处理不良 操作错误等使用管理不善 因设计 结构不合理和制造质量差造成的事故有所下降 1994 1997年 市场经济体制转型时期 民营企业忽略了生产安全 使用淘汰或报废的承压类特种设备 锅炉压力容器爆炸事故上升 事故主要发生在使用管理环节 1998 2008年 特种设备事故主要发生在大型工程施工 机械制造 建材 造纸 轻化工和服务等中小型企业 主要原因是使用环节 三超 三违 严重 9 2 从事故发生的设备类别看 近年来 起重机械 电梯 气瓶 场内机动车辆仍呈事故高发态势 主要发生在安装 充装 修理 使用等环节 违规使用非法设备 安全附件或装置检修维护不足而失效 违章操作是主要原因 起重机械事故主要发生在冶金 建筑 造纸 服装 机械制造加工等行业 电梯事故主要发生在医院 学校 宾馆 商场的乘用客梯 服装加工 包装等小型轻工企业用的货梯 电梯安装维修改造施工环节 气瓶事故主要发生在无缝气瓶的充装 运输环节 各类商业 修理改造活动中的气瓶使用环节 压力容器事故主要发生在造纸 食品 建材 服装 饲料等小型轻化工企业 多为第一类压力容器 场 厂 内机动车辆事故主要发生在机械制造 物流公司 市政 建材 港口等运输业 锅炉事故主要发生在宾馆 洗浴中心等生活锅炉 服装加工 食品加工 造纸 木材加工等小型生产锅炉 10 二 特种设备事故调查处理要求 一 特种设备事故调查处理意义1 事故调查的目的事故调查是在事故发生后 为获取有关事故发生原因的全面资料 找出事故的根本原因而进行的调查 其主要目的就是要防止事故的再发生 也就是说 根据事故调查的结果 提出整改措施 控制事故或消除此类事故 此外 通过事故调查还可以描述事故的发生过程 鉴别事故的直接原因与间接原因 从而积累事故资料 为事故的统计分析及类似系统 产品的设计与管理提供信息 为企业或政府有关部门安全监督管理工作的宏观决策提供依据 KEYINVESTIGATIONPOINT调查的重点 DoNotLookforSomeonetoBlame 调查不仅是为了追究责任 12 2 事故调查的重要性 1 事故调查是最有效的事故预防方法事故的发生具有偶然性和必然性 即如果存在事故隐患 则什么时候发生事故是偶然的 但发生事故是必然的 因而 只有通过事故调查的方法 才能发现事故发生的潜在隐患 包括事故的直接原因和间接原因 找出其发生发展的过程 防止类似事故的发生 2 事故调查为制定安全措施提供依据事故的发生具有因果性和规律性 事故调查是找出这种因果关系和事故规律的最有效的方法 只有掌握了这种因果关系和规律性 我们就能有针对性地制定出相应的安全措施 包括技术手段和管理手段 达到最佳的事故控制效果 13 3 事故调查揭示新的或未被人注意的危险任何系统 特别是具有新设备 新工艺 新产品 新材料 新技术的系统 都在一定程度上存在着某些我们尚未了解或掌握的或被我们所忽视的潜在危险 事故的发生给了我们认识这类危险的机会 事故调查是我们抓住这一机会的最主要的途径 只有充分认识了这类危险 我们才有可能防止事故的发生 4 事故调查可以确认管理系统的缺陷事故大多数是由于管理不善造成的 而管理系统缺陷的存在会直接影响到企业的经济效益 我们通过事故调查发现管理系统存在的问题 加以改进后 就可以一举多得 既控制事故 又改进管理水平 提高企业经济效益 14 5 事故调查是提高安全监察工作有效性的重要基础工作安全监督管理工作主要是事故预防 应急措施和事故调查处理的有机结合 且事故预防和应急措施更为重要 事故调查的结果对于我们进行事故预防和应急计划的制定都有重要价值 事故调查处理可发挥重要作用 15 二 事故调查处理应当坚持的原则事故调查处理是一项比较复杂的工作 涉及方方面面的关系 同时又具有很强的科学性和技术性 要搞好事故调查处理工作 必须有正确的原则作指导 因此 总局 规定 中要求 特种设备事故调查处理工作必须坚持实事求是 客观公正 尊重科学的原则 及时 准确地查清事故经过 事故原因和事故损失 认定事故责任 提出处理和整改措施 并对事故责任者依法追究责任 16 1 实事求是的原则一是 必须全面 彻底查清生产安全事故的原因 不得夸大事故事实或缩小事实 不得弄虚作假 二是 一定要从实际出发 在查明事故原因的基础上明确事故责任 三是 提出处理意见要实事求是 不得从主观出发 不能感情用事 要根据事故责任划分 按照法律 法规和国家有关规定对事故责任人提出处理意见 四是 总结事故教训 落实事故整改措施要实事求是 总结教训要准确 全面 落实整改措施要坚决 彻底 17 2 尊重科学的原则尊重科学 是事故调查处理工作的客观规律 生产安全事故的调查处理具有很强的科学性和技术性 特别是事故原因的调查 往往需要作很多技术上的分析和研究 利用很多技术手段 一是要有严谨的科学态度 用科学的方法对事故全过程进行调查分析 在现场勘察 查阅资料 询问有关人员等方面 要应用实践经验 专业知识 科学思维进行分析论证 抓住特征 找到事故的直接原因和间接原因 二是依据先进的科学技术 依据专业技术对事故进行分析 要借助科学手段进行化验鉴定或模拟试验 发挥科研单位先进检测手段的力量 充分发挥专家和技术人员的作用 把对事故原因的查明 事故责任的分析 认定建立在科学的基础上 才能得出正确结论 18 三 事故调查处理的主要任务和内容1 及时 准确查清事故经过 事故原因和事故损失 查清事故发生的经过和事故原因 是事故调查处理的首要任务和内容 也是进行下一步工作的基础 事故调查工作必须坚持 快 和 准 否则就会失去调查取证的最佳时机和有利条件 事故现场情况 当事人和相关证据对查清事故经过 事故原因 事故损失至关重要 所以 事故调查必须及时展开 进行周密细致的调查取证 取得第一手材料 在此基础上 整理分析 核实固证 搞清楚事故全貌 为确定事故性质 认定事故责任提供可靠的依据 事故直接损失主要包括指与事故当时的 直接相联系的 能用货币直接估价的设备损失 人员伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值 这是确定事故等级的依据 19 2 查明事故性质 认定事故责任事故性质是指事故属人为事故还是自然事故 意外事故还是责任事故 各种事故的性质可分为两大类 一类是责任事故 另一类是非责任事故 责任事故是指由事故单位或者从业人员的不安全行为所引发的事故 即人为原因造成的事故 非责任事故是指由自然力所引发的事故 即人类不可预见 不可抗拒 不可避免的事故 查明事故性质是认定事故责任的基础和前提 如果事故纯属自然事故或者意外事故 则不需要认定事故责任 如果事故是人为事故和责任事故 就应当查明哪些人员对事故负有责任 并确定其责任程度 事故责任有直接责任 也有间接责任 有主要责任 也有次要责任 此外 对政府及其有关部门的负责人来说 还有一个领导责任的问题 20 3 总结事故教训 提出整改措施 安全生产工作的根本方针是安全第一 预防为主 综合治理 通过查明事故经过和事故原因 发现特种设备安全管理工作的漏洞 要从事故中总结血的经验 吸取教训 举一反三 提出整改和预防事故的措施 防止类似事故的再次发生 要避免重追究 轻整改的倾向 这是事故调查处理的重要任务和内容之一 也是事故调查处理的最根本目的 21 4 对事故责任者依法追究责任 安全生产法 明确规定 国家建立生产安全事故责任追究制度 这是我国安全生产领域的一项基本制度 条例 第七章明确规定了特种设备事故的生产 使用 检验检测等单位应当承担的法律责任 结合对事故责任的认定 对事故责任人分别提出不同的处理建议 使有关责任者受到合理的处理 包括给予党纪处分 行政处分的行政处罚或者建议追究相应的刑事责任 这对于增强有关人员的责任心 预防事故再次发生 具有重要意义 有责必究是事故调查处理的一项重要任务 22 以上规定较好地体现了事故调查处理的 四不放过 原则 即 事故原因不查清不放过 事故责任者未受到处理不放过 防范措施不落实不放过 职工群众未受到教育不放过 四不放过 是我国安全生产工作长期实践经验的总结 实践也证明其是行之有效的 23 四 事故发生后的处置发生生产安全事故后及时向单位负责人和有关主管部门报告 对于及时采取应急救援措施 防止事故扩大 减少人员伤亡和财产损失起着至关重要的作用 也是开展事故调查处理工作的第一个环节 安全生产法 第七十条明确规定 生产经营单位发生生产安全事故后 事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人 单位负责人接到事故报告后 应当迅速采取有效措施 组织抢救 防止事故扩大 减少人员伤亡和财产损失 并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门 不得隐瞒不报 谎报或者拖延不报 不得故意破坏事故现场 毁灭有关证据 条例 第六十六条明确规定 特种设备事故发生后 事故发生单位应当立即启动事故应急预案 组织抢救 防止事故扩大 减少人员伤亡和财产损失 并及时向事故发生地县以上特种设备安全监督管理部门和有关部门报告 24 1 事故报告事故报告是事故调查处理的前提 事故发生后 及时 准确 完整地报告事故 对于及时 有效地组织事故救援 减少事故损失 顺利开展事故调查具有非常重要的意义 因此 及时 准确 完整是事故报告的客观要求 实践中 一些单位和个人 包括事故发生单位有关人员 地方政府 部门及其有关人员在事故发生后 不及时报告事故 或者漏报 谎报 瞒报事故的情况时有发生 有的甚至采取破坏现场 销毁证据甚至转移尸体等恶劣手段 25 安全生产法 规定 生产安全事故发生后 单位负责人在组织抢救都同时 并按照国家有关规定 立即 如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门 不得隐瞒不报 谎报或者拖延不报 条例 规定 事故发生后 单位负责人接到报告后 应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告 1 事故现场有关人员 安全生产法 和 条例 规定 事故发生后 事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告 情况紧急时 也可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告 26 2 生产经营单位负责人特种设备事故发生后 事故单位负责人有三条法定职责 1 迅速采取有效措施组织抢救 2 及时 如实 完整报告事故 3 保护事故现场 协助调查处理 3 特种设备安全监督管理部门接到事故报告后也有3条法定职责 1 立即赶到现场 组织事故抢救 2 立即逐级上报事故 3 参加事故调查处理 定期统计分析和向社会公布 27 2 报告本级人民政府各级特种设备安全监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门上报事故情况时 应当同时报告本级人民政府 安全生产法 第八条规定 国务院和地方各级人民政府应当加强对安全生产工作的领导 支持 督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责 县级以上人民政府对安全生产监督管理中存在的重大问题应当及时予以协调 解决 作为政府的组成部门 特种设备安全监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的存关部门向本级政府报告事故情况 这是行政管理体制的基本要求 28 3 越级上报事故在一般情况下 特种设备安全监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当逐级上报事故情况 这是安全生产分级管理制度的具体体现 但是 作为一部应对特别事件的行政法规 必须充分考虑到各种可能性 应当在必要时突破一般情况下行政管理的层级限制 允许越级上报事故 这样才能体现原则性和灵活性相结合的原则 符合实际情况 例如 事故现场条件特别复杂 难以准确判定事故等级 情况十分危急 上一级部门没有足够能力开展应急救援工作 或者事故性质特殊 社会影响特别重大时 就应当允许越级上报事故 29 4 逐级上报事故的时间要求 规定 要求 各级特种设备安全监督管理部门逐级上报事故情况 每级上报的时间不得超过2小时 上报事故的首要原则是及时 所谓 2小时 起点是指接到下级部门报告的时间 以特别重大事故的报告为例 取报告时限要求的最大值计算 从单位负责人报告县级管理部门 1h 再由县级管理部门报告市级管理部门 2h 市级管理部门报告省级管理部门 2h 省级管理部门报告国务院管理部门 2h 直至最后报至国务院 2h 总共所需时间为9小时 30 之所以对上报事故作出这样限制性的时间规定 主要是基于以下原因 第一 快速上报事故 有利于上级部门及时掌握情况 迅速开展应急救援工作 经验表明 在管道泄漏和容器爆炸事故 起重机械的倒塌事故以及游乐设施人员滞留事故中 除当场造成一定伤亡外 往往还导致部分作业人员被困或者被埋在设备残骸之中 抢救险情 挽救生命 刻不容缓 上级安全管理部门可以及时调集应急救援力量 发挥更多的人力 物力等资源优势 协调各方面的关系 尽快组织实施有效救援 31 第二 快速上报事故 有利于快速 妥善安排事故的善后工作 事故的发生 不仅给受害者本人造成了伤痛 甚至使其失去生命 同时也给受害者的家属带来了巨大的感情伤害 特别是在群死群伤的事故中 受害者家属的悲伤情绪互相感染 扩大 容易导致群情激愤 如果处理不当 易造成社会的不稳定 还有一些事故 例如油气田井喷事故 移动压力容器危险化学品泄漏事故等不仅造成当事者的伤亡 而且直接影响事故发生地点周边群众的生命安全 需要在极短时间内安排群众安全转移 这些情况的处理 都需要上级管理部门迅速掌握事故有关情况 做好思想上 经济上以及物资调度上的各项准备 32 第三 快速上报事故 有利于及时向社会公布事故的有关情况 正确引导社会舆论 随着安全生产工作的深入开展 人民群众对生命 对安全的关注程度越来越深 对安全的呼声也越来越高 各类生产安全事故的有关情况也频频见诸媒体 特别是随着网络这一新兴传媒的不断发展壮大 信息的传播速度 波及范围以及造成的影响已经发生了前所未有的变化 由于事故往往涉及到行政违法行为 侵犯工人合法权益的行为 安全生产犯罪行为 有时甚至涉及到监管部门的读职失职等行为 再加上有些媒体为了吸引眼球 不负责任地追求轰动效应 有些报道不可避免地失之于真 失之于准 从而误导广大群众 快速上报事故 才能让上级管理部门全面准确地了解事故情况 适时地向社会进行公布 从而掌握新闻宣传的主动权 正确引导社会舆论 33 5 建立受理事故报告和举报的值班制度特种设备安全监督管理部门和负有安全生产监管职责的有关部门建立受理事故报告和举报的值班制度 值班制度是保证各级政府及其部门工作正常运转的基本制度 特种设备安全监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门在工作中也逐步建立了相应的值班制度 对于全面准确掌握各方面的特种设备安全动态 确保特种设备事故的有效处置发挥了重要作用 34 五 事故调查组组成 条例 第六十七条规定 特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查 重大事故由国务院特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查 较大事故由省 自治区 直辖市特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查 一般事故由设区的市的特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查 第六十九条还要求 特种设备安全监督管理部门应当在有关地方人民政府的领导下 组织开展特种设备事故调查处理工作 35 规定 要求 事故调查组的组成应当遵循精简 效能的原则 根据事故的具体情况 事故调查组由 特种设备安全监督管理部门 安全生产监督管理职责的有关部门 监察机关 公安机关以及 工会派人组成 并应当邀请 人民检察院派人参加 还可邀请有关人民政府或其指定人员参加 事故调查组可以聘请有关专家参与调查 36 第一 应当通知公安机关 公安机关作为刑事案件侦查部门 主要负责生产安全事故中涉嫌犯罪行为的调查 为及时有效地打击安全生产犯罪行为 特种设备安全监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门上报事故时 应当通知同级的公安机关 第二 应当通知监察机关 监察机关负责对国家机关工作人员的失职 渎职 贪污腐败等犯罪行为党纪政纪的监察 依法查办重大安全生产责任事故中涉及的渎职失职 贪污贿赂等职务犯罪 是监察机关的法定职责 37 第三 应当通知工会 另外 工会法 第二条规定 工会是职工自愿结合的工人阶级的群众组织 中华全国总工会及其各工会组织代表职工的利益 依法维护职工的合法权益 维护职工合法权益是工会的基本职责 工会在维护全国人民总体利益的同时 代表和维护职工的合法权益 在各类生产安全事故中首当其冲的受害者就是工人 一些生产经营单位平时不进行安全投人 不对工人进行安全教育和培训 甚至强迫工人在不安全环境下作业 正是这些侵犯工人权益的行为为生产安全事故埋下了隐患 工会作为工人权益的代表 不仅在平时要主动维护工人权益 在事故发生后更要掌握情况 积极参与事故调查 充分发挥工人权益维护者的作用 38 第四 应当通知人民检察院 人民检察院是国家的公诉机关 除了代表国家对一般刑事案件向人民法院提起公诉 还负责对国家机关工作人员的失职 渎职 贪污腐败等犯罪行为直接立案侦查 依法查办重大安全生产责任事故中涉及的渎职失职 贪污贿赂等职务犯罪 是检察机关的法定职责 现实表明 在一些重特大事故的背后往往存在官商勾结 权钱交易的现象 这不仅给人民群众的生命财产安全造成了重大损失 也严重影响了党和政府的形象 对于这类安全生产职务犯罪行为必须予以严惩 坚决打掉事故背后的保护伞 特种设备安全监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门 上报事故时通知人民检察院 能够让检察机关及时介入事故的调查 为职务犯罪的侦查作好相应准备 39 第五 有时还应当通知劳动保障行政部门 劳动法 第九条规定 国务院劳动行政部门主管全国劳动工作 县级以上地方人民政府劳动行政部门主管本行政区域内的劳动工作 工伤保险条例 第五条规定 国务院劳动保障行政部门负责全国的工伤保险工作 县级以上地方各级人民政府劳动保障行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作 工伤事故的认定主要由劳动保障行政部门负责 从实际情况来看 生产安全事故大多属于工伤事故 且往往直接涉及工伤认定和工伤保险赔偿等一系列具体问题 因此 劳动保障行政部门有必要及时获知事故及人员伤亡的有关情况的信息 40 法律就是由国家制定或认可并以国家强制力保证其实施的行为规范的总和 安全生产法规是指调整在生产经营过程中产生的与人民群众的安全与健康 以及财产和社会财富安全保障有关的各种社会关系的法律规范的总和 安全生产法规是对有关安全生产的法律 规程 条例 规范的总称 1 安全法规的作用 安全法规是贯彻安全生产方针 政策的有效保障 安全法规是保护劳动者安全和健康的重要手段 安全法规是实现安全生产的技术保证 六 事故调查处理应遵循的法律 41 2 事故调查的法律法规依据 1 中华人民共和国刑法 2 中华人民共和国刑事诉讼法 3 中华人民共和国行政诉讼法 4 中华人民共和国民事诉讼法 5 中华人民共和国国家赔偿法 6 中华人民共和国劳动法 7 中华人民共和国行政许可法 8 中华人民共和国安全生产法 9 生产安全事故调查处理条例 第493号令 10 国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定 第302号令 11 特种设备安全监察条例 第549号令 12 特种设备事故报告和事故调查处理规定 质检总局令 13 质检总局有关特种设备安全监察令 42 事故调查的国家标准 1 GB6441 86 企业职工伤亡事故分类标准 2 GB6442 86 企业职工伤亡事故分析规则 3 GB6721 86 企业职工伤亡事故经济损失统计标准 事故调查的其他规定 1 纪律委员会1988年5月23日印发 党员领导干部犯严重官僚主义失职错误党纪处分的暂行规定 2 中华人民共和国监察部1991年第3号文件 监察机关参加特别重大事故调查处理的暂行规定 3 最高人民检察院 劳动人事部 1986 联合文件 关于查处重大责任事故的几项暂行规定 4 最高人民检察院 1993 第78号文件 最高人民检察院法纪检察厅关于认真查处重大责任事故案件的通知 5 最高人民检察院 1987 第18号文件 关于正确认定和处理玩忽职守罪的若干意见 试行 43 七 事故调查处理程序图 原因分析事故定性责任分析防范措施通报会 现场勘察收集材料提取物证证人证言计算损失技术鉴定 接报事故组建调查组制定方案前期调查调查组会议 准备阶段 调查阶段 分析阶段 审理阶段 处理阶段 调查组会调查报告报告审查资料归档 政府批复落实处理公布结果监督检查 44 三 特种设备事故调查处理方法 一 事故调查组的组织与管理1 事故调查组的内部组织分工一般下设三个工作小组 管理组 技术组和综合组 各小组内部可根据工作内容进行内部分工 人员组成按 条例 规定 的要求 考虑地区实际工作的需要 在与各成员单位协商的基础上 予以落实 并及时通报给本级人民政府 以利于调查和批复工作的协调 1 技术组主要职责 技术组主要负责事故技术方面原因的调查 取证 提出必要的鉴定需求 在技术分析的基础上查明事故发生过程 认定事故性质 原因和相关责任 提出防范事故发生和整改的措施 提出技术方面的事故分析意见或者报告 45 调查的主要内容 事故单位生产能力 设计生产能力 实际生产能力等 有关技术参数 如生产工艺等技术参数 各种机械设备 设施等与事故有关的设备的技术参数 自然环境和条件 如道路线形 坡度 路面 障碍物等 各生产环节 工序及工艺流程情况 各有关工程图纸 事故单位主要负责人和其他管理人员的任命 分工 履行职责情况 事故单位安全管理情况 包括安全责任制 规章制度 安全会议记录 有关文件等 事故单位劳动组织 事故当班人数 分布作业地点 工作安排 作业程序 完成的工作量 事故发生经过 遇难人数 脱险人数等 46 直接经济损失 勘察现场 调查认定事故发生的准确时间 地点 事故类别及性质 分析认定事故发生的直接原因 事故直接责任者 划分直接责任者的责任并提出处理初步建议 其它有必要调查的内容 需提交的资料 技术鉴定报告及附件 技术组调查或分析报告 事故现场示意图及有关工程图纸 直接经济损失表 有关取证资料 47 2 管理组主要职责管理组主要负责事故管理方面原因的调查 取证 查明事故发生的原因 应急处置情况 查明事故的经济损失 认定事故性质 原因和相关责任 提出对事故责任主体和行为人的处理建议 提出防范事故发生和整改措施 提出管理方面的事故分析意见或报告 汇总整理事故调查工作资料 完成事故调查报告初稿 整理移交事故调查处理资料 调查的主要内容 事故单位及其隶属单位 集团公司 的由来过程 事故单位经济类型 包括国有企业 集体企业 股份制企业 联营企业 私营企业 有限责任公司 港 澳 台商投资企业 外商投资企业 其他企业等 48 事故单位经营管理方式 私营 承包 转包 租赁 集体经营等 事故单位安全管理机构设置及人员配置情况 事故单位及肇事者证照及培训情况 无证 证照不全 及特殊工种和新工人培训 持证情况 事故所在地政府及部门领导分工 职责的文件 根据事故调查需要选择 事故前政府及部门安全监管情况 分析认定事故间接原因 间接责任者 划分间接责任者的责任并提出初步处理建议 其它有必要的调查内容 49 提交的资料 事故单位所有证照 有关合同 协议复印件 政府及部门领导分工 职责文件 政府及部门关于安全工作的会议记录 规定 指示 通知等文件复印件 管理组调查报告 其他取证资料 50 3 综合组主要职责主要负责事故调查的协调工作和事故信息的发布工作 配合技术组 管理组开展事故的调查 安排事故调查的保障工作 组织协调处理有关善后处理工作 按规定和授权召集新闻媒体 发布事故信息 工作内容 对事故调查工作进行组织协调 参加各种会议并做好会议记录 参与其他工作小组的调查并掌握工作进度 负责事故有关情况的续报 收集 整理和保管所有取证材料 分析 研究调查取证资料 起草有关汇报材料 51 2 事故调查组的职权事故调查组要完成 条例 规定的各项职责 就必须赋予其相应的权利 1 事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况 有关单位和个人 不仅包括事故发生单位和个人 而且包括与事故发生有关联的单位和个人 如设备设计 制造单位 安装单位 修理单位等 还包括与事故发生有关的政府及其有关部门和人员 等等 2 文件资料获得权 即事故调查组有权要求有关单位和个人提供相关文件 资料 有关单位和个人不得拒绝 相关文件 资料 包括与事故发生有关的所有文件 资料 52 3 事故发生单位有关人员的配合义务事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守 并应随时接受事故调查组的询问 如实提供有关情况 这是事故发生单位有关人员的法定义务 必须遵守 否则就要承担相应的法律责任 这对保障事故调查组顺利开展事故调查工作具有重要意义 此外 事故调查中发现涉嫌犯罪的 事故调查组应当及时向司法机关移交涉嫌犯罪者有关材料或者复印件 这一规定体现了事故调查工作和刑事责任追究的配合和衔接 53 3 事故调查时限提出事故调查报告 意味着事故调查工作的结束 对事故调查工作设定时限 是提高事故调查效率的保障 是针对当前事故调查久拖不决 不能按时提交事故调查报告的情况较为普遍而作出的硬性规定 对落实 四不放过 原则 及时吸取事故教训意义重大 本条规定有以下几层含义 1 原则上 事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告 这是法定期限 并且应当按自然日历计算 不是指工作日 事故调查报告一般应在上述期限内提出 需要技术鉴定的 技术鉴定所需时间不计人该时限 其提交事故调查报告的时限可以顺延 54 2 特殊情况下 经负责事故调查的人民政府批准 提交事故调查报告的期限可以适当延长 但延长的期限最长不超过60日 特殊情况下 指事故等级较高事故现场不能及时勘查 事故原因一时不易查清 事故责任认定需要大量调查等 如化工爆炸造成调查人员不能深入现场 60日内难以达到规定要求 延长的期限可以是10日或20日 但最长不得超过60日 上述事故调查报告期限的规定 给事故调查组的工作效率提出了较高要求 条例 实施后 事故调查组要进一步改进工作方法 提高工作效率 确保按期提出事故调查报告 55 4 事故调查组的管理 1 协调分工 成立机构 组织召开事故调查组成员会议 指定事故调查组组长和副组长 指定各调查组长 由各小组组长负责统筹安排 协调和指挥 拟定调查提纲 完成调查组规定的全部内容 2 要坚持以事实为依据 以法律为准绳的原则 要广泛收集证物 证言 掌握第一手资料 客观公正地分析事故原因 认定事故责任 真正做到事实清楚 证据确凿 定性准确 程序合法 处理恰当 手续完备 3 要在保证质量的前提下 加快调查进度 各工作小组要制定严密的 科学的 细致的工作计划和调查方案 定期召开碰头会 加强彼此间的联系和沟通 实现资料和信息共享 提高工作效率 4 专家组要在事故调查组的领导下开展工作 各位专家能够坚持尊重科学的原则 认真调查取证和进行现场勘察 用科学的理论和方法 认真分析事故的原因 查明事故起因 对事故直接原因的鉴定提交专家报告 确保鉴定结论经得起历史的检验和社会的监督 56 5 调查组的责任与纪律 要提高对搞好事故调查工作的认识 调查组人员要站在以人为本 立党为公 执政为民要求的高度 以对党 对人民 对事故遇难者家属高度负责的精神 增强工作的责任感和紧迫感 坚持实事求是 客观公正 尊重科学的原则 坚持严谨细致 团结协作的工作作风 扎实工作 认真搞好事故调查 调查组成员要有整体意识 调查组成员要讲政治 顾大局 守纪律 要按照事故调查组整体工作的程序和要求 努力做好各项工作 所有调查工作要在事故调查组的统一领导下进行 维护事故调查组的权威性 统一性和整体性 要坚持保密原则 各工作小组要建立资料档案 制定档案调阅和管理制度 并要严格保密 不管是笔录还是所收集的资料 都要严格保管 特别是对于事故发生的原因 性质等重要问题 在事故调查尚未结束时 任何人 任何部门都不得擅下结论 不能向外泄漏调查工作和调查组掌握的重要情况 要严格遵守中纪委关于党风廉政建设的有关规定 做到廉洁自律 同时 要遵守新闻纪律 在调查期间 不得私自接受任何新闻媒体的采访 57 二 事故现场勘察与处理1 现场勘察的目的事故现场勘察是事故现场调查的中心环节 主要包括实地勘验 现场访问 临场讨论及相关的现场记录活动 其主要目的是查明当事人在事故之前和事发之时的情节 过程以及造成的后果 通过对事故现场痕迹 物证 音像等资料的收集和检验分析 可以初步判断事故发生的直接 间接原因 为正确处理事故提供客观依据 2 现场勘察的任务收集事故现场存留的证据 获取认定事故设备的起始部位 事故发生物的证据 查明事故损失及人员伤亡情 况客观记录并核实事故造成的结果 初步判定事故发生的直接原因和间接原因 58 3 现场勘察的原则及时 特种设备安全监察机构人员一旦接到事故报告后 要及时赶到事故现场 进行初步勘察 以防现场遭到不应有的破坏 全面 特种设备安全监察机构人员对现场所有物证 致害物 残留物 破损部件 危险物品 有害气体等 都要进行全面勘察和收集 防止遗漏 细致 对现场各种物体发生的变化 都要进行认真仔细地勘察 彻底弄清现场变动发生的原因 客观 特种设备安全监察机构人员在实施现场勘察时 应邀请社会中介机构的专家和熟悉事故地点的当事人或职工共同勘察 详细记录现场勘察过程中的每一细节 切忌主观臆造 凭空猜想 59 4 现场勘察的方法与处理 1 首先向当事人或目击者了解事故发生的经过情况 询问现场物件是否有变动 如有变动 应先弄清变动的原因和过程 必要时可根据当事人和证人提供的事故发生时的情景 恢复现场原状以利实地勘察 2 勘察前 应先巡视一遍整个现场 对现场全貌有所了解后 确定现场勘察的范围和勘察顺序 现场勘察根据具体情况要求 按照环境勘察 初步勘察 细项勘察和专项勘察步骤进行 60 3 提取事故现场存留的有关痕迹和物证 提取前 后都应当采用录像 照相 文字等多种形式记录 物证应贴标签 注明地点 时间 管理者 物件应保持原样 不准随意冲洗擦拭和拆卸 以利技术检测或鉴定 4 绘制有关事故图 事故图应能涵盖事故情况所必须的全部信息 包括事故现场示意图 剖面图 工序 工艺 流程图 受害者位置图等 5 提交现场勘察报告 根据现场实地勘察 查阅资料 询问知情人获取的大量信息 最后将该事故现场的勘查情况记录下来 形成现场勘察记录 参加现场勘察人员都要在勘察报告上签字 61 62 三 事故调查取证1 证据种类事故调查要有强烈的证据意识 所有结论都要有可靠的证据作依据 不能凭空臆想 靠猜测推断下结论 证据分物证 书证两大类 1 物证 包括事故现场存留的各种设备设施 工具用品 残留物 破损部件 致害物 危险物品 有害气体等 2 书证 包括当事人陈述 证人证言 视听材料 勘察笔录 鉴定结论 各种证照 培训资料和与事故有关规章制度 文件 会议记录等 63 2 证据收集方法 1 证据收集理念证据的收集是为了查清事故发生状况 暨要确认与事故发生的人与物方面的事实 弄清事故现象 初步确定人的不安全行为和物的不安全状态 在调查事故事实时一定要以客观 公正的态度 力求全面收集事实 要注意把事故现场人员的猜测 推断和事实区别开来 通常应明确事故8个方面状况和相关行为人的3方面的行为 8个方面状况 什么人 即受伤害者的姓名 性别 年龄 工种 技术等级 工龄 受伤性质 受伤部位 伤害程度以及受过的安全教育和培训的情况 除受伤害者本人外 其他与发生事故有关的人员的情况也应进行了解 这些是确认事故事实的基本项目 也是为进一步查清事故原因中人的因素的基本线索 什么时间 即事故发生的具体时间 包括年月日 星期几 以及事故当日的具体时刻 这些是弄清事故发生事实的必需项目 其中季节 日期和具体时刻是寻找作为生产条件的事故要素的线索 64 什么场所 即事故发生的具体地点 这是确认事故事实的必需项目 也是为进一步查清事故环境 生产条件等伤害原因中物的因素的基本线索 进行什么作业时 回答这个问题不但应确认所从事的作业 还应明确事故发生时的人的动作 这对于进一步弄清人和物是怎样接触而导致事故发生是必要的 也是为进一步弄清人的不安全行为的基本线索 什么设备或物质 含环境 要明确作为导致事故发生的起因物和致害物以及事故环境 有什么不安全状态 要明确作为事故原因的起因物的不安全状态 有什么不安全行为 要明确作为事故原因的人的不安全行为 包括除受害者本人外其他与事故有关人员的不安全行为 事故是怎样发生的 要明确人和物是怎样接触而导致事故发生和人员伤亡的 这是弄清事故现象 伤害方式 揭示事故类型以及追踪事故原因必须查清的 65 3方面行为 该做 根据相应的职务 履行相应的职责 能做 在资格和能力范围内 做适合的的事情 已做 通过行为和记录进行检查评价 并进一步确认 2 物证收集 主要是在现场勘察时进行收集 所有痕迹和物证 原则上都应该收集提取 特别是一些重要物证 更不要遗漏 收集提取前 后都应当采用录像 照相 文字等多种形式记录 收集提取的物件应保持原样 不准随意冲洗擦拭和拆卸 贴上标签 注明提取收集地点 时间 要指定专人保管 防止丢失 66 3 书证收集 事实材料收集及时收集事故单位的基本情况及生产经营 安全管理方面有关资料 包括有关合同 规章制度 各种设计 作业规程 安全技术措施及执行情况 直接经济损失 遇难人员名单及其个人基本情况 安全培训情况等资料 及时收集事故单位 地方政府及其部门在安全管理方面的会议记录 文件 领导分工 安全生产目标管理责任制 应急处理预案 安全检查 隐患整改以及相关部门行政审批等资料 资料和记录力求做到以原件为主 复印件必须加盖提供资料单位的公章 现场收集的资料 物品应当会同在场见证人 当场开具清单 一式二份 由特种设备安全监察人员 见证人和持有人签名或盖章 一份交给持有人 另一份附卷备查 67 4 证人证言收集事故调查询问是指事故发生后 事故调查人员为查明事故原因 事故损失和事故责任 向有关人员和知情者了解 查证有关情况和取得证人证言 发现线索 收集证据的工作 它是事故原因调查的主要方式之一 调查询问主要包括询问前的准备 谈话 审查和验证三个部分 一是事故调查询问前的准备 确定询问的对象及询问的内容事故调查首先要了解企业的性质 事故单位的隶属关系 然后根据查看现场对事故的大体情况做到心中有数 确定询问的重点和难点 才能有的放矢地询问 对被询问人所讲的现场物品 方位等才能准确地记录和描述 经调查组成员研究 确定先期被询问调查人员 并将被询问调查人员名单按先后顺序自行掌握 通常情况下可按下列程序拟出被调查人员名单 68 最先发现事故发生的人 可向他们了解事故发生时间 事故发生部位 发现过程 事故的发展方向 燃烧 爆炸倒塌等状况 有无可疑人进入事故现场等 最先到达事故现场抢险的人 可向他们了解抢险时的事态状况 有无异味 对事故现场有何种移动和破拆 门窗是否完好等 事故发生前后离开现场或事故发生时就在现场的人 可向他们了解离开的时间 行为 现场物品的摆放 机器设备的运转情况 有关人员的活动情况等 熟悉事故发生现场物品摆放或生产工艺的人 可向他们了解事故发生部位存放 使用的物品的种类 数量 性质 相互位置 存放时间和存放条件 事故发生部位的火源 电源 热源与可燃物间的距离等 其他人员 可向他们了解事故发生前后耳闻目睹的有关情况 69 选择合适的谈话时间和地点询问时间要依照对象而定 对不同对象的询问也有时间先后的问题 不同的时间被询问人的心情不同 回忆能力不同 访谈的效果也不一样 要按照对事故的掌握情况 采取逐步深入方法 排出询问的先后顺序 防止出现多次重复询问和遗漏 正常情况下 白天 晚上都可以询问 但对少年和妇女的询问 一般要避开晚上或清晨 询问地点选择的好坏 往往影响询问的效果 一般情况下 环境独立而安静的地点 有利于被询问人的叙述和回忆 如在被询问人的生活 工作地点询问 左右邻居 周围同事太多 被询问人就会担心自己的面子或不保密等而不愿谈实情或故意隐瞒一些细节 70 二是谈话询问方式方法 确定调查对象 拟定被调查人员名单 谈话询问个别进行 一人一证 调查人员须两人参加 谈话询问内容保密 根据被调查对象制定谈话提纲 首先询问被调查人员的姓名 身份 职业 职务 分管工作 任职时间 政治面貌 工作经历等基本情况 谈话询问程序表明身份 说明来意 提出要求 讲明责任 首先陈述 然后提问 制作笔录 签字押印 掌握询问技巧树立良好的自我形象 应与被调查人建立心理上的联系 使其产生对调查人员的信任感 消除紧张不安情绪 尊重被调查人的陈述 注意倾听被调查人的说明和解释 在被调查人面前树立起公正无私 认真负责的形象 谈话应诚恳 婉转 准确 简练 既有严肃的批评教育 又有合情合理的启发疏导 71 三是采用适当的问话方式侦察式 先提出一些不重要的情节 借以了解被调查人究竟知道那些事实 陈述内容是否真实 命题式 提出某一主要情节 让其尽情陈述 若陈述不着边际 可给予必要的提示 若其陈述前后矛盾或含糊不清 可让其复述和解释 迂回式 提出一些与主要错误事实表面无明显联系 实则有内在联系的问题 使被调查人在摸不清调查人员意图的情况下作出如实回答 从而堵死其推卸责任的退路 直接式 针对被调查人的要害问题进行询问 使其没有回旋余地 不得不正面回答问题 跳跃式 对被调查人早有准备的问题避而不问 跳过其防线 或交叉发问打乱其防御计划 然后突然插到问题中心 使其措手不及 促其交待问题 72 四是掌握制止被询问人说假话的几种方法 利用谈话内容里的内在矛盾 利用谈话内容同其他证据之间的矛盾 查明说假话的原因 并采取措施消除这些原因 对询问对象表现出来的好的品质予以表扬 告诉被询问人有意作伪证或隐瞒要负法律责任 必要时出示证据 根据掌握的证据反复提问 促其消除侥幸心理 以便进一步开展调查工作 73 五是审查和验证证言证人证言并非都能完全证明事故事件的真相 只有那些确凿的符合实际情况的证言 才能作为认定事故发生点和分析事故原因的依据 在被调查人进行陈述时 注意观察分析 核对其陈述内容各部分是否相符 分析其陈述内容与其他证据有无矛盾 注意其表情动作的细微变化 判断其心理活动 采取适当对策 被调查人采取对立态度时 应以柔克刚 一方面对其态度提出批评 另一方面利用其陈述中的矛盾 对其施加思想压力 使其不能自圆其说 从而放弃幻想 讲出实情 被调查人编造谎言时 不要急于打断和制止 被调查人看到调查人员听得认真 便会极力从更多方面来论证自己所讲的虚假情况是真实的 这时调查人员就可抓住漏洞 揭穿其谎言 有些被调查人自以为手段高明 防御严密 谈话时表现出满不在乎弃的神态 这时调查人员可采取施加压力的方法 如出示有力证据或连续发问 造成被调查人心理紧张 使其受到震动而改变态度 74 六是精心制作调查笔录字迹工整 不用错别字 不乱用代号 如实记录 不断章取义 程序到位 不任意简化 签字押印 写明意见 询问结束后 被询问人要在笔录上签字并按指印 应将文字记录交给证人亲自过目或读给证人听 证人认为自述符合后 签字盖指印 调查人员也要签名 七是学会使用调查谋略先发制人 后发制人 迂回突破 政策攻心 利用矛盾 将计就计 内紧外松 出奇制胜 声东击西 以逸待劳 釜底抽薪 环环相扣等 75 四 事故分析在事故调查的过程中 通过对事故类型的分析和确定 事故原因的分析 事故责任的分析和确定 事故性质的认定和事故经济损失的分析 才能对一起事故的分析比较完整 1 事故原因分析事故原因分析是事故调查分析中最重要的环节和难点 也是其它后续工作的基础 影响事故发生的因素多种多样 这些因素往往又错综复杂地交织在一起 只有找准 找全事故原因 才能深刻吸取事故教训 采取有效防范措施 才能给事故准确定性 划分事故责任 进行责任处理 事故一般都是在事先没有预料到的偶然情况下发生的意外事件 因此 事故原因不能在直接观察下进行 而是要在事故发生以后 通过调查分析和采取一系列的技术手段找出 76 1 事故原因分析理念在初因事件确定过程 要求寻找和鉴别可能诱发初因事件发生的人员行为 物的状态和有关因素 识别那些对设备 系统安全和运行有显著影响的因素 分析研究已找出的关键人的行为 物的状态等对设备 系统响应的影响 按影响度筛选分类 以较全面地确定系统的事故源 事故起点 特别是要注意区分的是 由于设计 制造 校验 测试 维护等因素导致设备或系统潜在不可用初因事件发生 事故前人因事件 由于设备自身状态因素导致设备失效 或潜在不可用等初因事件发生 事故前物因事件 由人