企业培训_抗菌药物的特征与应用原则概述

抗菌药物的特征与应用原则 长清区人民医院王倩 一 概念与分类 抗生素 antibiotics 由细菌 真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗其它微生物作用的活性物质 完全来源于微生物的称为天然抗生素 在天然抗生素母核上加入不同侧链或通过母核结构改造而获得的为半合成抗生素 合成抗菌药物 Syntheticantibacterials 完全化学合成如磺胺类 喹诺酮类 硝基咪唑类等 抗菌药物分类 用途 抗生素 合成抗菌药 抗肿瘤 抗真菌 抗结核 抗细菌 抗生素分类 化学结构分类 抗生素1 内酰胺类青霉素等 2 氨基糖苷类庆大霉素等 3 大环内酯类红霉素等 4 四环素类四环素等 5 酰胺醇类氯霉素等 6 多肽类万古霉素等 7 林可霉素类林可霉素等 8 磷酸类磷霉素 合成抗菌药物分类 化学结构分类 合成抗菌药物1 喹诺酮类吡哌酸等 2 磺胺类及甲氧苄氨嘧啶 3 硝基咪唑类甲硝唑等 4 硝基呋喃类呋喃唑酮等 抗菌药物分类 作用机制 2 抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类 抑制DNA旋转酶 利福霉素类 抑制mRNA 氟胞嘧啶 抑制RNA 丝裂霉素 抑制DNA 灰黄霉素 抑制DNA 3 作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基糖苷类四环素类 4 作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类 1 干扰细菌细胞壁合成 内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸 5 损伤细菌细胞膜两性霉素B 制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类 6 其它磺胺类和对氨基水杨酸 抑制细菌叶酸代谢 异烟肼类 抑制结核环脂酸合成 二 常用抗菌药物的特征 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 非典型 内酰胺类 天然青霉素类 如青霉素G 耐酶青霉素 如苯唑青霉素 广谱青霉素 如氨苄青霉素 第一代 如头孢唑林 第二代 如头孢呋辛 第三代 如头孢他定 第四代 如头孢吡肟 内酰胺酶抑制剂 舒巴坦等 单环类 氨曲南 头霉素类 头孢西丁 碳青霉烯类 泰能 氧头孢烯类 拉氧头孢 抗生素 Antibiotics 青霉素类品种分布 1 窄谱 天然 青霉素G 青霉素V G 球菌 嗜血杆菌属 致病螺旋体 2 耐酶青霉素 甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 双氯西林 氟氯西林 骨组织C高 美西林 替莫西林 抗G 3 广谱青霉素类 氨基青霉素 氨苄西林 阿莫西林 羧基青霉素 羧苄西林 替卡西林 抗绿脓 磺基青霉素 磺苄西林 抗绿脓 酰脲类青霉素 哌拉西林 美洛西林 抗绿脓 阿洛西林 胆C 血C 应用举例 1 大叶性肺炎大多由肺炎球菌引起 除耐药菌株外 常选用青霉素 如疗效不佳 可能提示致病菌为耐酶菌株 应改用头孢曲松或头孢噻肟 2 葡萄球菌性肺炎大多由产酶葡萄球菌所致 可选用耐酶青霉素 病情重的可静滴氟氯西林 次选氯唑西林 如选用苯唑西林 则剂量需加大 应用举例 3 学龄前儿童细菌性肺炎以流感杆菌 肺炎球菌引起多见 可选用氨苄西林静滴 缓解后可改口服阿莫西林 如老年患者有老慢支 支气管扩张基础 痰色呈黄绿 培养证实由铜绿假单胞菌所致 可选用哌拉西林 替卡西林等广谱青霉素 病情严重时可考虑与阿米卡星或妥布霉素等联合用药 头孢菌素类 头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素 按其抗菌性能分四代 G G 酶绿脓厌氧菌肾毒性 代 不稳定无效无效 代 稳定无效一定 代 稳定有效一定 代 稳定有效一定 头孢菌素类品种分布 代头孢 主要针对G 葡萄球菌 溶血性链球菌和肺炎链球菌品种 头孢氨苄 头孢唑林 头孢拉定 头孢噻吩 头孢硫脒 头孢替唑 头孢罗齐 头孢羟氨苄 头孢沙定 头孢曲嗪 头孢匹林 头孢唑林 代头孢菌素中 对G 菌作用最强 常用于预防手术后切口感染 头孢拉定 蛋白结合率低 6 血浓高 有口服剂型 有利于序贯治疗 头孢硫脒 对肠球菌作用强 代缺点 对酶不稳定 有一定肾毒性 应用不当 诱导MRSA PBP的改变 PBP 2a 代 对G G 有效头孢孟多 代中对G 菌作用最强 同 代 对酶不稳 头孢呋辛 可通过血脑屏障 毒性低 头孢克洛 药代优于头孢呋辛 达峰时间 峰浓度 生物利用度均优于前者 对流感嗜血杆菌作用强 头孢替安酯 口服吸收迅速 组织浓度高 胆系 头孢丙烯 口服 用于社区获得性呼吸道感染 代 应用不当 诱导ESBLS头孢他啶 抗绿脓最强 对酶稳 诱导产生ESBLs作用强 对MRSA 肠球菌 厌氧菌的作用差 头孢哌酮 抗绿脓仅次于头孢他啶 对酶不稳 对MRSA较其它 代优 对肠球菌 厌氧菌作用较好 胆汁中浓度高 头孢曲松 对肠杆菌有强大作用 对酶稳定 t1 2 8h 可以OD给药 肝肾双途经排泄 可透过血脑屏障 对绿脓 MRSA 肠球菌 厌氧菌耐药 头孢噻肟 抗G 与头孢曲松相似 但t1 2 0 5 1h 需q6 8h给药 对绿脓 肠球菌 厌氧菌作用差 头孢地嗪 有免疫调节作用 代口服头孢菌素头孢地尼 定位 社区获得性感染 CAI CAI常见致病菌 肺炎链球菌 金葡菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌抗G 球菌作用优于头孢克洛 耐酶 对由于产酶而耐青G的菌敏感 对由于PBP改变而耐青G的菌无效 头孢布烯 对肠杆菌活性强 对绿脓 金葡 肠球菌 不动杆菌 厌氧菌无效 酯型前体药 头孢克肟 头孢特仑酯 头孢他美酯 头孢噻腾 头孢泊肟酯 头孢地妥仑酯 代头孢 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢克定更易透过G 外膜 菌体内浓度高 与青霉素结合蛋白的亲和力更强 对G 杆菌活性增强 特别是抗绿脓活性增强 对G 球菌 如葡萄球菌 链球菌作用强于三代头孢 但对MRSA作用仍不理想 对 内酰胺酶较三代稳定 但对部分ESBLs仍不稳定 并非对所有耐三代头孢的G 有效 产AmpC酶细菌感染 可用四代头孢 三代无效 非典型 内酰胺类 碳青霉烯类特点 抗菌谱广 对G G 菌 厌氧菌作用显著 对 内酰胺酶高度稳定 但对金属酶不稳定 品种分布 亚胺培南 西司他丁钠 泰能 美罗培南 对肾脱氢肽酶稳定 既提高了抗菌活性 又降低了其对肾及中枢的毒性 比较 亚胺培南与美罗培南抗菌谱相似 抗G 球菌活性前者稍强于后者 抗G 杆菌则相反 但对不动杆菌亚胺培南稍强 抗厌氧菌活性相似 临床应用 适用于各种敏感菌所致的危重感染 可用于产ESBLs或AmpC酶耐药细菌感染 局限性 屎肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 黄杆菌属等 由于产生金属酶 耐甲氧西林葡萄球菌 MRS 因靶位改变对本药耐药 非典型 内酰胺类单环菌素类 氨曲南 卡芦莫南 奥西莫南 G 抗绿脓与头孢哌酮相似 耐酶 对厌氧菌无效 氧头孢烯类 氟氧头孢 MRSA 拉氧头孢 G G 厌氧菌 耐酶 头霉素类 头孢西丁 抗脆弱类杆菌 头孢美唑 抗革兰氏阳性厌氧菌 消化球菌 消化链球菌 头孢米诺 活性似三代头孢 内酰胺酶抑制剂 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦 内酰胺类不良反应 1 过敏反应 头孢类与青霉素类大约有10 20 的交叉过敏反应 2 胃肠道反应 常与菌群失调 二重感染有关 尤其是在应用二 三 四代头孢菌素时应注意 3 出血的倾向 具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内干扰维生素K合成和活化 广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K 影响凝血机制 7位碳原子的取代基中有 COOH的头孢菌素可抑制血小板聚集 4 戒酒硫样反应 含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素 能抑制乙醛脱氢酶的活性 致使体内乙醛增高 即使是少量饮酒或饮用含酒精性饮料 都有可能引发面部潮红 头晕 恶心 呕吐 胸闷 心悸 呼吸困难等不良反应 严重者甚至可能出现呼吸抑制 心肌梗死 休克 急性心力衰竭等危险状况 故不可与乙醇并用 有致出血倾向及需戒酒的抗菌药物 头孢哌酮 头孢甲肟 头孢孟多 头孢咪诺 头孢替坦 头孢美唑 拉氧头孢 含硫甲基四氮唑 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑易致VK缺乏 用药一周后加用VK 用药期间及用药后一周内不能饮酒 应用举例 1 一位60余岁的老年人患院内获得性肺炎 原有肾功能不全基础 感染较重 在院外使用氨苄西林无效 痰培养结果未明 但因患者的肾功能不全 所以选用以肝胆系统排泄比例较高的头孢曲松和头孢哌酮 又考虑头孢哌酮有致出血倾向 因此选用头孢曲松更为安全 数日后患者痰培养明确为肺炎杆菌 药敏试验提示对头孢曲松敏感 且见疗效 继续用药 直至痊愈 如疗效不佳或药敏试验提示对头孢曲松耐药 此时考虑产ESBL菌株可能 应根据药敏结果改用碳青霉烯类等其它抗菌药 但应注意按肾功能减退程度调整剂量 2 患者 30岁 因转移性右下腹疼痛伴发热3日急症入院 入院前因中上腹阵发性疼痛 后转至右下腹半日 在社区医院检查 诊为 阑尾炎 即静滴头孢他定2g bid 阿米卡星0 4g qd 右下腹疼痛时轻时重 压痛明显 因患者顾虑手术 继续应用抗生素保守治疗 但腹痛加重 压痛范围扩大 出现反跳痛 体温升至39 6 C 伴畏寒 发病第五日急症手术 见腹腔内炎性渗出液数十毫升 阑尾粗大 暗红 发黑 表面多个小脓肿 呈 蜂窝状 脓液恶臭 给予切除阑尾和基底部的肠组织 考虑到 坏疽性阑尾炎 局部腹膜炎 为肠道细菌所致 主要致病菌包括脆弱类杆菌为主的厌氧菌 肠杆菌科和肠球菌引起的混合感染 故改用氨苄西林 舒巴坦4g bid ivgtt 2日后体温见下降 引流脓液量明显减少 用药5日后抗菌药减量 总疗程10日 感染控制 显示 内酰胺酶抑制剂复合剂氨苄西林 舒巴坦对需氧菌与厌氧菌所致的腹腔感染具满意疗效 2 氨基糖苷类抗生素Aminoglycosides 代 代 代链霉素类链霉素新霉素类新霉素巴龙霉素核糖霉素卡那霉素类卡那霉素妥布霉素阿米卡星地贝霉素阿贝卡星庆大霉素类庆大霉素异帕卡星小诺霉素奈替米星西梭霉素依替米星福提霉素类阿司米星达地米星大观霉素 应用氨基糖甙类应注意的问题 1 单独用此药物 细菌可在短时间内产生耐药性 2 要联合应用 多与 内酰胺类联合 有协同作用 3 因其耳 肾毒性 其应用受到很大限制 而第三代在减低毒性的同时 增加了对绿脓杆菌 金葡萄的抗菌活性 3 大环内酯类 Macrolides 药物品种分布 结构分类 代 代14元环红霉素类红霉素克拉霉素罗红霉素氟红霉素地红霉素15元环氮红霉素类阿奇霉素16元环白霉素类吉他霉素罗他霉素麦迪霉素类麦迪霉素醋酸麦迪霉素交沙霉素类交沙霉素螺旋霉素类螺旋霉素乙酰螺旋霉素玫瑰霉素类罗沙霉素 新的大环内酯类药物的特点 1 药代动力学得到改善 半衰期延长 阿奇霉素 40h 地红霉素 11h 2 组织穿透力得到进一步加强 阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍 口服吸收好 3 减少了副作用及不良药物相互作用的发生 4 对呼吸系统感染重要致病菌中的流感嗜血杆菌有较好的抗菌活性 5 新的大环内酯类对于细菌感染 大致可起到与口服 内酰胺类抗生素同样的疗效 6 近年来在年青患者中 支原体 衣原体感染有增多的趋势 对院外感染 越来越多的学者主张首选大环内酯类 大环内酯的新用途 1治疗弥漫性泛细支气管炎 DPB 大环内酯类具有免疫调节作用此类药物对DPB的特殊疗效 被认为是缘于其免疫调节作用 2破坏细菌生物被膜 对细菌生物膜 Biofilm 有抑制作用 可与其他抗生素合用治疗产生生物膜细菌所致的慢性感染 比如联合头孢哌酮可用于治疗铜绿假单胞菌造成的 菌膜病 大环内酯的新用途 3Crohn s病 节段性回肠炎 4肺纤维化 实验室 5支气管哮喘 实验室 6阻止癌的转移 实验室 4 多肽类抗生素 PolypeptideAntibiotics 糖肽类抗生素品种 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁作用机制 抑制细菌细胞壁的合成 对胞浆中RNA的合成也具有抑制作用 繁殖期杀菌剂 特点 对所有G 球菌有效 包括肠球菌 链球菌 葡萄球菌 MRS等 治疗MRSA首选 对耐药肠球菌有抑制作用 对厌氧菌有效 是抗脆弱拟杆菌作用最强的抗生素之一 对G 杆菌无效 肾毒性 且主要与药物纯度有关 美国疾病预防与控制中心 CDC 万古霉素应用指南 1 治疗对 内酰胺类抗生素耐药的G 球菌的严重感染 2 治疗 内酰胺类抗生素敏感的G 球菌感染的危重病人 3 对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者 4 用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术 并且对 内酰胺类抗生素过敏患者的预防用药 5 在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构 进行假体或人工材料植入 如心血管材料 全髋关节置换 时预防用药 5 磷霉素类 广谱 但作用弱 很少单独应用 与其他抗生素联合有协同作用 其中联合应用于铜绿假单胞菌 可使抗生素的抗菌活性显著增强 详见下表 另外 国内研究报道显示 与万古霉素联用除可增加抗菌效果 还有利于延缓耐药现象与增加体内毒素清除 与甲硝唑联用 可增加抗厌氧菌的活性 体内分布广 部分通过血脑屏障 毒性小 安全性高 主要是胃肠反应 抗菌药单用与联用磷霉素时对铜绿假单胞菌的抗菌活性MIC g ml 药物单用联用哌拉西林12 53 53头孢哌酮10 03 13头孢他啶12 50 39米诺环素25 00 39 二 化学合成抗菌药物 喹诺酮类 Quinolones 作用特点 抗菌谱广 尤其是G 杆菌 某些品种对细胞内生长的病原体 军团菌 分支杆菌 衣原体等 也有良好作用 口服吸收好 体内分布广 组织内 体液内可达有效浓度 适合序贯治疗应用 常用品种同时具有抗结核作用 环丙 诺氟 具有明显的PAE 部分品种为肝药酶抑制剂 存在交叉耐药 喹诺酮类产品分布 应用喹诺酮药物应注意的问题 1 因亲脂性较大 易透过血脑屏障 对脑内抑制性递质 氨基丁酸 GABA 受体有抑制作用 神经系统不良反应如头痛 头晕 睡眠障碍 情绪变化等发生率较高 严重时可出现癫痫样发作 2 因有潜在催畸作用及影响幼年动物的骨关节发育 孕妇及儿童不宜应用 3 药物的相互作用 属酶抑制剂 抑制茶碱类 咖啡因 口服抗凝药在肝脏的代谢 同服可增加其血药浓度引起不良反应 4 细胞毒反应 氟喹诺酮类药物都有不同程度的细胞毒作用 所以造成红细胞功能和结构改变引起溶血的可能性最大 三抗菌药物投药间隔的新观点 基本概念 抗生素后效应 PostAntibioticEffect PAE 是指 细菌与抗生素在短暂接触后 当药物被清除以后 细菌生长仍然受到一定时间抑制的现象 它是评价新抗生素的重要参数和设计临床给药方案的参考依据 意义 PAE的理论意义 确定抗生素的给药间隔时间应根椐药物的 MIC值的时间 PAE的持续时间 延长的给药间隔时间 在不影响疗效的情况下 可以减少药物剂量和药物不良反应 时间依赖抗菌药物 其抗菌效果主要取决于血组织中的药物浓度超过MIC的时间 而与血药峰浓度关系不大 其投药原则是缩短投药间隔时间 而不必增大每次剂量 大多数 内酰胺酶类属时间依赖 浓度依赖的抗菌药物 抗菌效果主要取决于药峰浓度 其投药原则是延长间隔时间增大每次剂量 氨基糖甙类药物与喹诺酮类药物属浓度依赖 其他药物如大环内酯类 糖肽类 林可霉素及 内酰胺类的碳青霉烯类介于时间与浓度依赖之间 时间与浓度依赖性抗菌药物的区分 四抗生素的联合用药 抗生素的联合用药 目的 抗菌药物联合用药在体外或动物实验中可获 无关 相加 协同 和 拮抗 四种结果 临床上联合用药的目的在于获得 协同 至少获得 相加 而避免出现 拮抗 抗生素的联合用药 适应症 1 病原菌未明的严重感染 2 单药难以控制的严重感染 如败血症 感染性心内膜炎 3 单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所致的混合感染 如需氧菌与厌氧菌 革兰阳性菌与阴性菌等混合感染 抗生素的联合用药 适应症 4 需长期用药 但细菌易产生耐药性时 如结核病 慢性骨髓炎 慢性尿路感染等 5 为减少药物的毒性反应 如两性霉素B联合氟胞嘧啶 可减少前者剂量 从而减轻其毒性反应 6 为增加局部抗菌药的浓度 如脑膜炎 骨髓炎时联合易渗入脑脊液和骨组织的抗菌药 常见的联合用药方案 根据作用机理 抗菌药可分为四类 1 繁殖期杀菌剂如 内酰胺类 万古霉素与去甲万古霉素 磷霉素等 2 静止期杀菌剂如氨基糖甙类 喹诺酮类 多粘菌素等 3 快效抑菌剂如四环素类 大环内酯类 氯霉素类与林可霉素类 4 慢效抑菌剂如磺胺类等 常见的联合用药方案 繁杀 静杀联合常可获协同作用 原因为繁杀药物破坏了细菌的细胞壁 利于静杀药物进入胞内作用于靶位 繁杀与快抑联合有发生拮抗的可能 因后者迅速抑制细菌生长而处于静止状态 可减弱前者的杀菌作用 临床上必须合用时 如社区获得性肺炎 CAP 的老年或重症感染的治疗 三代头孢类 阿奇霉素 可间隔给药 使二组药物的峰浓度先后出现以减少拮抗的可能 快抑 慢抑合用常获相加 静杀 快抑合用常呈相加或协同作用 联合用药举例 羧苄西林 或哌拉西林 丁胺卡那霉素 粪链球菌 鼠伤寒沙门氏菌 绿脓杆菌 克雷伯杆菌感染效果较好三代头孢 喹诺酮类肺炎杆菌有效阿莫西林 氨基糖苷类流感杆菌有效罗红霉素 复方新诺明流感杆菌有效 联合用药举例 内酰胺 酶抑制剂超广谱 内酰胺酶 ESBLs 内酰胺 大环内酯类支原体 衣原体 军团菌 L型细菌 细胞壁缺陷的变型 与其它细菌的混合感染 药物在体内的分布 骨组织中浓度较高的药物 克林霉素 林可霉素 头孢替安 头孢拉定 头孢呋辛 磷霉素 氟喹诺酮类等 前列腺中浓度较高的药物 氟喹诺酮类 红霉素 复方新诺明 头孢西丁 头孢曲松 头孢他啶 头孢呋辛等 透过胎盘屏障的药物 氯霉素 磺胺类 四环素 呋喃妥因 氨基糖苷类 药物在体内的分布 脑脊液中脑膜炎症时浓度较高 青霉素类 青霉素 氨苄 阿莫西林 哌拉西林 头孢菌素类 头孢噻吩 头孢呋辛 头孢西丁 头孢曲松 头孢他啶 脑脊液中浓度较高的药物 氯霉素 美洛西林 拉氧头孢 磷霉素 磺胺嘧啶 异烟肼 氟胞嘧啶 甲硝唑等 胆汁中浓度高的药物 大环内酯类 林可霉素 头孢曲松 头孢哌酮等 五临床上常见耐药菌用药方案 一金葡菌 严重感染的联合用药常选用耐酶青霉素 庆大霉素 大环内酯类 头孢唑啉或氯唑西林 利福平加万古霉素其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS 感染治疗方案 1 选用万古霉素或替考拉宁 2 MRSA严重感染的用药方案中需含万古霉素 加减对其敏感的药物 万古霉素100 利福平50 60 阿米卡星20 30 氟喹诺酮20 30 二耐药G 杆菌 1 超广谱 内酰胺酶 ESBLs 的产生 由于三代头孢的广泛应用 导致产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 的细菌越来越常见 其中大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌 产生比例为13 50 治疗产ESBLs细菌感染的抗生素选择 内酰胺抗生素 内酰胺酶抑制剂 头霉素类抗生素 如头孢西丁 头孢美唑等 碳青霉烯类抗生素 二耐药G 杆菌 2 AmpC 内酰胺酶 头孢菌素酶 的产生 a 染色体介导AmpC 存在于阴沟肠杆菌 枸橼酸杆菌 产气肠杆菌 变形杆菌 不动杆菌及铜绿假单胞菌等菌中 b 质粒介导AmpC 存在于大肠杆菌 克雷伯杆菌及志贺氏菌等菌中 产AmpC酶细菌感染的抗生素选择 第四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢匹罗 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 美罗培南 对其敏感的非 内酰胺类抗生素 如氨基糖苷类 阿米卡星等 喹诺酮类 环丙沙星等 二耐药G 杆菌 3 多重耐药的非发酵菌属 铜绿假单胞菌 绿脓杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌等 1 绿脓杆菌 美国胸科学会 ATS 于2005年发表了关于医院获得性肺炎经验性治疗指南 指南中对于有铜绿假单胞菌感染可能的患者 推荐使用氨基糖苷类 阿米卡星 庆大霉素或妥布霉素 或氟喹诺酮类 环丙沙星或左氧氟沙星 联合以下药物中的一种 二耐药G 杆菌 头孢菌素 头孢吡肟或头孢他啶 或碳青霉烯类 亚胺培南或美罗培南 或 内酰胺类加酶抑制剂 哌拉西林 他唑巴坦 作为经验性治疗的抗生素选择 二耐药G 杆菌 2 嗜麦芽窄食单胞菌 该菌为人体正常菌群 主要寄生于呼吸道 其次为泌尿道 为条件致病菌 多发生于机体免疫功能低下 长期激素或广谱抗生素使用者 多伴发于机体其他疾病如慢支 糖尿病 肺肿瘤等 该菌发病率逐年增高 已成为院内感染的重要来源 如果在应用亚胺培南疗效欠佳时 我们应该想到可能存在该菌的感染 对亚胺培南耐药率为100 即天然耐药 二耐药G 杆菌 2 嗜麦芽窄食单胞菌 对该菌的抗生素选择主要为以下几种 体外敏感试验显示敏感性较好的有 多西环素 替卡西林 克拉维酸 复方新诺明 此外对环丙沙星 头孢他啶也有较好的敏感性 对于该菌所致的菌血症或心内膜炎等严重感染 应以联合为主 可选择替卡西林 克拉维酸 复方新诺明 复方新诺明 米诺环素 或复方新诺明 头孢他啶 三肠球菌 首选氨苄西林或青霉素 常需联合氨基糖苷类 庆大 可选氨苄西林或氨苄西林 舒巴坦耐药肠球菌株予以万古霉素 利福平 四肺炎链球菌 1 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 第三代头孢菌素类如头孢曲松 氟喹诺酮类如莫西沙星 左氧氟沙星 万古霉素 2 青霉素不敏感肺炎链球菌脑膜炎 万古霉素 美罗培南及头孢曲松 临床上常见菌用药方案 值得强调的是 多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药 联合用药仅在上述适应证时才采用 且大多都以二联足以控制感染 三联 四联除结核病或其它特殊情况时 一般不轻易应用 六预防应用抗菌药物 不宜常规预防用药 病毒感染 感冒 麻疹 水痘等 昏迷 休克 中毒 心衰 肿瘤等 有一定效果的预防用药 风湿热复发 流脑 结核病 疟疾 菌尿症 肺孢子菌病 霍乱 脑脊液鼻漏等 1 内科 儿科预防用药 2 手术预防用药 一 清洁手术 头颈 胸腹壁及四肢手术 通常不需要预防用抗菌药物 只有在下列情况预防用药 1 手术范围大 时间长 污染机会增加 2 涉及重要脏器 心脏 头颅 眼内手术等 3 异物植入手术 4 高龄或免疫缺陷者等高危人群 病原菌 主要为葡萄球菌抗菌药 1 第一代头孢菌素 头孢唑啉最常用2 第二代头孢菌素 头孢呋辛3 甲氧西林耐药葡萄球菌 MRSA 高发区域 涉及重要脏器的手术 可选万古霉素 2 手术预防用药 二 清洁 污染手术 腹部 盆腔手术 据手术野可能的污染菌种类选用 如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物 可选用二代头孢菌素或三代中的头孢曲松或头孢噻肟 加用甲硝唑 对 内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 2 手术预防用药 给药次数 清洁手术时间3h 或失血量大 1500ml 需手术中再加1剂 使有效浓度覆盖手术全过程 2 手术预防用药 二用药方法给药时间 术前0 5 2小时内给药一般宜在全身麻醉开始诱导 或硬膜外麻醉穿刺 时 即切开皮肤前30分钟开始给药 剖妇产手术 应在脐带夹住后 立即给予预防性抗生素 目的 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 2 手术预防用药 三预防用药持续时间 通常用药至术后24h 指导原则 个别情况 如心血管手术延长至24 48h 2 手术预防用药 四预防用药常见错误 术后用药时间太长 未在术前0 5 2h内给药 手术时间超过3h未加给1剂药 选用药物不正确 七临床病例举例 病例1男32岁 主要病情患者因风心病 二尖瓣狭窄关闭不全 行心脏瓣膜移置术 术后第4天寒战高热 血标本多次培养 结果有铜绿假单胞菌 已用多种抗菌药 目前病人体温39 以上 肝大 腹痛 感染中毒性休克 病危 已用药 亚胺培南 西司他丁1gbid静脉滴注 青霉素480万utid静脉滴注 甲硝唑0 4gbid口服 治疗方案与依据 调整用药方案亚胺培南 西司他丁0 5g q8h静滴 阿米卡星0 4g qd肌内注射 病人处于垂危状态 脏器及免疫功能下降 故酌减剂量停用青霉素大剂量静滴 一是针对性差 二是存在药物拮抗停服甲硝唑 因亚胺培南 西司他丁抗菌谱已能覆盖 又可减轻胃肠ADR联用阿米卡星增加协同抗菌效果 临床效果 调整用药方案后第3天 病人体温降至37 38 精神好转 病例2男18岁 主要病情患者因左下肢化脓性炎症 软组织感染 昏迷状态急诊入院 体温38 5 40 血常规WBC25 6 109 L N85 M2 L13 R32次 min P116次 min 升压药维持血压 经用多种抗菌药物病情继续加重 治疗方案与依据 用药方案去甲万古霉素0 4g q8h静滴 磷霉素3g q8h静滴 病灶脓汁涂片为G 球菌 病原菌培养 药敏试验为耐药表皮葡萄球菌 MRSE 去甲万古霉素为首选用药联用磷霉素可增加抗菌效果 并有利于延缓耐药现象与体内毒素清除 临床效果 用药第2天病人体温由39 4 降至37 4 随之精神状态逐渐好转 清醒 第5天体温维持在36 2 38 之间 撤除升压药各项检查趋于正常 血常规WBC8 5 109 L N84 6 M3 6 L11 8 血生化Cr42 9 mol L BuN5 8mmol L Glu5 2mmol L 髓腔冲洗液病原菌培养阴性 病例3男76岁 主要病情 1 患者为冠心病 高血压病 期 糖尿病 因头颈部脓肿发热入院 查血常规WBC15 6 109 L N82 M1 L17 Glu18 3 25 6mmol L HGB169g L 血生化Cr104 8 mol L BuN7 3mmol L 主要病情 2 经脓肿切开排脓换药 全身用哌拉西林 头孢他啶 甲硝唑等静滴 胰岛素控制血糖水平 全身症状有所控制 但局部感染继续扩大加重 治疗方案与依据 调整用药方案头孢吡肟1g q12h静滴 氯唑西林1 5g q12h静滴 局部加用林可霉素换药 病人为高龄冠心病 糖尿病患者 病灶处于危险区 G 球菌感染可能性较大急送感染局部分泌物作涂片及病原菌药敏试验 涂片报告中为G 球菌 4天后细菌培养为金黄色葡萄球菌 MSSA 用药第5天 病情好转 感染局部分泌物明显减少 体温36 3 各项检查趋于正常 血常规WBC5 7 109 L N65 M9 L26 Glu8 2mmol L HGB141g L 血生化Cr90 mol L BuN6 4mmol L 感染控制 伤口癒合出院 临床效果 病例4女64岁 主要病情 1 患者为双侧髋臼发育不良继发骨性关节炎 高血压病 级 泌尿系感染 入院查体 体温36 4 间歇性跛行 BP135 60mmHg R17次 min P76次 min 血常规WBC3 2 109 L N48 9 M1 5 L48 6 血生化ALT10u L BuN3 3mmol L Cr65 mol L 尿常规白细胞500个 ul 脓细胞满视野 HP 主要病情 2 拟行双侧髋人工关节置换术 手术时间 4h 病人有青霉素 喹诺酮 麻醉药等过敏史 入院后曾因用头孢曲松静滴入药5 6滴时出现快速过敏反应 喉头麻木 呼吸紧迫 立即停药并对症处理后缓解 治疗方案与依据 调整用药方案克林霉素0 6g q12h静滴 磷霉素4g q12h静滴 本病例手术时间长 又系合并有泌尿系感染的老年病人 故选择性预防用抗感染药是适