软组织肿块的MRI诊断价值探讨.doc

软组织肿块的MRI诊断价值探讨 发表者：谭琦瑄 3573人已访问 由于MRI具有较强的软组织分辨力，过去极少作影像学检查的四肢和体壁软组织肿块，越来越多行MRI检查。为提高MRI对软组织肿块诊断的准确性，我们自2005年1月开始对软组织肿块的临床和MRI资料与手术、病理结果作了细致的对照分析。1 材料与方法1.1 一般资料：三年来在我院作MRI检查并行手术治疗，有明确病理诊断和完整临床资料的软组织肿块共62例。男34例，女28例，年龄2-63岁，平均29.22岁，30岁以下者39例（占61.29%）。大腿22例，小腿20例，臀部5例，上臂4例，前臂、踝部各3例，足部2例，膝部、肘部、背部各1例。东莞东华医院放射科谭琦瑄1.2 设备及扫描方法：飞利浦 Gyroscan Intera 1.5T磁共振仪。扫描序列：SE/T1WI(TR300-600ms,TE15-20ms)、TSE/T2WI及SPIR/T2WI（TR3000-4000ms，TE60-100ms）。层厚3-10毫米，间隔0-5毫米，矩阵512512。轴位加冠状位或矢状位。1.3 资料收集：每例均详细记录病史、症状、体征、化验结果。MRI图像由三名副主任医师在PACS报告终端阅读，详细描述病变部位、大小、信号特征、内部结构、轮廓及邻近组织、结构的变化，结合病史、临床表现、实验室检查，共同确定MRI诊断。尽量作出具体病名诊断，否则作出肿瘤或非肿瘤诊断，考虑肿瘤者，作出良性或恶性判断。术后有明确病理诊断结果者纳入研究对象。对术前MRI诊断不作回顾性纠正。病变的信号变化以正常肌肉为标准。2 结果2.1 软组织肿块的术后病理诊断和术前MRI诊断对照（见表1）。62例软组织肿块中的34例（54.84 %）术前MRI诊断与病理完全相符。肿瘤性肿块51例中血管瘤16例、脂肪瘤4例、神经鞘瘤3例以及腱鞘巨细胞瘤2 例共25例（49.02）术前MRI诊断与病理相符。恶性肿瘤只有2例脂肪肉瘤及1例纤维肉瘤MRI诊断为“软组织肉瘤”，无一例组织学来源诊断正确。非肿瘤性肿块11例有9例（81.82%，血肿、脓肿各4例，表皮样囊肿1例）术前MRI诊断与术后病理一致。肿瘤、非肿瘤分组准确者61例（98.39 %），1例出血性机化性囊肿误为恶性肿瘤。肿瘤性肿块51例中良、恶性鉴别准确者14例，加上组织学来源诊断正确的25例，共39例（76.47）良恶性鉴别准确，12例肿瘤良、恶性分类错误：10例恶性肿瘤误诊为良性，2例良性肿瘤误诊为恶性。MRI诊断良性肿瘤的敏感性、特异性、准确性分别为94.29%、76.74%、84.61%，诊断恶性肿瘤则分别为37.50%、66.67%、48.00%。2.2 各种软组织肿块的MRI表现血管瘤：位于肌内或肌间脂肪间隙，桑椹状、卵圆形或形态不规则，边缘清，最大径12-56毫米，等或稍短T1、长T2信号，SPIR/T2WI呈明亮高信号，除海绵状血管瘤外，内部可分辨出大小不等、不规则颗粒状或迂曲条状结构，或紧密或松散，间以脂肪信号。体积大者所在或邻近肌肉肌纤维稀疏并脂肪浸润。蔓状血管瘤：均累及整块肌肉，1例累及邻近3块肌肉，边缘不规则且不清，由多发扭曲、稍短T1、明显长T2或流空信号的条状结构组成，间以多少不等脂肪，2例中央见一粗大流空血管与深静脉相通。脂肪瘤：肌内1例，肌间隙3例，卵圆形或不规则，边缘光整，各序列与皮下脂肪信号一致，内见细小血管或条状低信号。错构瘤：均位于肌内，所在肌肉萎缩并脂肪浸润。2例边界不清，内见不规则等T1、不均匀长T2信号结节，压脂呈明亮高信号，误为血管瘤，病理显示其主要成份为血管和淋巴管。2例除脂肪外仅见少量血管及条状低信号，边界较清，误为脂肪瘤。纤维瘤：最大径57-64毫米，分叶状或土豆状，边缘不光整但大多清楚。等T1信号内小片状长T1信号，不均匀长或稍长T2信号内小片状等或短T2信号，压脂呈不均匀高信号。2例因局部边界不清误为恶性肿瘤（图1）神经鞘瘤：位于大腿、小腿肌间隙及足底趾短屈肌内，卵圆形，边缘光整，最大径16-45毫米。呈均匀稍短T1、不均匀长T2信号，内见斑片状或分隔状更长T2信号，致肿块呈龟背状或镶嵌状。腱鞘巨细胞瘤：2例分别为肘、踝关节内及周围不规则团块，边缘清，呈不均匀短T1、长T2信号，骨质局部受侵但无信号异常（图2）。1例为膝关节内及周围多发大小不等不均匀长T1、长短混杂T2信号肿块、结节及小囊状长T1、长T2信号，无骨质异常。 淋巴管瘤：上臂皮下脂肪内，形状不规则，边缘多发刺状突起，最大径50毫米，呈稍短T1、明显长T2信号， SPIR/T2WI为明显高信号，内见多发各序列信号与脂肪一致的结节，病理证实为脂肪组织。各类恶性肿瘤肌内7例，肌间隙9例，长径29-154毫米，平均64毫米，卵圆形、梭形、分叶状或不规则形，边缘可光整或不规则，大多清楚，6例见一处或多处局限性边界不清，4例于边界不清处见邻近肌肉或骨组织受侵并有局部水肿，2例于边界不清处见局部脂肪组织水肿（图3、4）。T1WI大多呈稍高或等信号，个别呈低信号，T2WI均以高信号为主，全都信号不均。血肿：均有明确外伤史，位于肌内或皮下，急性或亚急性者局部有淤斑，压通明显。信号改变与其它部位血肿一致。急性血肿周围组织水肿。1例亚急性血肿内见碎屑样低信号。脓肿：均位于肌内，1例趾短屈肌内者穿透足底腱膜达皮下脂肪内。形态不规则，呈等或稍短T1、明显长T2信号，周围有壁呈等T1、短T2信号，病程较长者较厚。周围水肿广泛，病程较长者范围较小。表皮样囊肿：位于上臂皮下脂肪内，卵圆形，边缘光整，长径42毫米，呈均匀稍短T1、明显长T2信号， SPIR/T2WI呈高信号。腱鞘囊肿：小腿趾长伸肌内，囊袋状，边缘光整，分为上小下大两部分，由一管状结构相连，总长108毫米，均匀稍长T1、明显长T2信号， SPIR/T2WI呈高信号，周围肌组织广泛水肿。出血性机化性囊肿：位于臀肌内，延及梨状肌并突向盆腔，形态不规则，边缘清，最大径113毫米，明显短T1、稍短T2信号，内见多个结节在各序列均呈不均匀高信号。病理显示周围为纤维性囊壁，腔内为黄褐色较浓液体及肉芽结节。约半年前有外伤史，误诊为恶性肿瘤（图5、6）。3讨论3.1 MRI对软组织肿块的诊断和鉴别诊断价值李文元报道单纯根据MRI影像特征，仅17.91%的软组织肿块可作出正确诊断，结合临床则有50.75可正确诊断，其中良性肿块为57.69%，恶性肿块为20%，91可正确区分良恶性1。韩月东等报道依据MRI表现，软组织肿瘤26%可正确诊断，其中良性肿瘤522。邹月芬报道MRI对软组织肿瘤的生物组织学定性诊断正确率为68.7%，其中恶性肿瘤仅33.3，良性肿瘤达90%，但93.7可正确区分良恶性3。苑晶等报道仅依据MRI表现，对软组织肿块潜在恶性评估的准确性为62.79%4。我们术前MRI对软组织肿块诊断的准确性介于上述作者之间，且一致的是，对非肿瘤性病变和良性肿瘤的诊断准确性较高，而对恶性肿瘤的诊断准确性很低。非肿瘤性病变的诊断结合临床非常重要，本组病例的血肿都有外伤史，脓肿都有发热、白细胞总数及中性粒细胞比例升高，急性血肿、脓肿疼痛和局部压痛较其它肿块明显得多。3.2 软组织肿块的MRI表现如果囊性肿块轮廓清楚，囊壁及间隔厚度均匀且菲薄，内含信号均匀的液体，无实质部分和附壁结节，根据我们的资料和文献报道5，几乎都是良性的。脓肿大多形态不规则，有壁及脓腔，周围水肿广泛，随病程延长而壁增厚、脓腔及水肿范围缩小。有报道软组织转移瘤也有周围大片水肿1。我们1例肌内腱鞘囊肿周围水肿广泛，但为典型的囊性肿块，明显异于脓肿。血肿的MRI信号表现及变化与其它部位的血肿一致。但慢性血肿与其它囊性肿块比较无明显特征。我们1例出血性机化性囊肿即慢性血肿信号表现很不典型，可能因长期有活动性出血、囊液内含铁血黄素较多所致。脂肪瘤的信号特征明显。但我们有将脂肪成份较多而血管肌肉成份少的错构瘤误为脂肪瘤。分化较好的脂肪肉瘤与脂肪瘤也不易鉴别3。血管瘤T2WI的高亮信号、流空信号、桑椹状或内部迂曲条状结构并间以脂肪亦很具特征性。但本组病例有将含血管成份较多的错构瘤和肉瘤误为血管瘤者。神经鞘瘤的龟背征或镶嵌征，未见于其它软组织肿块。根据本组病例及文献资料，其它实质性肿瘤MRI表现的共同点远远多于不同点，无明显特征性。3.3 软组织肿块的MRI恶性征象探讨本组资料及文献均显示，结合临床和其它检查资料，MRI鉴别软组织肿块的肿瘤性和非肿瘤性准确性很高。但肿瘤性肿块良恶性鉴别准确率尚不令人满意，且恶性肿瘤更低。这说明软组织肿块MRI诊断的难点是对恶性肿瘤的识别。一般认为的恶性征象包括：边界不清，侵蚀邻近组织结构，包绕邻近血管神经，瘤周水肿，局部淋巴结肿大，肿块内有液化坏死，肿块体积较大，形态不规则，信号不均匀，1，2，3。有研究显示，瘤周浸润、引流淋巴结肿大是可靠的恶性征象；骨质破坏、直径大于5厘米、液化坏死、信号不均多见于恶性肿瘤但也可见于良性肿块，不是可靠的恶性征象；如直径大于5厘米、液化坏死、瘤周浸润三者同时存在是最可靠的恶性征象6。另有研究显示肿块对周围组织结构有侵袭征象与瘤周水肿对恶性肿瘤的诊断有显著统计学意义，肌纤维结构不清对恶性肿瘤的诊断具有较大的可靠性，而范围弥漫、边缘模糊、信号混杂无统计学意义7。有认为任何软组织肿块均不具有绝对特征性的MRI表现，但在T2WI信号不均、灶周水肿或浸润、肿块内坏死多见于恶性肿瘤，在良恶性肿块中出现的差异具统计学意义8。一组研究显示恶性肿瘤、良性肿瘤、非肿瘤性病变各组病人的平均年龄分别为54.1岁、40.1岁、45.4岁，良恶性两组间差异有明显统计学意义，认为年龄较大、肿块大于5厘米是重要的恶性提示因素9。但本组16例恶性肿瘤，10例所有边界都清楚，6例见一处或多处局限性边界不清，邻近肌肉、脂肪或骨组织局部水肿，部分有受侵。未见1例包绕血管神经、明显坏死液化。MRI及体格检查均未见引流淋巴结肿大。体积变异很大，与良性肿瘤无显著差异。本组除3例神经鞘瘤和2例恶性肿瘤呈卵圆形、1例纤维瘤和1例脂肪肉瘤呈分叶状外，其它所有肿瘤形态都不规则。所有良、恶性肿瘤信号都不均匀。除1例血肿、3例脓肿外，其它病例年龄均小于40岁。只有局部边界不清或侵润邻近组织（肌肉、脂肪、骨）合并局限性水肿只见于恶性肿瘤（图3、4），但这一征象的出现率较低。良性肿瘤也可有局部