气管插管全麻后声音嘶哑的原因与防治.doc

气管插管全麻后声音嘶哑的原因与防治哈尔滨医科大学附属第三医院麻醉科：王坤王玉王国年术后声音嘶哑是全麻气管插管并发症之一。临床表现为发声低沉、沙哑或失音，伴局部疼痛，吞咽障碍，呛咳及流涎等。术后声音嘶哑的形成原因有多种，其中与麻醉相关的因素主要有咽喉损伤、声带麻痹和环杓关节脱位。现就以上3主面讨论气管插管后声音嘶哑的形成原因及防治方法。一、咽喉损伤（一）咽喉损伤咽喉部炎症、血肿和喉头水肿可导致术后声音嘶哑。困难或反复多次插管、导管过粗或不洁、管芯过长或过硬均可直接损伤咽喉部软组织，引起黏膜水肿，导致术后声音嘶哑。Jaensson等研究发现，使用较大型号的气管导管增加术后咽喉疼痛和声音嘶哑的发生率。气管插管质量也是致咽喉损伤的重要因素，良好的插管条件可减少术后声音嘶哑的发生率，麻醉诱导时使用适量肌松药明显地改善插管条件，减少术后声音嘶哑的发生。若在肌松药未充分起效的情况下行气管插管增加咽喉软组织损伤，易导致术后声音嘶哑。Maruyama等研究表明，行全凭静脉麻醉患者术后咽喉疼痛和声音嘶哑的发生率高于吸入麻醉患者，原因是静脉麻醉利用脑电双频指数监测和靶控拔术可提供足够镇静，但由于静脉麻醉药物没有或不能增加肌松药物的肌肉松弛作用，故静脉麻醉患者术中出现肌松不充分或体动情况较多。胃管的使用也增加术后声冲击嘶哑的发生。在插胃管过程中，由于消毒不严或用力粗暴损伤咽喉部黏膜，或发生胃管反流时损伤咽喉部软组织，可导致术后声音嘶哑。（二）预 防插管并发喉损伤重在预防，应重视以下几点：1、选择合适型号的导管，若声门暴露充分时，可不带管芯插管；2、正确熟练掌握插管拔术，动作轻、稳、准；3、掌握插管时机，肌肉充分松驰，必要时在神经肌肉监测仪监测下行气管插管；4、存在诱发术后声音嘶哑的高危因素时，可预防性静脉注射地塞米松（0.2mg/kg），或导管套囊周围涂抺倍他米松凝胶。气管导管套囊注入碱性利多卡因溶液也可减少术后声音嘶哑的发生率。（三）治 疗气管插管造成的咽喉损伤轻者一般无需治疗，1周左右多可自行恢复；重者出现喉头及声门下水肿，应及时清除呼吸道内分泌物，减少刺激，保持镇静，严禁说话，吸氧，静脉滴注地塞米松或氢化可的松，并用麻黄碱或肾上腺素、抗生素行气管雾化吸入。经治疗症状仍不能够改善者，宜及早行气管切开术。若咽喉损伤长期期不愈，形成喉或声带肉芽肿（一种难治性咽喉损伤），目前多数采用非手术治疗（包括禁止滥用声音、限制清嗓、指导合理用声以及药物治疗等）。早期肾上腺皮质激素和营养神经药物的应用、环甲膜注射新斯的明及物理冶法对神经的恢复有一定作用，配合应用抗胃酸反流药治疗效果便佳。二、声带麻痹声带麻痹主要由于手订损伤或套囊压迫喉返神经引起。据报道，在行颈椎手术患者中，由气管插管引起声带麻痹的发生率高达3.2%。主要症状为声音嘶哑及说话困难，间接喉镜可确诊。（一）声带麻痹的原因解剖研究表明，声带下缘6mm10mm是喉返神经易损区，若导管套囊压过高时，套囊压迫甲状软骨沟后方的喉返神经前支，也引起声带麻痹。Suzuki等研究发现，插管后套囊压小于15mmHg时，术后24h咽喉痛及声音嘶哑的发生率显著小于套囊压在15mm25mmHg。若路导管留置时间大于48h，术后声音嘶哑发生率增高。消毒导管的化学物质如未完全洗净，最常见的残留有害物质环氧乙烷可引起毒性神经炎，可导致声带麻痹。（二）预 防提倡术中监测套囊压，避免压力过大；若手术时间较长时，应间断给气囊放气，以免套囊压迫喉返神经和接触部位声带局部缺血；气管导管置入深度应适当，减少术中头颈部活动；变换体位时，注意保护导管，防止导管移位或脱出。（三）治 疗一般认为单纯插管所致的声带麻痹7周8周多可自行恢复或为对侧声带功能所代偿。单侧声带麻痹时也可采用Teflon进行声带注射，或行甲状腺及喉部成形术使声带恢复到正中位；双侧声带麻痹时，可行杓状软骨切除和神经移植术。超过2个月者应考虑手术损伤所致。三、环杓关节脱位亦称杓状软骨脱位。临床表现为声音嘶哑、局部疼痛、吞咽困难、甚至呼吸困难。多发生于全麻气管插管期间，偶见于非全麻。气管插管所致环杓关节脱位发生率为0.097%。环杓关节由杓状软骨底的关节面与环状软骨板上缘外侧的关节面构成。杓状软骨可沿此关节的垂直轴作内、外旋转运动，同时并伴有向内向外滑动，并可发生脱位。根据杓状软骨的左右解剖位置可分为：环杓关节左、右脱位；其中左侧软骨脱位多见。根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位。（一）环杓关节脱位的原因1、插管不当插管时，喉镜置入过深并偏向一侧，用力上提显露声门时牵拉会厌褶，使杓状软骨受到牵拉而脱位。操作者左手持喉镜，右手持导管从右侧插入喉腔，导管前端凸面易顶到左侧杓状软骨后侧方，导致左侧杓状软骨向前脱位。导管管芯的使用增加插管硬度，导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨易造成脱位。麻醉诱导时，肌松药未充人起效的情况下行气管插管，患者吞咽及呛咳等动作牵拉喉头上下移动，可导致环杓关节脱位。清醒患者插管时，动作太快或喉反射明显时强行插管，可导致环杓关节脱位。插管时助手按压喉体也是致环杓关节脱位的直接因素之一。术中颈部过度后伸，导致气管及其周围组织弹性下降，物别是老年患者易发生环杓关节脱位。2、拔管不当拔管时机过迟，患者清醒后不能耐受导管，躁动时会自行拔除导管，造成环杓关节脱位；拔管前，未完全或未放气的气囊拔出声门时，直接损伤杓状软骨，造成其向后、外移位。术后保留气管导管行呼吸支持患者中杓状软骨脱位发生率较高，其原因可能是在术后留管过程中，吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动，牵拉杓状软骨内收、声带与气管磨擦，造成杓状软骨脱位或声带黏膜损伤。3、患者因素全身疾病包括糖尿病、慢性肾功能衰竭、喉软化、肢端肥大症及长期服用糖皮质激素患者，困环杓关节退行性变性及其韧带张力变弱，易诱发环杓关节脱位。此外，环杓关节随着年龄增长而发生不同程度的退行性改变，故老年患者杓关节脱位发生率较高。4、其 他胃镜及插胃管均有造成环杓关节脱位的可能。当胃管长期处于中间位时，支配杓状软骨后面及中间肌肉的喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，引起杓状软骨过度牵拉、环状软骨后溃疡形成或感染及声门功能障碍等导致环杓关节脱位。（二）环杓关节脱位的诊断与治疗环杓关节脱位的诊断可选纤维喉镜，镜下显示：杓状软骨向前外侧移们突出患侧声带固定于这就正中位，吸气时双声门后部呈一不等腰三角形裂隙，可确诊杓状关节脱位。通过螺旋CT显示声门裂患侧底角与健侧底角不相等也是诊断环杓关节脱位的客观指标。1、复位时机环杓关节脱位一经确诊，应尽快行环杓关节拨动复位术。一般认为在脱位24h48h内进行复位效果较好。若复位不及时，脱位关节长期停留关节腔外，由炎症、黏连导致关节纤维化使声带固定于不当位置导致难以复位，甚至永久性固定。2、环杓关节拨动复位术咽喉部表面麻醉或全麻醉后，在间接或直接喉镜下，使用复位器实施拨动复位术。如果杓状软骨向后外方脱位，将复位器置于患侧梨状窝底部，顺环杓关节运动轨迹向前内拨动杓状软骨；如果杓状软骨向前内侧脱位，则将复位器轻轻置患侧杓状软骨前内方，在患者发声时向后外方拨动杓状软骨。脱位时间较长可能在13次关节拨动方可恢复。3、声带恢复治疗适当的发音练习及良好的用声习惯有助于脱位关节自行复位。部分患者经适当训练后，脱位的环杓关节可自动复位，或经对侧声带代偿后其功能均可恢复正常。另外，一些患者常在咳嗽、喷嚏或呕吐后自动复位，其原因尚不明确。4、其 他环杓关节脱位也可采用肉毒素注射法和手术固定法等。杓状软骨复位后，将肉毒杆菌毒素715U注射于复位侧甲杓肌和侧环甲肌内。严重者可采用手术治疗，包括开开放复位和杓状软骨切除术等。（三）环杓关节脱位的预防正确熟练掌握插管拔术，避免喉镜置入过深或偏向一侧，导管尽量从中间插入喉腔；麻醉诱导和术中维持足够肌松，避免吞咽、呛咳等动作；掌握拔管时机，套囊完全放气后拔除导管；详细询问病史，伴有诱发环杓关节脱位高危因素时，术前与患者进行充分有效的沟通，术后及时随访。四、总 结综上所述，全麻插管致术后声音嘶哑临床发生率虽然不高，但多与麻醉操作