5.29延续性早期发育支持护理对早产儿智能发育的影响 32).doc

返修稿：4014延续性早期发育支持护理对早产儿智能发育的影响李艳 黄雁 刘艳春 李之春 廉德花【摘要】 目的 探讨延续性早期发育支持护理对早产儿智能发育的影响。方法 选择137例同期转入NICU的早产儿，按随机数字表法分为干预组69例和对照组68例。两组患儿遵医嘱给予常规治疗发育支持护理的基础上，干预组患儿实施延续性早期发育支持护理干预，即全面评估早产儿生长发育需求，建立家庭追踪随访电子档案、专题知识技能培训及发育支持康复训练为一体的延续性发育支持护理模式；对照组按传统的方法出院后定期返院复查评估。结果 干预组早产儿母亲育儿知识技能优于对照组，两组比较差异有统计学意义（x2分别为16.693，6.027,9.259；P0.01，0.05）。两组早产儿随访3,6,12月，干预组发育商（DQ）值分别为（96.72.7），（95.22.3），（96.52.1），（97.82.2），（97.32.4）分；对照组分别为（92.32.9），（91.22.5），（92.42.3），（95.12.8），（93.22.7）分，两组比较差异均有统计学意义（t分别为9.193，9.748，10.898，6.281，9.397；P0.01）。干预组脑瘫发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（H=18.76，P0.05）。结论 延续性早期发育支持护理促进婴儿行为智能发育，改善其预后，提高了早产儿生存质量。【关键词】婴儿；早产；早期发育支持；延续性护理干预；智能发育 The influence of the continuity of early development support care to the intelligence development of premature children/Li Yan Hang Yan Liu Yan Chun Li Zhi Chun Lian De HuaThe Center Peoples Hospital of Tengzhou【abstract】Objective: To study the influence of the continuity of early development support care to the intelligence development of premature cchildren.Methods: The subjects which come from the NICU premature children, according to random number table method, were divided into intervention group and control group, The intervention group including 69 babies and the control group including 69 babies. On the basis of the developmental supportive nursing care, The intervention group received the early implementation of continuity development support nursing intervention, namely Comprehensive assessment of demand growth of premature infants, establishing family follow-up electronic archives, thematic knowledge skills training and development support rehabilitation training for the integration of continuity development support nursing mode; According to traditional methods, The control group returned to the hospital to review assessment on a regular basis after discharge. Results: The parenting knowledge and skills of the mother of the intervention group preterm is better than that of control group, The difference between the two groups is significant (x2 respectively 16.693，6.027,9.259；P0.01，0.05). Premature in both groups were following-up into 3,6,12 months,the developmental quotient of intervention group is （96.72.7），（95.22.3），（96.52.1），（97.82.2），（97.32.4）respectively, the developmental quotient of control group is （92.32.9），（91.22.5），（92.42.3），（95.12.8），（93.22.7）respectively. the developmental quotient of the intervention group is higher than that of the control group, and the difference between the two groups is significant. The difference between the two groups is significant (t, respectively, 9.193，9.748，10.898，6.281，9.397；P0.01）. The incidence of cerebral palsy of the intervention group is lower than that of the control group（H=18.76，P0.05）。 Conclusion: The nursing intervention of the continuation of the early development of support can promote the intelligence development of infant behavior, improve the prognosis and improve the quality of life of premature infants.【key words】Infants; Preterm birth; Early development support; Continuity of nursing intervention; Smart growth 随着新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit,NICU）的建立和围产医学及新生儿急救技术的发展，早产儿抢救成功率与存活率明显提高，但在生命得到救治的同时神经系统疾病及各种后遗症发生率增多，如脑性瘫痪、智力低下等，这将给社会和家庭带来沉重的负担1。发育支持护理（development supporting care,DSC）较人性化和个性化，实施DSC要求护士理解相关知识，学会观察婴儿暗示行为，为其制订个性化护理计划措施2。延续性发育支持是为早产儿生长发育需求提供的医疗护理、康复促进、健康指导等，也是住院患儿的延伸服务。探索一种早产儿出院后开放与延伸的发育支持护理，对伴随脑损伤的早产儿的康复训练干预，是促进生长发育，改善早产儿预后的关键环节，也是提高存活质量的先决条件。本研究旨在早产儿出院后建立“医院社区家庭”互动为中心的延续性早期发育支持护理模式，取得了满意的效果，现报道如下。1 对象与方法1.1 研究对象选择2010年1月至2012年1由月山东省滕州市中心人民医院产科同期转入新生儿重症监护室（NICU）早产儿137例。纳入标准：（1）均符合早产儿诊断标准3；（2）出生体重1500-2500g；（3）无窒息史；（4）婴儿家属签字知情同意书；（5）城镇常住人口。排除标准：（1）原发性呼吸暂停；（2）重度缺氧缺血性脑病；（3）早发行病理性黄疸：（4）先天性疾病者。将符合条件的早产儿137例按随机数字表法分为干预组69例和对照组68例。干预组男37例，女32例，胎龄（32.352.35）周，出生体重（1875.37135.22）g，Apgar评分（8.751.23）分；对照组男35例，女33例，胎龄（32.372.32）周，出生体重（1876.18135.21）g,Apgar评分（8.761.22）分。两组性别、胎龄、出生体重及Apgar评分比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性，本研究获取资料齐全，没有出现失访，并获得本院论理委员会论证批准。1.2 干预方法对照组早产儿入院后遵医嘱给予暖箱复温、抗感染、营养支持、防治低血糖、合理供氧、心电监护、母婴健康教育及早期发育支持护理等，干预组在常规治疗护理的基础上，延续前期研究旨在患儿出院前2-3d由发育支持小组对早产儿进行全面评估，建立以家庭为中心的延续性发育支持护理模式。1.2.1 组建延续性早期发育支持护理小组延续性发育支持小组由新生儿科主任、护士长、主任护师、副主任护师及主管护师各1名为小组成员，针对早产儿生长发育需求，建立家庭追踪随访电子档案、专题知识技能培训及发育支持康复训练为一体的延续性早期发育支持护理方案，并负责全程督导与实施4,5。1.2.2 延续性早期发育支持护理实践方案（表1）表1早产儿出院后延续性早期发育支持护理实践方案序号 延续性早期发育支持项目 实践频率和形式1 全面评估早产儿生长发育需求 患儿出院前3-5d，由延续性发育支持小组成员评估住院期间生长发育情况等，拟定出院后智能发育支持护理计划执行单及发育支持护理实践日记表，指导早产儿家属参与个体化、系统性早期发育支持护理2 建立家庭追踪随访电子档案 依据丹佛发育筛查法（DDST）建立0-3岁幼儿成长追踪记录档案，继续发育支持护理6-12个月，纠正月龄不足6个月，每周电话随访或网络视频在线教育，20-30min/次，每月家庭随时督导，6个月后每2个月一次，对脑瘫可疑征象者及时家庭发育支持康复训练督导。3 专题发育支持护理知识技能培训 根据早产儿生长发育需求评估资料编制图文式视听教材，对早产儿家属进行出院前后专题知识技能培训，30-60min/次，住院期间每周一次，出院后每月一次。重点模拟演示，如：视听训练、音乐疗法抚触、被动体操、感官刺激、语言交流、运动功能训练等。培训后测评早产儿母亲对发育支持护理知识技能的掌握情况，对其未掌握的方法给予“一对一”指导，并发放图文式发育支持护理手册，直至发育支持知识技能掌握。4 早期发育支持护理康复训练 根据早产儿婴幼儿期生长发育特点，实施家庭发育支持护理与定期复查相结合，如发现脑CT缺氧缺血性脑病，姿势异常、语言、运动功能落后的早产儿指导在儿科门诊康复中心训练，疗程结束后继续家庭康复训练，如感官刺激、语言、运动、认知能力和社交训练等，1-2次/d，20-30min/次，出院后0-3个月，每月返院复查评估，3-6个月，每2个月返院复查评估，6个月后每3个月返院复查评估，直至神经系统、运动功能恢复正常。1.3 评价方法1.3.1 发育支持护理知识技能评估 两组早产儿出院后，1个月返院复查，采用由发育支持小组编制的知识技能问卷，经儿科专家审定，认为可行。内容包括5个维度，即语言、运动、感官刺激、认知及社交训练等，每个维度20分，总分100分。分别测试分在80分以上评优，60-80分为良，60分以下为差，得分越高，知识技能掌握越好。问卷内部一致性系数为0.879，分半信度为0.876，重测信度0.912。1.3.2 智能发育测试评估采用婴幼儿智力测查cesell发育量表：此表适应用2个月-3岁婴幼儿，反应其神经运动发育水平，即适应性、大运动、精细运动、语言与社交5个方面进行测验，以发育商（DQ）表示。DQ=发育年龄/实际年龄100。DQ值大于90为正常，如果DQ各领域而低于60-75，则怀疑有智能发育落后6。评估两组早产儿在3,6,12个月测评各项指标，符合评估干预效果。1.3.3 脑瘫诊断标准：依据实用儿科学第7版标准7。患儿智力测查运动发育低于70者，经早产儿发育支持小组主任医师、副主任医师随诊1.5-2岁，依据临床神经系统症状体征确诊。1.4 统计学方法 所有数据采用spss13.0统计软件包进行处理，计量资料以均数标准差（ s）表示，组间比较采用两样本均数t检验，计数资料采用X2检验,等级资料采用秩和检验，以P0.05为差异有统计学意义。 2 结果2.1 两组早产儿母亲发育支持护理知识技能知晓情况比较（表2） 干预组早产儿母亲发育支持知识技能明显优于对照组，差异有统计学意义（p0.05或0.01）。2.2 两组早产儿不同月龄发育商（DQ）值比较（表3） 干预组早产儿3个月、6个月、12个月发育商值显著高于对照组，差异均有统计学意义（P0.01）。2.3 两组早产儿脑瘫发生情况比较（表4） 干预组脑瘫发生率低于对照组，差异有统计学意义（p0.05）.表2 两组早产儿母亲发育支持知识技能知晓情况比较（例）组别例数优良差例数 百分比（%）例数 百分比（%）例数 百分比（%）干预组696391.3057.2511.45 对照组684261.761522.0611 16.18X2值P值16.6930.016.0270.059.2950.05 表3两组早产儿不同月龄DQ值比较（分、S ）时间组别例数适应性大运动精细运动语言社交3个月干预组6986.76.385.56.786.96.485.75.883.56.7对照组6880.27.281.57.481.57.579.36.975.67.3t值P值5.6260.013.3180.014.5350.015.8800.016.6010.016个月干预组6992.34.692.45.392.55.295.24.394.45.1对照组6885.25.286.45.885.35.786.14.985.65.4t值8.4686.3227.72611.5589.807P 值0.010.010.010.010.0112个月干预组6996.72.795.22.396.52.197.82.297.32.4对照组6892.32.991.22.592.42.395.12.893.22.7t值9.1939.74810.8986.2819.397P值0.010.010.010.015.99所以P0.05,因此两组比较差异有统计学意义。3 讨论3.1 延续性早期发育支持护理对早产儿生长发育的可行性近年来早产儿出生率有逐渐上升的趋势，一项大规模调查表明，我国早产儿发生率为7.8%8。发育支持护理在国外被广泛应用于对早产儿特别对极低出生体重儿的照顾，进行各种功能锻炼可以改善其预后，减少脑瘫的发生9。但国内出院后的延续性发育支持护理尚未建立完善的发育支持系统。本研究旨在早产儿住院期间实施早期发育支持护理的基础上，建立出院后以家庭为中心的延续性早期支持护理干预模式；即出院前全面评估早产儿生长发育需求；建立追踪随访电子档案；专题知识技能互动支持及发育支持康复训练为一体的互动式护理干预模式。督导患儿父母参与婴幼儿期家庭早期发育支持护理，如视听训练，音乐疗法、抚触、被动体操、感官刺激、语言交流、运动训练、认知能力和社交能力互动发育支持护理等，通过调节神经、内分泌和免疫系统功能而促进生长发育10 。既充分体现了护理专业的延伸性，连续性，是提高存活质量的先决条件，也是安全经济可行的治疗和护理方法。3.2 延续性发育支持知识培训对早产儿母亲科学育儿的影响早产儿出生后立即转入新生儿童症监护室（NICU）提供集中治疗护理。目前我国绝大部分的NICU出于感染预防，人力不足等原因均实行封闭式管理，新生儿出院前母亲，几乎很少有机会接触甚至看到自己的孩子，这样的母婴分离将持续至新生儿出院11。由此，早产儿住院期间实行封闭式管理模式，虽然利用探视时间对患儿家长培训发育支持护理知识技能，使其患儿家长参与发育支持护理等，但出院后延续性发育支持护理尚未建立完善的干预模式。本研究旨在早产儿出院后建立以家庭为中心发育支持护理，通过电话随访、网络视频在线教育及定期家庭督导家长参与发育支持护理，进一步促进母亲育儿知识技能的掌握，结果显示，干预组早产儿母亲知识技能掌握情况优于对照组。提示延续性发育支持护理，提高了早产儿母亲发育支持护理知识技能的掌握，从而促进了婴儿生长发育。3.3 延续性早期支持护理对早产儿行为智能发育的影响早产儿的脑损伤可能改变神经元和神经胶质发育的特定程序，进而导致存活者遗留神经系统功能障碍12。婴儿生长发育是一个连续的过程，依据早产儿发育支持理论，早期发育支持护理对早产儿整体的行为功能有更好的促进作用。根据早产儿婴儿期发育特点，实施“医院社区家庭”互动式发育支持护理，及时发现智力、运动、视听、感官功能发育过程中存在的问题，给予个体化的后期干预。本研究干预组在出生后3、6、12个月发育商值，即适应性、大运动、精细运动、语言及社交能力方面显著优于对照组。研究证实，延续性早期发育支持护理提高了患儿家长的育儿知识技能，保证早产儿出院后得到科学的发育支持护理，从而促进早产儿的行为智能发育。3.4 延续性早期发育支持护理对改善早产儿预后的影响早产儿婴幼儿期经过定期门诊干预及家庭干预相结合的发育支持方式，有助于提高其神经系统成熟度。婴幼儿的智能发育主要表现为运动功能，包括粗大运动和精细运动，与神经系统的发育成熟及功能完善密切相关。运动功能的提高，促进了早产儿神经细胞的再分化和神经突出的形成及修剪，从而促进大脑整体功能水平的提高13。早期干预降低早产儿脑瘫发生率研究协作组的研究资料显示，早期干预能促进早产儿行为智能的发育，干预组脑瘫发生率较对照低14。本研究中旨在新生NICU实施发育支持护理的基础上，加强出院后追踪随访，系统性指导家长对婴儿继续发育支持康复训练，帮助克服潜在的问题，使其早产儿受损的、未成熟的大脑得到最大程度的康复发育。本研究结果显示，干预组早产儿脑瘫发生率明显低于对照组。研究证实延续性早期发育支持护理改善其预后，从而提高早产儿存活质量。4 结论经临床实践验证，延续性早期发育支持护理促进了早产儿行为智能发育，增加其父母与婴儿的亲和度，缓解了高危因素对早产儿影响，保证早产儿出院后得到以家庭为中心的发育支持及康复，降低了脑瘫发生率，有效改善早产儿预后，从而提高其存活质量。同时也提高了护士延伸服务的专业水平，充分体现护理工作的独立职能，收到了显著的社会效益和经济效益，具有临床推广用应价值。参考文献1 卢林阳，早产儿发育照顾护理综述J.中华护理杂志，2009，44（1）：85-87.2 张欣，冯淑菊，韩冬韧，等.NICU护士开展发育支持护理的现况及影响因素分析J.中华护理杂志，2012，47(9):828-831.3 金汉珍，黄德珉，宫希吉，实用新生儿学M，3版.北京：人民卫生出版社，2003：192-223.4 廉德花，王卫运，朱爱霞，等.早产儿发育支持护理模式的建立及应用J.中国实用护理杂志，2005，21：（11A）：27-28.5 刘艳春