萧山区社会保险义务监督员管理办法.doc

萧山区社会保险义务监督员管理办法为进一步提高我区社会保险管理水平和业务经办能力，加大对参保单位、定点医疗机构、定点零售药店和社会保险经办机构的社会监督力度，提高服务质量，降低不合理的费用支出，维护参保职工的权益，促进我区社会保险各项制度健康、稳定发展，特制定本办法。一、义务监督员的组成及聘用条件社会保险义务监督员采取直接聘请和自荐相结合的办法，从人大代表、政协委员及区财政、卫生、工会、药监、物价、新闻机构等相关单位中聘请和从社会各界人士中通过自荐或推荐的方式产生。凡萧山区行政范围内，热心支持社会保险事业，具有高度责任心和正义感，年龄在1865周岁且身体健康，自愿无偿参加社会保险监督检查工作者均可报名。义务监督员的名额由区社会保障管理中心（以下简称区社保中心）确定。人员确定后颁发聘书及监督检查证。二、义务监督员的主要职责（一）向区社保中心反映参保单位、定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”单位）和参保人员的建议意见。（二）客观评价区社保中心及“两定”单位的服务质量和工作效率。（三）参与对参保单位和“两定”单位的监督检查和考核。（四）监督和举报参保单位、“两定”单位、参保人员和区社保中心及工作人员违反社会保险相关政策规定的行为。三、义务监督员的监督方式监督活动以个人参与为主，区社保中心根据工作需要邀请部分义务监督员参加统一组织的检查、考核和暗访活动。四、义务监督员监督的范围和内容（一）对区社保中心及工作人员的监督1、工作人员服务态度生硬，违反工作纪律，不履行服务承诺的；2、工作人员不认真履行工作职责、玩忽职守，造成社会保险基金不合理支出的；3、工作人员徇私舞弊，协同他人、单位或其他机构骗取社会保险待遇的；4、区社保中心违反社会保险基金管理运营和使用相关规定，造成社会保险基金损失的；5、区社保中心及其工作人员违反社会保险政策法规等规定，以及造成社会保险基金损失的其他行为。（二）对医保“两定”单位的监督1、向参保人员配售伪劣药品，为参保人员提供药品或医疗服务的价格高于非参保人群的；2、为参保人员提供服务时有“卡、要”行为的；3、在参保人员进行医疗消费时有以药易药、以物易药或直接套取现金等违规行为的；4、推诿参保病人；向参保人提供超出基本医疗保险支付范围并须由参保人个人承担费用的药品、诊疗项目及医疗服务设施时，不事先征得参保人或其家属同意；不向参保人提供医疗费用清单、发票等资料；不执行出入院标准；挂名住院、挂床住院或分解住院套取社会保险基金的；5、协助他人冒用参保人员身份享受医疗保险待遇的；6、工作人员在为参保人员提供服务时“搭车”配药、检查，诱导参保人员使用自费药品、贵重药品或进行不合理检查治疗，以及违规开具处方的；7、多记多收参保人员门诊或住院费用，增加医疗（或工伤、生育保险）基金支出或参保人员个人负担的。8、其他违反社会保险政策规定造成社会保险基金损失的行为。（三）对参保单位和个人的监督1、应参保单位不依法参保缴费，不按规定为本单位职工办理参保手续或履行缴费义务的；2、参保单位伪造、变造材料，虚构、隐瞒事实，少缴、漏缴社会保险费或违规获取社会保险待遇；协同个人、其他机构违规获取社会保险待遇；通过其他方式违规获取社会保险待遇的；3、个人伪造、变造材料，虚构、隐瞒事实，骗取社会保险待遇；利用他人身份和社会保险证明骗取社会保险待遇；协同他人、单位或其他机构违规获取社会保险待遇的。五、义务监督工作的管理1、区社保中心负责对所聘请的人员进行有关社会保险政策业务的培训，并及时提供最新社会保险政策法规文件等资料；2、区社保中心稽核科具体负责义务