档案管理_居民健康档案相关表单填写规范

居民健康档案相关表单填写规范 唐忠华 红塔镇卫生院 2014年3月6日 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 目录 居民健康档案表单目录居民健康档案封面个人基本信息表健康体检表接诊记录表会诊记录表双向转诊表居民健康档案信息卡填表基本要求 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 居民健康档案表单目录 1 居民健康档案封面2 个人基本信息表3 健康体检表4 重点人群健康管理记录表 图 卡 见各专项服务规范相关表单 4 10 36个月儿童健康管理记录表4 1 1新生儿家庭访视记录表4 1 21岁以内儿童健康检查记录表4 1 31 2岁儿童健康检查记录表4 1 43岁儿童健康检查记录表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 居民健康档案表单目录 4 1 5儿童生长发育监测图4 1 5 1男童年龄别体重4 1 5 2男童年龄别身长4 1 5 3女童年龄别体重4 1 5 4女童年龄别身长4 2孕产妇健康管理记录表4 2 1第1次产前随访服务记录表4 2 2第2 5次产前随访服务记录表4 2 3产后访视记录表4 2 4产后42天健康检查记录表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 居民健康档案表单目录 4 3预防接种卡4 4高血压患者随访服务记录表4 52型糖尿病患者随访服务记录表4 6重性精神疾病患者管理记录表4 6 1重性精神疾病患者个人信息补充表4 6 2重性精神疾病患者随访服务记录表5 其他医疗卫生服务记录表5 1接诊记录表5 2会诊记录表6 居民健康档案信息卡 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 居民健康档案封面 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 个人基本信息表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 个人基本信息表姓名 住址编号 下接续表 个人基本信息表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 接上表 个人基本信息表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 填表说明1 本表用于居民首次建立健康档案时填写 如果居民的个人信息有所变动 可在原条目处修改 并注明修改时间 2 性别 按照国标分为未知的性别 男 女及未说明的性别 3 出生日期 根据居民身份证的出生日期 按照年 4位 月 2位 日 2位 顺序填写 如19490101 4 工作单位 应填写目前所在工作单位的全称 离退休者填写最后工作单位的全称 下岗待业或无工作经历者须具体注明 个人基本信息表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 5 联系人姓名 填写与建档对象关系紧密的亲友姓名 6 民族 少数民族应填写全称 如彝族 回族等 7 血型 在前一个 内填写与ABO血型对应编号的数字 在后一个 内填写是否为 RH阴性 对应编号的数字 8 文化程度 指截至建档时间 本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历 9 药物过敏史 表中药物过敏主要列出青霉素 磺胺或者链霉素过敏 如有其他药物过敏 请在其他栏中写明名称 可以多选 个人基本信息表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 10 既往史 包括疾病史 手术史 外伤史和输血史 1 疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病 包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病 并写明确诊时间 如有恶性肿瘤 请写明具体的部位或疾病名称 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据 有病史卡的以卡上的疾病名称为准 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的 可以多选 个人基本信息表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 2 手术填写曾经接受过的手术治疗 如有 应填写具体手术名称和手术时间 3 外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历 如有 应填写具体外伤名称和发生时间 4 输血填写曾经接受过的输血 如有 应填写具体输血原因和发生时间 11 家族史 指直系亲属 父亲 母亲 兄弟姐妹 子女 中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状 有则选择具体疾病名称对应编号的数字 没有列出的请在 上写明 可以多选 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 健康体检表姓名 编号 下接续表 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 下接续表 接上表 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 下接续表 接上表 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 下接续表 接上表 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 下接续表 接上表 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 下接续表 接上表 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 下接续表 接上表 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 下接续表 接上表 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 接上表 填表说明1 本表用于居民首次建立健康档案以及老年人 高血压患者 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 2 一般状况体质指数 体重 kg 身高的平方 m2 老年人认知功能粗筛方法 告诉被检查者 我将要说三件物品的名称 如铅笔 卡车 书 请您立刻重复 过1分钟后请其再次重复 如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性 需进一步行 简易智力状态检查量表 检查 老年人情感状态粗筛方法 询问被检查者 你经常感到伤心或抑郁吗 或 你的情绪怎么样 如回答 是 或 我想不是十分好 为粗筛阳性 需进一步行 老年抑郁量表 检查 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 3 生活方式体育锻炼 指主动锻炼 即有意识地为强体健身而进行的活动 不包括因工作或其他需要而必须进行的活动 如为上班骑自行车 做强体力工作等 锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式 吸烟情况 从不吸烟者 不必填写 日吸烟量 开始吸烟年龄 戒烟年龄 等 饮酒情况 从不饮酒者 不必填写其他有关饮酒情况项目 日饮酒量 应折合相当于白酒 两 白酒1两折合葡萄酒4两 黄酒半斤 啤酒1瓶 果酒4两 职业暴露情况 指因患者职业原因造成的化学品 毒物或射线接触情况 如有 需填写具体化学品 毒物 射线名或填不详 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 4 脏器功能视力 填写采用对数视力表测量后的具体数值 对佩戴眼镜者 可戴其平时所用眼镜测量矫正视力 听力 在被检查者耳旁轻声耳语 你叫什么姓名 注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外 判断被检查者听力状况 运动功能 请被检查者完成以下动作 两手触枕后部 捡起这支笔 从椅子上站起 行走几步 转身 坐下 判断被检查者运动功能 5 查体 如有异常请在横线上具体说明 如其他淋巴结部位 个数 心脏杂音描述 肝脾肋下触诊大小等 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 足背动脉搏动 糖尿病患者必须进行此项检查 乳腺 主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛 检查外观有无异常 有无异常泌乳及包块 妇科 外阴记录发育情况及婚产式 未婚 已婚未产或经产式 如有异常情况请具体描述 阴道记录是否通畅 黏膜情况 分泌物量 色 性状以及有无异味等 宫颈记录大小 质地 有无糜烂 撕裂 息肉 腺囊肿 有无接触性出血 举痛等 宫体记录位置 大小 质地 活动度 有无压痛等 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 附件记录有无块物 增厚或压痛 若扪及块物 记录其位置 大小 质地 表面光滑与否 活动度 有无压痛以及与子宫及盆壁关系 左右两侧分别记录 6 辅助检查 该项目根据各地实际情况及不同人群情况 有选择地开展 空腹血糖 老年人健康体检 高血压患者 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目 尿常规中的 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 可以填写定性检查结果 阴性填 阳性根据检查结果填写 或 也可以填写定量检查结果 定量结果需写明计量单位 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 血钾浓度 血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目 建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查 糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目 建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查 眼底 心电图 胸部X线片 B超结果若有异常 具体描述异常结果 其中B超写明检查的部位 其他 表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在 其他 一栏 7 中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 体质辨识方法 采用量表的方法 依据中华中医药学会颁布的 中医体质分类与判定标准 进行测评 根据不同的体质辨识 提供相应的健康指导 8 现存主要健康问题 指曾经出现或一直存在 并影响目前身体健康状况的疾病 可以多选 9 住院治疗情况 指最近1年内的住院治疗情况 应逐项填写 日期填写年月 年份必须写4位 如因慢性病急性发作或加重而住院 家庭病床 请特别说明 医疗机构名称应写全称 健康体检表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 10 主要用药情况 对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况 西药填写化学名 通用名 而非商品名 中药填写药品名称或中药汤剂 用法 用量按医生医嘱填写 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间 单位为年 月或天 服药依从性是指对此药的依从情况 规律 为按医嘱服药 间断 为未按医嘱服药 频次或数量不足 不服药 即为医生开了处方 但患者未使用此药 11 非免疫规划预防接种史 填写最近1年内接种的疫苗的名称 接种日期和接种机构 疫苗名称填写应完整准确 老年人服务规范2011版 一 服务对象辖区内65岁及以上常住居民 二 服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务 包括生活方式和健康状况评估 体格检查 辅助检查和健康指导 一 生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况 体育锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢性疾病常见症状 既往所患疾病 治疗及目前用药和生活自理能力等情况 二 体格检查 包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 三 辅助检查 包括血常规 尿常规 肝功能 血清谷草转氨酶 血清谷丙转氨酶和总胆红素 肾功能 血清肌酐和血尿素氮 空腹血糖 血脂和心电图检测 老年人服务规范2011版 四 健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导 1 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理 2 对体检中发现有异常的老年人建议定期复查 3 进行健康生活方式以及疫苗接种 骨质疏松预防 防跌倒措施 意外伤害预防和自救等健康指导 4 告知或预约下一次健康管理服务的时间 四 服务要求 一 开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件 二 加强与村 居 委会 派出所等相关部门的联系 掌握辖区内老年人口信息变化 加强宣传 告知服务内容 使更多的老年人愿意接受服务 三 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案 具体内容详见 城乡居民健康档案管理服务规范 健康体检表 对于已纳入相应慢病健康管理的老年人 本次健康管理服务可作为一次随访服务 四 积极应用中医药方法为老年人提供养生保健 疾病防治等健康指导 老年人健康管理服务规范 老年人服务规范健康指导及干预 1精神指导通过与病人的交流 观察病人的言谈举止 找出病人的兴趣爱好 因人而异 避免课堂式教育 如遇事洒脱宽容温和的应给与肯定和赞许 鼓励他们一直保持良好的心态 让老人介绍自己待人处世的经验 主动带动周围的病友共同面对疾病 如性格内向孤僻应帮助积极与周围事物进行协调 通过转换角色 让他们更快地适应新的环境等 2饮食指导一般以少油少盐少糖的清淡饮食为宜 限制动物脂肪 适量的鱼 虾等蛋白质 充足的蔬菜水果 达到营养均衡 禁忌烟酒 避免辛辣刺激性食物 富含纤维素饮食有利于保持排便的通畅 餐后禁立即就寝 应少量多餐 不宜过饱 以免胃胀蠕动缓慢 影响消化吸收 横膈上移心脏活动受限 冠状动脉供血不足 诱发疾病 老年人服务规范健康指导与干预 3运动指导生命在于运动 预防衰老的首要问题是改善循环 老年人完全不运动不行 运动过度也不行 要根据自身的情况 调整运动量以每天活动后精神饱满 情绪稳定 无疲倦感为宜 一般开始每周可1 2次 每次时间15 20min 逐渐增加至每日1 2次 时间可达0 5h以上 可以根据自己的喜好选择散步 做操 打太极拳 慢跑 爬楼梯等运动 注意 1 不饱餐后或饥饿时活动 2 不进行剧烈活动 3 活动时间不宜过长 4 气候变化大 太冷或太热时不宜户外活动 5 活动过程中注意有无胸闷 心悸 呼吸困难 大汗淋漓等不适 应随身携带急救药盒及健康卡 出现上述不适及时终止活动 采取适当急救措施 必要时及时就医 4睡眠指导老人的睡眠时间多在6h左右 中午小睡0 5h 易右侧卧位 避免各种不良的紧张刺激 持续紧张易造成失眠 临睡前保持环境安静 喝杯温牛奶 温水浸泡双足 睡前不宜看恐怖小说及电视 可听些优雅的轻音乐 渐渐安然入睡 醒后起床的动作要提倡 3个半分钟 既醒后继续平卧半分钟 在床上坐半分钟 双腿下垂坐在床边半分钟 最后再下地活动 以避免引发脑溢血等心脏血管疾病 老年人服务规范健康指导与干预 5家属指导使老年病人的健康指导最终达到切实有效的目的 家属的指导也是举足轻重的 必须和家庭成员取得密切配合 给与病人必要的干预 改变其不良生活方式 6 老年人用药四 不宜 多病共存服药别超5种 1 剂量宜小不宜大 2 品种宜少不宜多 3 疗程宜短不宜长 4 方式宜偏中不宜偏西 老年人服务规范疫苗接种 气管炎疫苗又称哮喘疫苗 主要用于预防上呼吸道感染以及由此而引发的支气管哮喘 哮喘性支气管炎 慢性支气管炎等病症 这些病患多系甲型溶血性链球菌 白色葡萄球菌 奈瑟双球菌等细菌感染所致 发病率随年龄增加而上升 经临床使用老人用皮下或肌肉注射气管炎疫苗 可有效地防止感染性气管疾病的发生和发作 流感疫苗主要用于预防流行性感冒 流感病毒传播快而广泛 防不胜防 流感大流行时 受害最深的是老年人和儿童 死亡人群中80 以上为老年人 经研究证明 预防流感的最有效措施是接种流感疫苗 特别是患慢支 肺气肿 糖尿病 肝功能损害 心脏疾患的老人尤其应接种 破伤风疫苗用于预防破伤风杆菌感染 据资料表明 我国城市中55岁以上老年人中3 4对破伤风没有免疫力 就是说 这些人若受破伤风杆菌感染极可能致死 而老人多养宠物 易被猫 狗等小动物抓伤 咬伤 实属破伤风的易感人群 故老人接种破伤风疫苗十分必要 另外 适宜老人接种的还有甲 乙肝疫苗 防结核病的卡介苗等等 老人预防接种疫苗 可与一般防疫部门或医院联系 老年人服务规范预防骨质疏松 骨质疏松症是一种因骨量低下 骨微结构破坏而导致的骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 常见症状包括疼痛 腰背痛是原发性骨质疏松症最常见的症状 疼痛一般会沿着脊柱向两侧扩散 仰卧或坐位时有所减轻 久立 久坐时加剧 身长缩短 驼背 脊椎是身体的支柱 负重量大 长期骨质疏松容易导致脊柱压缩变形 使脊椎前倾 背曲加剧 骨折 这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症 一次骨折后 再次骨折的风险会大大增加 日常生活中注重饮食补钙并坚持运动 保持合适体重 能大大降低日后患上骨质疏松的风险 或推迟发病年龄 65岁以上的老年人 40岁以后有脆性骨折史 有家族骨质疏松症骨折史 女性绝经较早 45岁前停经 体重较轻 身高缩短4厘米或年缩短2厘米 钙摄入长期较低 嗜烟 酗酒 过度摄入咖啡因 应用类固醇激素超过2或3个月 患有性腺功能减退或类风湿性关节炎等 老年人服务规范预防骨质疏松 如何科学补钙 普通牛奶每毫升大约含有1毫克的钙 一杯牛奶约200到250毫升 大约可提供200毫克的钙 每天喝2杯牛奶或酸奶的同时还需补充一定的维生素D 因为钙需要在维生素D的配合下才能被身体有效吸收 如果说喝牛奶大概只能提供每日所需钙量的50 那其余部分就应当从其他钙含量丰富的食物中摄取 如绿叶蔬菜 海带 紫菜 虾皮以及豆类等食物 此外 也可在早 晚各喝1杯经过营养强化并富含维生素D的高钙配方奶 需要提醒的是 补钙切忌 三天打渔两天晒网 这不仅是因为骨量的丢失是一个长期的过程 更重要的是人体无法储存过量的钙 最佳的方式还是日日均衡地补钙 细水长流 老年人服务规范预防骨质疏松 另外 加强饮食习惯也是预防骨质疏松的有效方法 1 宜供应充足的钙质 要常吃含钙量丰富的食物 如排骨 脆骨 虾皮 海带 发菜 木耳 桶柑 核桃仁等 2 宜供给足够的蛋白质 可选用牛奶 鸡蛋 鱼 鸡 瘦肉 豆类及豆制品等 3 宜供给充足的维生素D及C 因其在骨骼代谢上起着重要的调节作用 应多吃新鲜蔬菜 苋菜 雪里蕻 香菜 小白菜 还要多吃水果 4 忌辛辣 过咸 过甜等刺激性食品 有规律的运动能促进人体对钙的吸收和利用 因此在注意饮食的同时 不能忽视定期的运动 负重锻炼可以减缓骨质流失 甚至增加骨密度 走路 跑步等都可刺激骨骼 牵拉肌肉 有助于增加骨峰值 中老年人应该有规律 适度地运动 专家建议 每天在日光下步行30分钟 能有效预防骨质疏松 此外 长期吸烟 喝咖啡 喝可乐等 都会引起人体维生素D的缺乏 戒烟 限酒 少喝含有咖啡因的饮料 对预防骨质疏松也十分重要 老年人服务规范跌倒预防措施 跌倒预防措施一 环境保护措施1 房内有充足的光线 2 地板干净 不潮湿 3 有潜在危险的障碍物要移开 二 避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子 鞋底应防滑 三 当自觉身体不适时 确保在平地并坐位 老年人服务规范常见的意外伤害有如何预防 1 老年人行动迟缓 发生火灾往往逃之不及 平时要有针对性地加强火源管理 特别要关照老人克服日常生活中用火 用电时的粗心 麻痹和侥幸心理 冬季取暖时 防止引燃衣服或被褥 不要让老年人躺在床上吸烟 平时要注意检查老人居室的电器线路 防止电线老化短路起火 防止老年人因迷信活动引发家庭火灾 2 家中的热水瓶 电源插座 刀剪 玻璃器皿及其他可能对老人造成伤害的物品 应放置在隐蔽 不易拿取的地方 3 有煤气罐的厨房应上锁 居室及走廊的地板应防滑 最好不要打腊 地板尽量避免反光和几何图形装饰 以适应老年人的视觉 不致因摔倒而造成骨折 或因视力混淆而发生跌倒危险 4 年岁大的老人外出 应有人陪同乘车 走路 尽量不骑自行车外出 5 老年人防高温能力差 夏季容易发生中暑 在闷热高温天气应尽量避免外出 注意防暑降温 6 有的老人因智力障碍 记忆力下降 空间定位能力丧失 常发生漫游 走失的情况 为了便于查找 可在老人所穿的衣物上标明姓名 年龄 地址 联系电话等 老年人服务规范车祸及触电的自救 1 自救顺序 呼救 120 保护现场 2 在撤离现场时 一定要固定好患肢 以免加重患肢损伤 伤情严重者 不要随意移动 也不要让他人随意搬动 以免造成二次损伤 尤其是颈部或腰部受伤时 不正确的移动或搬运易造成瘫痪的严重后果 3 将失事车辆的引擎关闭 手掣 拉上手刹 或用石头固定车轮 4 如果没有急救常识 请不要随意自救 触电的自救1 关闭电源 2 挑开电线 用干木棍 竹竿等3 斩断电路 老年人服务规范溺水 中暑的自救 溺水的自救1 一定要镇静 不要手忙脚乱 2 采用仰面位 头顶向后 口鼻向上 呼气宜浅 吸气宜深 身体浮于水面 以待他人抢救 3 不可将手上举或挣扎 否则易使人下沉 4 若小腿抽筋 应平心静气 及时呼救 同时自己将身体抱成一团 浮上水面 深吸一口气 把脸浸入水中 将抽筋下肢的拇指用力向前上方拉 使拇趾翘起来 持续用力 直到剧痛消失 5 当救助者出现时 落水者绝不可慌乱去抓抱救助者的手 腿 腰等部位 要听从救助者的指挥 让他带着你游上岸 中暑的自救1 立即撤离现场到阴凉地方 有条件者可以洗温水澡或到空调屋 2 出汗过多时 除饮用大量水外 还需补充含盐的水 以免热痉挛或热衰竭 3 服用仁丹 十滴水或风油精 或饮用绿豆汤 西瓜汁等可有助于解暑 老年人服务规范气道异物的自救 1 咳嗽 自主咳嗽所产生的气流压力比人工咳嗽高4 8倍 排除呼吸道异物的效果较好 2 腹部手拳冲击法 患者一手握空心拳 拇指侧置腹部脐上两指 剑突下处 另一手紧握该拳 用力向内 向上冲击5次 重复至异物排出 3 上腹部倾压椅背 患者将上腹部迅速倾压于椅背 桌角 铁杆或其他硬物上 连续向内 向上冲击5次 以造成人工咳嗽 重复至驱出呼吸道异物 老年人服务规范进入人员密集场所 应注意自我保护 1 首先确认安全出口 安全通道和消防器材的准确位置 识别安全标志 尤其是初次进入陌生的公共场合 2 自己的车辆不要占用消防通道 3 不要携带易燃 易爆 有毒等危险品进入公共场所 4 不要好奇 凑热闹 以免造成人群大量集中 5 一旦遭遇拥挤人群 马上避到一旁 尽量沿墙根行走 6 若已经陷入人群之中 一定远离店铺的玻璃窗 以免因玻璃破碎而被扎伤 7 在拥挤的人流中 切记不可弯腰提鞋或系鞋带 8 卷入混乱中时 最好将领扣 领带解开 不要将手插入口袋 9 如被困在电梯中应用电话求救或高声呼喊 切勿自行扒开电梯门 10 已被裹挟至人群中时 要切记和大多数人的前进方面保持一致 不要试图超过别人 更不能逆行 11 当发现自己前面有人突然摔倒了 马上要停下脚步 同时大声呼救 告知后面的人不要向前靠近 接诊记录表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 接诊记录表姓名 编号 接诊记录表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 填表说明1 本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用 应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的 根据居民接受服务的具体情况填写 2 就诊者的主观资料 包括主诉 咨询问题和卫生服务要求等 3 就诊者的客观资料 包括查体 实验室检查 影像检查等结果 4 评估 根据就诊者的主 客观资料作出的初步印象 疾病诊断或健康问题评估 5 处置计划 指在评估基础上制定的处置计划 包括诊断计划 治疗计划 病人指导计划等 会诊记录表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 会诊记录表姓名 编号 会诊记录表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 填表说明1 本表供居民接受会诊服务时使用 2 会诊原因 责任医生填写患者需会诊的主要情况 3 会诊意见 责任医生填写会诊医生的主要处置 指导意见 4 会诊医生及其所在医疗机构 填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名 来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称 然后在同一行依次签署姓名 双向转诊表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 双向转诊单 存根患者姓名性别年龄档案编号 家庭住址联系电话 于年月日因病情需要 转入单位科室接诊医生 转诊医生 签字 年月日 双向转诊 转出 单 机构名称 现有患者性别年龄因病情需要 需转入贵单位 请予以接诊 初步印象 主要现病史 转出原因 主要既往史 治疗经过 转诊医生 签字 联系电话 机构名称 年月日 双向转诊表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 填表说明1 本表供居民双向转诊转出时使用 由转诊医生填写 2 初步印象 转诊医生根据患者病情做出的初步判断 3 主要现病史 患者转诊时存在的主要临床问题 4 主要既往史 患者既往存在的主要疾病史 5 治疗经过 经治医生对患者实施的主要诊治措施 双向转诊表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 存根患者姓名性别年龄病案号 家庭住址联系电话 于年月日因病情需要 转回单位接诊医生 转诊医生 签字 年月日 双向转诊 回转 单 机构名称 现有患者因病情需要 现转回贵单位 请予以接诊 诊断结果住院病案号 主要检查结果 治疗经过 下一步治疗方案及康复建议 转诊医生 签字 联系电话 机构名称 年月日 双向转诊表 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 填表说明1 本表供居民双向转诊回转时使用 由转诊医生填写 2 主要检查结果 填写患者接受检查的主要结果 3 治疗经过 经治医生对患者实施的主要诊治措施 4 康复建议 填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议 居民健康档案信息卡 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 居民健康档案信息卡 正面 居民健康档案信息卡 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 反面 居民健康档案信息卡 居民健康档案信息卡 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 填表说明1 居民健康档案信息卡为正反两面 根据居民信息如实填写 应与健康档案对应项目的填写内容一致 2 过敏史 过敏主要指青霉素 磺胺 链霉素过敏 如有其他药物或食物等其他物质 如花粉 酒精 油漆等 过敏 请写明过敏物质名称 填表基本要求 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 一 基本要求 一 档案填写一律用钢笔或圆珠笔 不得用铅笔或红色笔书写 字迹要清楚 书写要工整 数