医疗18项管理制度.doc

第一章 首诊（首问）负责制度一、首诊（首问）负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。转诊他科时，首诊医师要待他科医师接诊，确认属该科疾病后，方能离去。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。对患多种疾病的急诊病人，首次接诊医师应根据此次就诊的主要疾病进行分诊，首诊医师认为不属本科病员时，应建立病历，做好有关检查和必要的处理后再请有关科室会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医教科同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。凡因首诊医师推诿、刁难病人或责任心不强而给患者造成诊断治疗延误的，应按照我院职工奖惩条例严肃处理，责任重大者应负刑事责任。6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。 7、医教科负责首诊负责制，发现问题及时处理和通报。 二、三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制度，逐级请示，即主任医师、副主任医师应对主治医师的诊疗工作负责，主治医师应对住院医师的诊疗工作负责。2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文书书写、医疗质量管理等方面。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并认真听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，做到上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断,对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自察看病人，即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。第二章 会诊制度一、科内会诊科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，同时准确完整地做好会诊记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 二、科间会诊（一）门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。（二）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见、以及初步诊断、会诊目的要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师签字后，及时送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。三、急诊会诊凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。四、全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医教科同意或由医教科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医教科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医教科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加,业务院长或医科科科长作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 五、院外会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，有主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家），科主任签字送医教科，医教科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。会诊由科主任或医教科部长或业务副院长主持。必须时，经医教科及分管院长批准，可携带病历陪同病人出院会诊。邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医教科与所在医院医教科联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话上报请医教科及主管院长同意后实施。六、外出会诊拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医教科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。 、在接受院外医疗机构会诊邀请后，由医教科对邀请会诊的诊疗项目进行审核，符合我院的诊疗项目范围，方能接受会诊邀请。医教科应根据会诊项目内容指派相关科室安排对应的专业医师前往邀请单位会诊，由医教科安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊。原则上外派会诊医师应为主治医师以上职称或高年资医师担任。外出会诊前后，会诊医师应到医教科办理相关手续，并做好登记记录。会诊邀请单由医教科备案保存。各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定处理。医师在结束外出会诊2日内应将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医教科。医师在外出会诊时，应当细致了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书，并应严格执行有关卫生管理法律、法规和诊疗规范。医师在外出会诊过程中，发现难以胜任会诊工作，应当及时如实告知邀请医院并终止会诊。医师会诊中如发现邀请医院因自身条件不宜收诊该患者时，应对邀请医院提出合理建议，如转院，妥善安置患者。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医院报酬，不得收受或索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。医师擅自外出会诊，一经发现，记入考核档案，经教育不改的当年考核记为不合格，违反执业医师法的按执业医师法37条处理。医师擅自外出会诊、座诊时出现医疗纠纷、医疗事故由医师本人负责。因医师擅自外出会诊、座诊引发医疗纠纷、医疗事故使医院蒙受牵连，影响医院业务造成经济损失的由医师本人承担。七、会诊时应注意的问题会诊科应严格掌握会诊指征。切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。第三章 三级医师査房制度一、査房基本要求与程序1、基本要求（1）对住院患者要有固定医师负责，实行主任（副主任）医师，主治医师，住院医师三级负责制。査房一般在上午进行，上级医师査房，下级医师必须参加。主任（副主任）医师査房每周12次，由科主任安排固定查房时间和查房人员或根据科室工作需要临时安排时间人员，主治医师査房每日1次，住院医师对所管患者每日至少査房2次。（2）査房前医护人员要做好准备工作。如病历，X线片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。査房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历，当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。（3）对疑难，危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师，主任（副主任）医师查看患者，协助处理。（4）护理査房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。2、进出病房顺序：按科主任、正副主任医师（正副教授）、管床医师、其他医师（职称由高到低）、实习医师的顺序进出病房。3、站位：查房的科主任（正、副主任医师或主治医师）站立于病人的右侧；管床医师与查房医师相对而立（站于病人的左侧）；管床其他医师按职称顺序站立于管床医师一侧，其他医师跟随站立管床医师一侧或站立于病人床尾。主任查房时，责任护士长应备托盘及手电，叩诊锤，小手巾，酒精棉球，压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导，来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。4、基本程序和内容：（1）听取病历汇报：管床医师将病历交给查房医师后，向查房医师汇报病历情况，要求脱离病历汇报病史、查体及其诊断治疗等内容。（2）检查病人：查房的科主任（正、副主任医师或主治医师）根据汇报情况和病情，询问病史，作必要的查体，纠正下级医师在病史、查体中存在的问题。（3）提问与讨论：在查房过程中，查房的科主任（正、副主任医师或主治医师）要善于提问一些基本理论、基本知识和基本操作的问题。提问可以穿插于病历汇报、查体、讨论分析等查房的整个过程中。（4）病情分析：查房医师在提问与讨论的基础上，应对病人的病情进行较系统的分析，注意遵守保护性医疗制度和患者医疗信息保密制度。分析的重点内容放在结合病人特点，运用国内外新进展、新观点，分析病人的发病原因、发病机理、诊断与鉴别诊断、制定具体的治疗措施等。特别要解释该病人所出现的异常症状和体征。分析时也可以围绕几个问题进行提问，由实习医师、管床医师等依次回答，以活跃查房气氛。（5）记录：由病房组长或指定医师对科主任（正、副主任医师或主治医师）查房内容做好准确记录，尤其是病情分析、诊断与鉴别诊断、治疗措施、下一步的诊疗方案等，管床医师在病历上做相应记录，经查房医师审阅后签名确认，各级医师对上级医师査房指示要认真执行并及时反馈。（6）查房持续时间：根据患者病情复杂程度而定，目的解决临床治疗问题。5、查房目的及时准确地制定患者入院后的治疗方案，保障患者治疗安全，注重患者治疗效果，提高医疗质量和技术服务水平，同时开展培训和教学工作。二、査房制度1、科主任或主任（副主任）医师查房制度（1）科主任、主任（副主任）医师每周查房12次，新入院患者三日内必须有1次。（2）参加人员包括：全科室主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。（3）査房程序:由主任（副主任）医师带领全面巡视本病房所有患者，但要主次分明，重点突出。对重点患者进行床旁问诊和查体，随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题；再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论；最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗作出明确的指示，并在病历中科主任査房意见上做记录和签字。（4）主任（副主任医师）查房重点要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术、特殊检查治疗及新的治疗方法。（5）抽查医嘱，病历和护理质量，发现重大缺陷，纠正错误、指导实践，不断提高医疗水平。（6）利用典型、特殊病例进行教学查房，对下级医师，进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果，以提高教学水平。（7）听取医师，护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。（8）由病房组长或指定医师对科主任（副主任）査房做査房记录，经治医师在病历上做相应记录，经主任医师（或副主任医师）审阅后签名确认，各级医师对査房指示要认真执行并及时反馈。 2、主治医师査房制度（1）主治医师査房每日1次。（2）一般患者入院后首次查房不得超过48小时，危重患者入院后24小时内需有主治医师查房。（3）参加人员：本病房主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、责任护士。（4）主治医师査房要求对病房本组所管患者进行系统査房，要求面面俱到，随时处理。尤其对新入院、危重、诊断不明确、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步诊疗计划和具体医嘱。（5）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。（6）对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗困难的病例，提请主任医师（副主任医师）查房及专科会诊协助解决。（7）对疑难危重病例或特殊病例，应及时提请科主任组织定期科内大查房。（8）对常见病、多发病或特殊病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（9）检查核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，检查各项医疗记录、诊疗进度、治疗效果，发现问题，纠正错误。（10）检查总住院、住院医师、进修医师医嘱及医嘱执行情况，避免和杜绝医疗差错事故的发生。签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（11）向科主任提出病人出院、转科、转院问题。（12）主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字。（13）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。（14）主治医师的查房记录可由住院医师及实习医师书写，但实习医师书写的记录须经带教老师审核并签名确认。3、住院医师査房制度（1）住院医师对所管的病人査房每日2次，上，下午各1次，必要时晚查房1次，实行对患者24h负责制。（2）住院医师査房应该全面巡视病房本组所管患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况。对危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，增加巡视次数，发现病情变化及时处理。（3）住院医师应该在病历上及时记录査房结果，及时向上级医师报告诊断，治疗上的困难及患者病情变化，对重症患者应该24h内随时査房并在下班前向值班医师交班。（4）对危重、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。（5）及时修改试用期医师、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方，化验检查等医疗文件。（6）向试用期医师、实习医师讲授诊断及鉴别诊断要点，体检方法，治疗原则，疗效判定，诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。（7）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。（8）上级医师査房前，住院医师应该做好各项准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等，介绍病情或报告病例。（9）住院医师应该及时在病历上记录上级医师的査房意见，认真执行并及时反馈。4、节假日査房制度（1）节假日査房每日2次，管床医师上班1个半小时内查房。（2）参加人员包括：三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修医师和值班实习医师以及值班护士。（3）值班医师要坚守岗位，与二线医生或科主任保持联系畅通，随叫随到。（4）査房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论，明确诊断，制定治疗方案，对需要手术的患者应立即急诊手术。（5）对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任。5、急诊査房制度（1）科（副）主任每日重点查房一次，主治医师每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视。 （2）值班医师在值班期间对般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化及时处理，必要时可请主治医师或科主任巡视病人，协助处理。 （3）查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、x线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。 （4）上级医师要严格把关、严格要求。对查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。 （5）急诊科（室）护士长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况研究解决疑难问题。 6、行政查房制度院领导及各职能科室负责人，可有计划地定期参加各科査房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。三、三级査房规范与注意事项三级査房是临床医疗的重要活动，具有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能。査房既要解决实际诊治问题，提高医疗质量，又是根据培训对象计划要求组织的临床医疗活动，有明确的目的。各级人员对三级查房应给予足够的重视。（一）三级査房规范1、科室査房和全院性査房（1）科室査房又分为全科性査房和医疗组査房。全科性査房每周必须1次，由科主任或指定的学科负责人主持，全体医师（含轮转医师，研究生，进修医师，实习医师），护士长及有关责任护士参加。（2）医疗组査房一般每日1次，由医疗组（区）负责人主持，组内人员参加。（3）在有多个专业的大学科，也可以安排科主任或学科带头人，分别在不同时间对不同的专业组进行三级査房，原则上每个专业每周必须进行1次三级査房。（4）全院性査房根据需要不定期举行。2、査房内容和要求（1）三级査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合具体病例密切联系相关的基础理论，临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。（2）三级査房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中的疑难问题，带教教师应指导轮转医师，研究生，进修医师，实习医师熟悉，掌握查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过查房传带良好的医德医风和学风。（3）全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其它有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况，医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任和护士长应陪同左右，其余人员站位同上。（4）人员就位后，由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历报告要求简明扼要，实事求是，问题突出。上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师，护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。（5）查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点，诊断，治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明，各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师，实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。（二）注意事项1、所査病例的经治医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。2、参加査房人员要求仪表整洁，举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。3、査房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏。第四章 查对制度查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查八对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。一、手术病人查对制度手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）及其标志和术前准备情况。手术人员手术前必须再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、配备报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。凡体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病理检验。手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 二、临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要严格进行三查八对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、效期。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 输血时要严格进行“三查八对”：三查是检查血制品的质量、有效期及输血装置是否完好；八对是对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉实验配血结果、血液的剂量及种类。确保输血安全。 使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。 三、有关科室查对制度1、检验科室查对制度采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、检验项目、化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告，查对科别、病房。2、血库查对制度血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液各类和质量、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。3、病理科查对制度收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、病房及单位。4、放射科查对制度检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室、病房。 5、理疗科及针灸室查对制度各种治疗时，查对科别、病房、姓名、住院号、姓名、年龄、性别、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。6、特检科室查对制度检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。7、药房查对制度配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。发药时，实行“四查、一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质，是否超过有效期。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。8、供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。 第五章 分级护理制度一、特级护理： 1、病情依据： 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者，如监护病人等；各种复杂或者大手术后的患者；各种大外伤、严重烧伤； 2、护理要求： 设专人护理，严密观察患者病情变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；特定护理计划，设特级护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并做好记录准备记录液体出入量，注意水电解质平衡；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全；实施床旁交接班。二、一级护理 1、病情依据： 病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床休息、生活不能自理者；各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、护理要求：每1530分钟巡视患者，观察患者病情变化及生命体证，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药的反应及效果，做好各项护理记录；根据患者病情，正确实施基础护理，如口腔、皮肤护理等，防止发生合并症；提供护理相关的健康指导。 三、二级护理： 1、病情依据: 病情稳定，仍需卧床休息，生活不能自理者；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；一般手术后或轻型先兆化痫病人等。 2、护理要求： 注意观察患者病情变化及特殊治疗情况，用药后的反应及效果，每12小时巡视患者；根据患者病情，测量生命体征；做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；给予生活上必需的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。四、三级护理： 1、病情依据： 轻症。一般慢性症，手术前检查准备阶段，正常孕妇等；生活完全自理且处于康复期的患者。2、护理要求： 每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活、思想情况；督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视2次；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；进行科普宣教。第六章 手术分级管理制度一、总则1、为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，结合医院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。2、各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。二、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：1、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。4、丁类手术：手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。三、各级医师手术范围1、主任医师：按“各专业手术分类”完成甲、乙、丙、丁各类手术，但应侧重甲类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。2、副主任医师：按“各专业手术分类”完成乙、丙、丁类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。3、主治医师：按“各专业手术分类”参与甲、乙类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。4、住院医师：按“各专业手术分类”参与乙类手术，做助手；可完成丙、丁类手术、5、助理医师（医士）：按“各专业手术分类”参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）正常手术1甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教科，由业务副院长审批。2乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教科备案。3丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。5开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。（二）特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3各种原因导致毁容或致残的。4可能引起司法纠纷的。5同一病人24小时内需再次手术的。6高风险手术。7外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。8大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医教科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异单位，异地行医手术，需按执业医师法和医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。五、各专业手术分类为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故，根据厦门市卫生局制定的医疗机构手术及高风险有创操作技术分级与分类管理参考规范（试行）制定本制度。1、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：（1）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（2）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（3）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（4）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2、手术医师分级：（1）住院医师：住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（2）主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。主治医师：可主持二级手术。高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。（3）副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。（4）主任医师：从事主任医师工作3年以内。资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。3、根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。4、新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院学术委员会考核认定。5、进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医教科批准执行。6、外请专家会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂行规定执行。7、医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医教科批准）8、资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。9、手术审批权限：常规手术：四级手术由科主任审批；三级手术由科主任或主任医师审批；二级手术由副主任医师以上审批；一级手术由主治医师以上医师审批。资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。新技术：根据医院新技术准入制度执行。第七章 病例讨论制度一、术前病例讨论制度1、每周定期不定期全科进行术前病例讨论，由科主任直接领导，科主任或主任医师主持。2、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前12天进行。3、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。4、病例选择：对本周拟进行的大、中型手术、有严重并发症的手术、新开展的手术、疑难手术进行讨论。5、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。6、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。7、管床医生应准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。8、各级医师按职称由低到高顺序充分发言，提出自己的意见和见解。9、科主任或临床小组长最后指导，完善制定出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求等。10、各级医师必须遵守落实术前病例讨论制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于“术前讨论记录单”中随病历存档。11、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。12、手术前1天由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室，统一安排手术。二、疑难危重病例讨论制度1、临床病例讨论：是解决临床疑难病人的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室行政主任或副主任主持，每周1次；临时病例讨论则根据病区的病人情况，危重病人可随时进行讨论。2、病例选择：入院一周以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者、危重病人紧急抢救后疗效不佳者。有完整病理资料者可举行病理讨论会。3、讨论方式和讨论范围：（1）治疗组内讨论：由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的其他实习医师和住院医师，多采取临时讨论形式，着重解决诊断和治疗中的问题。（2）全科病例讨论：由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果，主治医师结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，其他有关人员按年资由低到高顺序可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，最后形成统一的诊疗方案。（3）多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医教科负责安排、组织，由分管院长或医教科科长主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。（4）各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入疑难、危重病例讨论本中。病程记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见等。三、死亡病例讨论制度1、讨论时限凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开，最迟在死亡后1周内进行。特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成）形成初步意见，并报医教科和院领导，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。尸检病例须在病理报告做出后的一周内进行。2、参加人员 一般死亡病例，由科主任主持，医、护和有关人员参加，也可邀请其他组医师自愿参加，必要时请医教科派人参加。 疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医教科派人参加。 3、讨论内容死亡病例讨论必须明确以下问题，即诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当；处理是否适当和及时；死亡原因和性质；应吸取的经验教训和改进措施。4、讨论程序 经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。 管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。 其它医师发表对死亡病例的分析意见。 主持人对讨论意见进行总结。 5、讨论情况应按时用专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等。讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。四、中医病例讨论制度1、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的中医病例讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的5%.2、中医病例讨论可以单科进行，亦可多科联合举行。3、举行中医病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。4、中医病例讨论内容应含有中医对讨论疾病的认识（含病名）、中医治疗原则、中医辩证分析、中医方药选择。5、中医病例讨论会由科主任或主治医师主持负责介绍和解答有关病因病机、辩证施治方面的问题，并提出理法方药分析意见，病历由住院医师报告。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理归档。第八章 危重患者抢救制度1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医教科或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医教人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。6、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。7、病情突变的危重病人，应及时电话通知医教科或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医教科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。 8、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 9、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。10、需跨科抢救的重危病人，原则上由医教科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。11、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。12