首次阑尾炎.doc

新 津 县 红 十 字 医 院姓名：王康明 科别： 综合科 床号：7 病案号：4467首次病程2010年5月17日8：00患者王康明,男,25岁,因腹痛，腹泻2+小时入院，于2010年05月16日以“急性胃肠炎、”收住我科。病例特点: 1.病员为青年男性，急性起病 2.2小时前，病员不明原因出现上腹部疼痛，以剑下及上腹胀痛为主，疼痛放射至背心，伴有恶心，无呕吐，进食后出现反酸，不伴有发热，伴有腹泻，较为频繁。剑下无烧灼感，无黑大便。病员院外未服用任何药物，与今日到本院就诊，门诊相关检查后按“急性胃肠炎”收入院。病员至患病以来，神志清楚，精神欠佳，饮食欠佳，夜间睡眠差，二便正常。 3.T：37.1 P：80次/分 R：22次/分 BP:112/63mmHg。病员神志清楚，精神欠佳，查体合作。查体见剑下及右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音吭进。 4.辅查：WBC:10.810e9/L L:12.2% N：84.7% 5.B超：提示胆囊壁增厚，胰腺回声增强。 入院诊断： 急性胃肠炎，依据：青年男性，以腹痛、腹泻为主要表现，查体见剑下及上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。鉴别诊断： 胰腺炎：以左上腹疼痛为主要表现，可有恶心、呕吐、发热，查体见左上腹压痛，血、尿淀粉可排除诊断。诊疗计划： 内科护理常规 低脂饮食 抗炎等对症处理 医师签字:2010-5-17 10：30 尹怀林主治医师查房记录 今日尹怀林主治医师详细询问病史及查体后指出：病员为青年男性，急性起病，2小时前，病员不明原因出现上腹部疼痛，以剑下及上腹胀痛为主，疼痛放射至背心，伴有恶心，无呕吐，进食后出现反酸，不伴有发热，伴有腹泻，较为频繁。剑下无烧灼感，无黑大便。查体：T：37.1 P：80次/分 R：22次/分 BP:112/63mmHg。精神欠佳，剑下及右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音吭进。辅查：WBC:10.810E9/L L:12.2% N：84.7% .B超：提示胆囊壁增厚，胰腺回声增强。入院诊断：1.急性胃肠炎 依据：青年男性，以腹痛、腹泻为主要表现，查体见剑下及上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。2.阑尾炎？病员腹痛，以上腹部开始，余阑尾炎相似，但病员无转移性腹痛，无反跳痛及肌紧张，不支持，可进一步观察，目前先进一步抗炎抑酸治疗，继续观察。尹怀林主治医师医嘱以执行。 医师签字:2010-05-18病员腹痛较昨日好转，无恶心呕吐，查体生命体征平稳，上腹部压痛较昨日好转，无反跳痛及肌紧张，继续抗炎输液治疗。 医师签字:2010-05-20 今日病员未诉明显腹痛，无腹泻呕吐，精神及饮食正常，查体腹平软，无明显压痛。今日继续抗炎抑酸治疗，继观。 医师签字:2010-05-21 8：30 尹怀林主治医师查房记录 今日病员诉腹痛，疼痛以右下腹为主，尹怀林主治医师查看病员指出：病员急性起病，以转移性右下腹疼痛为主要表现，查体：精神差，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心律齐，心界无扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，下腹部压痛明显，右下腹麦氏点反跳痛，肌紧张。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。双肾区无叩击痛。移动性浊阴性。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。诊断为：急性阑尾炎。嘱完善术前检查，拟于今日下午行阑尾急诊手术，术后予以抗感染处理。以上医嘱已遵嘱执行。 医师签字：2010-05-21 16：50术后记录 患者王康明,男,25岁,因腹痛，腹泻3天伴转移性右下腹部疼痛1天”诊断为“急性阑尾炎”，于今日中午15；45时在持硬麻下行阑尾切除术，术中见腹腔有少许淡黄色分泌液，阑尾长5.0cm左右，位于盲肠后位，充血肿胀，手术顺利，于136：45术毕，安返病房，予以病员行左氧氟沙星3.0 ivgtt bid、氨甲环酸1.0 ivgtt qd抗感染、止血处理，继续治疗观察。 医师签字：2010-05-22 术后第一天，病员神志清楚，精神欠佳，诉伤口疼痛，已排气，夜间睡眠可，查体T37.7，P84次/分，R21次/分，BP130/87mmHg，病员伤口处敷料干燥清洁，未见脓性分泌物。心肺未见明显异常。余无特殊，继续予以抗炎等对症处理。 医师签字：2010-05-23 10：17 术后第二天，病员神志清楚，精神可，诉伤口处疼痛，夜间睡眠可，查体见T36.9，P82次/分，R20次/分，伤口略显红肿，未见血性及脓性分泌物，心肺阴性。今日予以TDP照射伤口，余无特殊，继续予以抗炎等对症处理。 医师签字：2010-05-25 09：30 病员今日神志清楚，精神可，诉伤口无明显疼痛，夜间睡眠可，查体见伤口处未见血性及脓性分泌物，敷料干燥清洁，固定在位。心