第十三章 全身麻醉药.doc

药 理 学pharmacology 第十三章 全身麻醉药麻醉药物作用延长1药物过量（1）全麻后苏醒延迟最常见的原因是麻醉药物过量。包括总剂量、单位时间内用量、相对剂量过大等，其中以相对剂量过大最为常见。如肝脏功能不全使药物代谢缓慢，肾功能下降使药物排泄减少，老年患者器官退行性改变，低体重和恶病质等病人，均对药物的耐受性差，即使接受了常规剂量的麻醉药物，也可出现过量效应。（2）麻醉过程中不恰当地用药：如肾上腺嗜铬细胞瘤病人手术期间，由于手术操作挤压瘤体组织，引起儿茶酚胺大量释放导致术中高血压，此时如不采用特定的血管扩张药和肾上腺素能阻滞剂，而应用大剂量镇静药，如巴比妥药物加深麻醉控制血压，将导致麻醉药过量和苏醒延迟；极度肥胖病人，吸人全麻药超过3小时，由于其脂肪储备量大，挥发性麻醉药体内蓄积量也相应增多，停药后药物排除时间也相应延长；心脏手术期间为预防应激反应，使用大剂量麻醉镇痛药，如芬太尼，术后常出现呼吸抑制和苏醒延迟；氟碳氢类吸入麻醉药与N2O合用时，前者MAC相应降低，二者合用时若不减少氟碳氢类吸入麻醉药浓度，术后病人苏醒延迟。2中枢神经系统敏感性提高 全麻药物的麻醉作用持续时间不但与大脑中该药物的浓度成正比，而且与脑内受体结合药物的敏感性相关。其敏感性受生理和药物因素的影响。（1）生理因素：昼夜节律影响动物对麻醉药的需求。在大鼠实验中，人为调控光亮度改变大鼠的生物钟，当大鼠处于不活跃阶段时，其最低肺泡有效浓度将降低1014；在人类同样存在着这种昼夜节律的周期性差异；高龄、低温和甲低病人对麻醉药物的用量也将减少。上述因素的作用机制是由于中枢神经系统增强了对药物的敏感性。（2）药理因素：服用利血平、甲基多巴、安非他明明显减少实验动物对麻醉药的需求量；“差异性苏醒”（differential awakening）现象：对这种现象的解释是灶性苏醒延迟。A由于病人存在脑部病变，麻醉药残留于受损部位或相对低流量灌注的区域。B受损脑组织对麻醉药的敏感性提高。C曾经受损的脑组织中麻醉药的排除依赖于损伤恢复后的继发通路，这一通路只有在病人完全清醒的状态下才起作用。3血浆蛋白结合降低（1）药物进入血液循环后首先与血浆蛋白结合；酸性药物多与清蛋白结合，碱性药物多-酸性糖蛋白结合，还有少数药物与球蛋白结合。当血浆蛋白减少（如肝硬化）或变质（如尿毒症）时，一方面由于血浆蛋白结合率下降，容易发生麻醉药过量。另一方面由于低蛋白血症病人运送麻醉药物至肝脏降解的能力下降，从而延长了麻醉药物的麻醉时效。（2）一些与巴比妥类药物竞争共同结合位点的药物可以把巴比妥类药物从血浆蛋白中置换出来，从而增强巴比妥类药物的作用，延长其作用时间。例如醋碘苯酸钠（一种放射性造影剂）就是通过这一机制延长戊巴比妥的镇静作用。在预先服用磺胺二甲嘧啶（一种能与蛋白广泛结合的药物）后能明显提高硫喷妥钠静注后脑部和心脏的药物浓度。4麻醉药物排泄减慢（1）肾脏是静脉麻醉药物的主要排泄器官。游离的药物能通过肾小球过滤进入肾小管。在肾小管内，麻醉药物随着原尿水分的回吸收而浓度上升，当超过血浆浓度时，那些极性低、脂溶性大的麻醉药物反相向血浆扩散（再吸收）、排泄较少也较慢。只有那些经过生物转化后极性高、水溶性的代谢物不再吸收而顺利排出。因此麻醉药物的溶解度直接和麻醉苏醒速度成正比。吸人麻醉药也是如此，有人曾用四倍不等通气量对氟烷、笑气和甲氧氟烷这三种溶解度不同的药物进行比较，观察其肺泡药物浓度的下降速度，结果表明增加通气对中溶解性的氟烷排出作用最大，而对笑气和甲氧氟烷的作用就差一些。（2）由于心输出量减少，脑灌注压下降，影响麻醉药物从脑部的清除，苏醒早期的心输出量减少也会延缓麻醉苏醒。5麻醉药物再分布 麻醉药物进入体内后，通过血液循环迅速向全身组织输送，首先分布到达血流丰富的器官，然后向血流量小的组织转移，这种现象称为再分布。如硫喷妥钠静脉注射后首先在血流丰富的脑中发挥麻醉效应，然后向脂肪等组织转移，经过一段时间后血药浓度趋于“稳定”，分布达到“平衡”。由于这种转移是双向的，当脑内血药浓度降低时，大量储存于脂肪等组织的硫喷妥钠缓慢向脑内转移，持续发挥麻醉效应，影响术后苏醒。事实上，所有临床应用的巴比妥类、安定、咪唑安定等，其麻醉作用的消除都受药物的再分布影响。6肝脏代谢降低 微粒体酶形成和生物转化。（1）实验证实，肝脏微粒体代谢的改变能影响甲氧氟烷的摄取与清除。虽然单胺氧化酶抑制剂加强镇痛药、巴比妥类药物和其他镇静剂作用的机制仍不清楚，但有一点可以确定：单眩氧化酶抑制剂抑制肝脏微粒体酶。因此，高龄、营养不良、低温、同时应用多种需肝脏解毒的药物（如乙醇和巴比妥类），都将使肝脏代谢功能下降，麻醉苏醒延迟。西米替丁和雷尼替丁：由于西米替丁和雷尼替丁损害肝脏微粒体系统对一些药物的氧化作用，因此当麻醉药物与其中任一个药物合用时，有可能使镇静剂和其他中枢抑制剂的作用加强或时间延长。氟烷：氟烷生物转化释放游离溴离子，这种游离溴离子造成病人术后嗜睡和无力。因此术前服用含溴药