「食管癌病历 食管癌术后右纵膈淋巴结转移」.doc

姓名*性别男年龄58岁病案号201300115职业农民婚配已婚民族汉族入院日期2013-5-13现住址*病史采集日期2013-5-13联系人姓名*与病人关系夫妻电话：联系人住址*病史叙述者患者本人过敏史无可靠程度可靠主诉：食管癌术后一年半余，发现右颈部肿块一月。现病史：患者一年半前在*做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到*做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。发病来饮食、睡眠可、二便可，体重无明显减轻。既往史：5年前曾患心肌梗死，无高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤、输血、献血及药物过敏史，无肝炎结核病史，预防接种随社会进行。个人史：生长于原籍，无疫水、疫区及有害物质接触史，无不良习惯及嗜好。婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦。育一个男孩，二个女孩，均体健。家族史：父母均病故，病因不祥。大姐死于车祸，一弟二妹均体健。否认家族中有遗传病史。体 格 检 查T：36.4 P：80次/分 R：18次/分 BP：130/70mmHg发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。右颈部可触及一肿大淋巴结。大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。皮肤无黄染、皮疹及出血点。头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、疱疹。牙龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。甲状腺形态位置大小均正常。左胸部见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹软，下腹部无压痛及反跳痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水音。叩诊：腹水征阴性。肝区及肾区无叩击痛。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形、腰大肌无压痛，双下肢无水肿。肢体感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅 助 检 查胸部CT示：食管占位术后，右上纵膈淋巴结转移。针吸细胞学检查：涂片见异型细胞，结合病史，考虑恶性。心电图示：窦性心律，下壁心肌梗死（近期内）T波改变。B超示：肝胆脾未见明显异常。 入院诊断：1.食管癌术后右纵膈淋巴结转移 2.陈旧性下壁心肌梗死住院医师： *2013-5-13 首 次 病 程 记 录患者*、男、58岁，汤阴县伏道乡西水磨湾村村民。以食管癌术后一年半，发现右颈部肿块一月为主诉入院。患者一年半前在*做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到*做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。入院后查患者发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。右颈部可触及一肿大淋巴结。大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。皮肤无黄染、皮疹及出血点。头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、疱疹。牙龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。左颈胸锁乳突肌中下有一纵 行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。甲状腺形态位置大小均正常。左胸部见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹软，下腹部无压痛及反跳痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水音。叩诊：腹水征阴性。肝区及肾区无叩击痛。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形、腰大肌无压痛，双下肢无水肿。肢体感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。胸部CT示：食管占位术后，右上纵膈淋巴结转移。心电图示：窦性心律，下壁心肌梗死（近期内）T波改变。B超示：肝胆脾未见明显异常。入院诊断：1.食管癌术后右纵膈淋巴结转移 2.陈旧性下壁心肌梗死。诊疗计划：1.完善各项检查2.60钴体外放射治疗3对症支持治疗。 * 2013-5-14 *副主任医师查房记录今日查房患者神志清、精神可，自述右颈部肿块无明显缩小。查体：心肺听诊阴性，腹部触诊阴性，生理反射存在，病理反射未引出。查WBC3.6109/L N80%