急性心力衰竭的无创正压通气策略_詹庆元.ppt

急性心力衰竭的无创正压通气策略 首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元 无创正压通气治疗急性心力衰竭 AHF AHF发生呼吸衰竭的机制无创正压通气治疗AHF的机制无创正压通气治疗AHF的临床价值与地位无创正压通气治疗AHF的应用指征和操作技术 AHF发生呼吸衰竭的机制 换气功能障碍肺水肿 肺泡萎陷 V Q失调 弥散 通气功能障碍肺顺应性下降呼吸肌氧供下降氧耗增加 AHF发生呼吸衰竭的机制 轻度AHFI型呼吸衰竭重度AHFII型呼吸衰竭 无创正压通气治疗AHF的机制 改善换气 改善氧合提高吸氧浓度PEEP 减少肺水肿 萎陷肺泡复张 V Q改善改善通气 降低PaCO2肺顺应性改善呼吸肌氧供改善减少呼吸做功 降低氧耗 ChaddaK etal CritCareMed 2002 30 2457 2461 无创正压通气治疗AHF的机制 降低后负荷 心室后负荷与室壁张力正相关 T 室壁张力 Ptm 跨心室壁压 R 心室腔半径 H 室壁厚度PIC 心腔内压 Ppl胸腔内压 无创正压通气治疗AHF 降低心脏前负荷降低心脏后负荷改善心脏工作环境 氧合及通气改善为吗啡 安定等药物的使用保驾 改善呼吸 循环功能改善氧输送 DO2 改善组织氧合避免气管插管 降低病死率 无创正压通气治疗AHF MehtaS etal RespirCare 2009 54 2 186 195 LieschingT etal Chest 2003 124 699 713 无创通气在急性心力衰竭治疗中的地位 NieminenMS etal EurHeartJ 2005 26 4 384 416 MwbazaaA etal CritCareMed 2008 36 S129 S139 GrayA etal NEnglJMed 2008 359 142 151 GrayA etal NEnglJMed 2008 359 142 151 主要临床转归 GrayA etal NEnglJMed 2008 359 142 151 GrayA etal NEnglJMed 2008 359 142 151 对生理学指标的影响 无创正压通气治疗AHF目标 缓解症状改善生理学指标 呼吸 循环降低气管插管率降低病死率 手段很少 无创正压通气应为AHF的一线治疗手段 无创正压通气治疗AHF指证 禁忌证 明显血容量不足或伴有休克严重右心衰神志障碍 不能合作气道分泌物多或自主排痰障碍严重上消化道出血存在急性面颌或上呼吸道损伤严重副鼻窦炎和中耳炎 无创正压通气治疗AHF指证 应用时机 无禁忌证尽早应用较明显呼吸困难或 和缺氧表现而常规氧疗效果不佳对伴有CO2潴留者应不失时机 MehtaS etal RespirCare 2009 54 2 186 195 BiPAPORCPAP NPPV模式的选择 CPAP BiPAP 两者无疗效 安全性的差异推荐CPAP为一线选择装配简单 便宜 易于操作对于存在CO2潴留患者应首选BiPAP改善通气 MehtaS etal RespirCare 2009 54 2 186 195 无创正压通气参数的设置 FiO2 宜高浓度吸氧 使SPO2 95 CPAP EPAP 一般5 10cmH2O氧合状况HR BP肺部啰音 改善后应及时下调IPAP 一般10 20cmH2O根据病人舒适程度调整到最大耐受水平观察患者呼吸形式 无创正压通气治疗AHF的其他操作技术 呼吸机选择ICU呼吸机VS便携式无创呼吸机面罩虽鼻罩耐受性好 由于漏气多 更推荐应用鼻面罩地点 人员配备ICU监护条件 掌握NPPV操作水平的专业人员可能带来更好的预后温化湿化装置良好的温化湿化装置可能更好的保护气道 病人耐受性更好 无创正压通气与有创正压通气的切换 无创通气可试用和早期应用短期内 1 2小时 无效时应及时改为有创通气氧合 通气状态血流动力学状态意识状态 有创机械通气治疗AHF 无创通气禁忌患者通气效果确切气道保护可选择早期拔管 以NPPV序贯撤机 药物治疗AHF 吗啡的使用 密切观察下使用 小结 无创正压通气应为AHF的一线治疗手段CPAP和BiPA