考核评分细则(感染科).doc

医疗质量持续改进与医疗安全考核评分细则（感染性疾病科）考核项目考核内容分值考核方法及评分标准考核情况得分情况依法执业1、认真执行执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律法规，依法执业，了解医务人员有无违法违规情况。5分现场查看，查看在院病历；发现一次无执业资格人员独立执业扣1分，发现一次病历、处方、医嘱单、申请单等医疗文书未按要求冠签字扣1分。2、认真执行传染病防治法、突发公共卫生事件应急预案，做好传染病、性病、突发公共卫生事件登记上报工作，门诊日志、传染病、性病登记本、报告卡专人管理，项目齐全，不得缺项、漏项，做好传染病人隔离治疗与管理工作，妥善处理突发公共卫生事件。10分查看相关登记、资料，收集防保人员掌握的信息；传染病、性病漏报、迟报或者瞒报一例扣2分，各项登记一处不符合要求扣1分，相关数据上报不符合要求一次扣1分，突发公共卫生事件处理不当和传染病人治疗管理不当一次扣2分，造成严重后果者将按相关规定进行责任追究；医疗质量管理3、科室有质量管理组织，科主任为科室质量管理的第一责任人，定期研究科室质量管理并有记录。每月有医疗质量和安全隐患检查及整改记录，每季度有科室医疗质量管理总结。10分查看相关记录；少一次记录扣1分；每年3、6、9、12月少一次科室医疗质量管理总结扣2分。教学管理4、按相关要求做好实习、进修人员及试用期医务人员的管理和带教工作。5分现场查看，查看相关医疗文书，收集医务科掌握的相关信息；一处不符合规范扣1分。考核项目考核内容分值考核方法及评分标准考核情况得分情况规章制度执行情况5、认真执行医疗质量和医疗安全管理核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、临床用血审核制度、新业务准入制度、传染病管理制度、临床输血技术规范实施细则等），科室医务人员应熟悉各项制度内容。30分每月抽查一项制度执行情况；查门诊日志、住院病历及相关登记，一处不符合制度要求扣1分；每次抽查检查当日在岗医务人员对制度知晓情况；一人不熟悉制度内容扣1分。诊疗规范执行情况6、制定科室常见病种诊疗规范并定期修订。医务人员认真执行诊疗规范，操作常规。20分查科室诊疗规范，查病历；未制定规范不得分；一处不符合诊疗规范、操作常规扣1分。三基培训考核7、认真组织科室医务人员开展“基础知识、基本知识、基本技能”和传染病防治相关知识培训学习，科室每月根据科室的薄弱环节或实际情况进行一次业务讲课，并有记录及讲课稿。积极参加医院组织的“三基”理论考试和考核。5分查看科室医务人员的学习笔记、科室讲课稿，会议记录；未开展培训学习不得分，一项未做到扣1分；查看医务科组织的三基考试考核记录；科室一人无故未参加学习扣2分，一人考试考核未合格扣1分。每年12月份考核时现场抽查科室医师1-2人对徒手心肺复苏、无菌技术、胸穿、腰穿、腹穿、换药等基本操作掌握情况，一人一处不符合规范扣1分。医保管理8、认真执行医院医保病人管理规定，做好城镇职工（居民、低保对象）医疗保险和新型农村合作医疗保险住院病人管理工作。5分随机抽查当月本科室医保住院病人各1-2人，查病历及用药情况，查上级管理部门对我院医保病人管理意见及反馈情况。一处不符合要求扣1分。考核项目考核内容分值考核方法及评分标准考核情况得分情况知情谈话9、认真执行知情谈话制度（包括有创操作、输血、特殊检查、特殊治疗、贵重药品、重大病情变化等），认真履行告知义务（患者病情、诊断、诊疗方案、药物不良反应等），加强医患沟通。10分抽查住院病历；随机抽查住院病人对自己病情、诊断、诊疗方案、药物不良反应等知晓情况。一处不符合要求扣1分。病历质量10、按卫生部医疗机构病历管理规定、医院医疗文书书写规范、湖北省住院病历书写质控考核评分标准的要求，做好归档病历、运行病历质量管理，认真书写门诊病历、住院病历。门诊病历书写率100%，合格率100%，门诊病人按要求认真记录留观、抢救记录，遵照谁观察、谁记录的原则；科室每周出院病人的病历由科主任或者科室质控员审查后严格按湖北省病历书写质控考核评分标准评分并认真填写评分表后归档。出院病历每周归档一次，每周三由病案室工作人员下科室收取病历一次。住院病人运行病历按要求及时规范书写。20分随机抽查科室门诊处方10张，查处方上的门诊病历号填写情况，没有填写或没有注明的视为未书写门诊病历；查运行病历5份，了解病历书写情况；抽查科室上月归档病历十份；查病案室工作人员收取病历的工作记录记录。一门诊人次未书写门诊病人扣2分，门诊病历书写一处不符合要求扣1分；住院病历书写一处不符合要求扣1分，归档不及时一份病历迟归档一天扣1分，发现一份丙级病历此项不得分。医疗环节质量控制与持续改进11、住院患者均有适宜的诊疗计划（检查计划、治疗计划）并具体可行，调整或变更诊疗计划应有分析并记录在病程记录中；诊断及时、准确，检查合理、适当，治疗规范、恰当，药物使用正确、合理、安全，特殊检查和治疗指征明确。合理安排医师值班、交接班，病区实行24小时急诊值班制，有应对突发意外事件和危重病人应急处理预案。10分抽查3份出院病历；一处不符合要求扣1分。查科室排班表、值班交接班记录、相关预案等；一处不符合要求扣1分。考核项目考核内容分值考核方法及评分标准 考核情况得分情况传染病预检分诊和门诊管理工作12、做好预检分诊人员的排班和传染病预检分诊工作，严格执行传染病预检分诊流程，做好相关登记。做好发热门诊、肠道门诊管理工作，严格执行相关工作制度，专人负责门诊相关资料登记上报（门诊日志、传染病登记、发热登记、肠道病人登记、大便检索送检登记等）。感染性疾病科门诊实行24小时急诊值班制，有应对传染病流行季节应急处理方案。5分查相关资料，查排班表，现场查看预检分诊人员值班情况及相关传染病预检分诊工作流程执行情况；收集防保人员信息，结合上级相关部门检查情况。一项登记不规范扣1分；一处工作不符合规范扣1分。医疗指标完成情况13、入出院诊断符合率90%；手术前后诊断符合率95%；临床主要诊断与病理诊断符合率60%；急危重症患者抢救成功率80%；院内急会诊到位时间10