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第十八章 胸部损伤病人的护理胸腔压力-10-8cmH2O【肋骨骨折】指暴力直接或间接作用于肋骨,使肋骨的完整性和连续性中断。(47肋骨长而薄,最易折断)【反常呼吸】多根多处肋骨骨折因前后端失去支撑,使损伤部位的胸廓软化,产生反常呼吸运动。即吸气时,胸腔内负压增高,软化部分向内凹陷;呼气时,胸腔内负压减低,该部胸壁向外凸出,又称连枷胸。【闭合性气胸】伤后伤口闭合,胸膜腔与外界不相通。【开放性气胸及纵隔扑动】伤后伤口不闭合,胸膜腔与外界大气直接沟通,空气可通过胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔。肺严重萎陷,纵隔移位,健侧肺扩张受限。吸气时,健侧胸膜腔负压升高,与伤侧压力差增大,纵隔向健侧进一步移位;呼气时,两侧胸膜腔压力差减少,纵隔移回伤侧,导致纵隔位置随呼吸而左右摆动,称为纵隔扑动。纵隔扑动会严重影响呼吸和循环功能。【张力性气胸】又称高压性气胸。由气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通,且形成活瓣,气体在每次吸气时从裂口进入胸膜腔,呼气时关闭,气体只进不出,胸腔内积气不断增加,压力不断增高,最终高于大气压,又称高压性气胸。【血胸】胸部损伤引起胸膜腔积血,称血胸。发生率仅次于肋骨骨折和气胸,常与前两者同时存在。胸部损伤的护理一)、现场急救 二)、维持呼吸功能1、镇痛:2、保持呼吸道通畅:1)及时清除呼吸道异物 2)半卧位、给氧3) 有效咳嗽排痰、雾化吸入 4)吸痰、气管插管/呼吸机辅助三)、密切观察病情1、生命体征:TPR,神志2、呼吸:频律、节律、幅度及缺氧症状3、胸、腹部情况,肢体活动等4、CVP 四)、补充血容量1、迅速建立静脉通路。2、判断有无活动性出血: (1) P逐渐增快,BP持续下降 (2)BP回升后又下降 (3) Rbc Hb Hct持续下降 (4)胸引200ml/h,并持续2-3h (5)胸穿血液凝固或抽不出五)、减轻疼痛与不适1、咳嗽咳痰时,双手按压患侧胸壁;2、止痛剂六)、预防感染1、有效的咳嗽排痰:翻、湿、拍、咳;2、合理使用抗生素七)、胸腔闭式引流护理八)、健康教育1.单处骨折临床表现 多根多处肋骨骨折临床表现1) 二痛一响 二痛一响2) 1、疼痛 胸廓扁平或内陷3) 2、压痛:直接压痛、间接压痛 反常呼吸4) 3、骨擦感(响 ) 呼吸困难5) 4、合并血、气胸 休克表现2.胸部X线 确诊3.控制反常呼吸:包扎、牵引、内固定4.三种气胸的比较: 闭合性 开放性 张力性病因 肋骨骨折 锐器、火器、弹片 肺大泡、支气管破裂、肺裂伤胸膜腔压力 小于大气压 等于大气压 大于大气压特点 空气一次性进入 空气自由出入 空气只进不出,进行性呼吸困难伤口 闭合伤口 开放性伤口 伤口形成活瓣临床表现 中度以上不同 伤侧肺完全萎陷 极度呼吸困难、紫绀、休克 程度呼吸困难 呼吸困难 胸穿有高压气体向外冲1. 张力性气胸的急救:为立即排气减压:用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气。闭合性气胸临床表现 开放性气胸临床表现 张力性气胸临床表现症状 小量气胸(50%):胸闷、 鼻翼煽动、口唇发绀体征 望:气促 望:气促、发绀 望:极度呼吸困难 触:气管移向健侧 触:气管移向健侧 触:气管移向健侧 、广泛皮下气肿 叩:鼓音 叩:鼓音 叩:鼓音 听:呼吸音减弱或消失 听:空气进出伤口的嘶嘶声, 听:呼吸音消失 呼吸音减弱或消失 X线:不同程度的肺萎陷和积气 X线:明显肺萎陷/积气,气管/纵隔移位 X线 大量积气/肺完全萎陷/气管明显移位 治疗 小量气胸:不需处理(12w 紧急封闭伤口 迅速排气减压(患侧锁骨中线与第二肋间连 可自行吸收 安全转运 接处,用粗针头穿刺胸膜腔排气减压,外接 大量气胸:胸穿+胸腔闭式引流 住院处理 单向活瓣) 防治感染 预防和处理并发症 安置胸腔闭式引流 手术治疗 开胸探查胸腔闭式引流的护理原理:地心引力;水隔绝空气目的:1、引流胸腔内积气、积血和积液2、重建负压,保持纵隔的正常位置3、促进肺复张适应症:中量、大量气胸,开放性气胸,张力性气胸;胸腔穿刺无效;剖胸术后引流引流管安放位置:积气:锁骨中线第2肋间积液:腋中线和腋后线第6或第7肋间脓胸:脓液最低位(1) 术前护理p2841. 现场急救2. 保持呼吸道通畅3. 缓解疼痛4. 动态观察病情变化5. 预防感染6. 术前护理(1)输液管护理 (2)术前护理(二)术后护理1. 病情观察2. 呼吸道管理(1)协助病人咳嗽咳痰 (2)气管插管或切开的护理3胸腔闭式引流的护理:(1)妥善固定,保持管道的密闭引流管周围用油纱布包盖严密, 随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落;若引流管从胸腔滑脱,立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒处理后,用凡士林纱布封闭伤口,并协助医师做进一步处理;引流管连接处脱落或引流瓶损坏,应立即双钳夹闭胸壁引流导管,并更换引流装置水封瓶长玻璃管没入水中34cm,并始终保持直立 更换引流瓶或搬动病人时,需双重关闭引流管,以防空气进入(2)严格无菌操作,防止逆行感染引流装置应保持无菌;保持胸壁引流口处敷料清洁干燥,一旦渗湿,及时更换引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm,以防瓶内液体逆流入胸膜腔(3)观察引流、保持通畅观察并记录引流液的量、色、性状,病人取半坐卧位;定时挤压胸腔引流管,防止引流管受压、扭曲、阻塞玻璃管中水柱上下波动范围大约为46cm。若水柱波动过大,提示可能肺不张; 若无波动,提示引流管不通畅或肺已经完全扩张; 若病人出现气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状,则提示血块堵塞引流管。病人可取半坐卧位,鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位,以利胸腔内液体、气体排出,促进肺扩张(4)拔管拔管的指征:引流4872小时后,无气体溢出,引流液颜色变浅,24小时引流液50ml,脓液10ml,胸部X线摄片显示肺复张良好无漏气,病人无呼吸困难或气促,可拔除胸管。拔管:协助医生拔管,嘱患者先深呼吸一口,在其吸气末拔管,并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。观察:拔管后24小时内应密切观察患者是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等,若发现异常及时通知医生处理。4. 并发症的观察与护理(1) 切口感染(2) 肺感染和胸腔内感染5.基础护理 口腔护理、皮肤护理、会阴护理第四节 血胸 p286小量血胸(1L): 胸腔积液征象 必要时行胸腔闭式引流进行性血胸的判断1)脉搏逐渐增快,血压持续下降2)经输血补液后,血压不升或升高后又迅速下降3)血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积重复测定呈持续下降4)胸穿因血液凝固抽不出血液,但X线阴影增大5)胸腔闭式引
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