胃癌-2010.ppt

GastricCarcinoma GastricCarcinoma 第六章 GastricCancer 凌贤龙副教授 法兰西第一帝国的缔造者 拿破仑 Whoishe 胃癌 明星胃癌患者 女 36岁主诉 上腹痛伴消瘦2月 黑便3天查体 贫血貌大便隐血 阳性内镜 胃角巨大溃疡病理 胃管状腺癌治疗 手术切除 化疗 多 重 高 广 我国第三大常见肿瘤 极高的患病率和死亡率 胃癌死亡者36万人 年 我国新发胃癌 40万人 年 教学目的与要求 授课对象 医学影像5年制参考教材 全国高等学校教材 内科学 第七版 全国高等学校教材 内科学与野战内科学 1 了解胃癌的病因 发病机制及危险因素 2 熟悉胃癌的癌前病变 早期胃癌及转移途径 3 掌握胃癌的临床表现 诊断及鉴别诊断 重点与难点 重点 1 胃癌的临床表现 诊断及鉴别诊断 2 早期胃癌的定义及诊断要点 难点 胃癌的发病机制 概述 胃癌 起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤 全球肿瘤发病和癌症死亡率第二位腺癌占95 流行病学 Epidemioloy 性别 男女之比为2 1年龄 35岁以下较低 55 70岁为多发种族 有色人种比白种人易患本病北美 西欧 澳大利亚和新西兰发病率较低中国 日本 智利 俄罗斯发病率较高地域 我国北方高于南方甘肃 青海 宁夏最高湖南 云南 贵州 四川发病率较低 癌基因 抑癌基因 生长因子 胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡 增殖与凋亡失衡 癌基因 抑癌基因 发病机制 Pathogenesis 病因 Etiology 一 环境和饮食因素 饮食霉变食品 咸菜 腌制烟熏食物硝酸盐亚硝酸盐亚硝胺 牛奶 新鲜蔬菜 水果 使用冰箱环境 二 幽门螺杆菌感染 HP感染与胃癌有共同的流行病学特点动物实验已成功地以HP直接诱发胃癌 HP是人类胃癌的 类致病原 慢性炎症硝酸盐还原剂代谢产物 三 遗传因素 家族聚集现象Bonaparte波那巴特家族同卵同胞遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌 带有家族胃癌遗传基因舍胃保命统一行动美 胃癌家族 11人摘胃 四 癌前状态 癌前疾病癌前病变 癌前疾病 与胃癌相关的胃良性疾病 有发生胃癌的危险性癌前病变 指较易转变成癌组织的病理变化 胃的癌前疾病 慢性萎缩性胃炎 胃癌发生呈显著的正相关 CSG CAG 肠上皮化生 不典型增生 癌变胃息肉炎性息肉 2cm 癌变率低腺瘤型 广基腺瘤型息肉大于2cm者易癌变少数胃溃疡 其发生率约0 5 2 左右残胃炎 毕 式胃大切术后者 一般在胃大部切除术后10 15年以上发生 胃的癌前病变 肠型化生 胃粘膜被肠型粘膜所替代 小肠型大肠型 不完全肠化 异型增生 胃粘膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变 病理 好发部位 依次为胃窦 贲门 胃体 全胃或大部分胃早期胃癌 指病灶局限且深度不超过粘膜下层的胃癌 不论有无局部淋巴结转移中期胃癌 深度超过粘膜下层 已侵入肌层者晚期胃癌 侵及浆膜或浆膜外 组织病理学 按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为 管状腺癌 分化良好 如向胃腔呈乳突状称乳突状腺癌 粘液腺癌 癌细胞产生的粘液在间质大量积聚 称胶质癌 癌细胞含大量粘液而把细胞核挤在一边 称印戒细胞癌 髓质癌 低分化癌 癌细胞形态不一 胞浆少 核大而多样性 弥散型癌 分化极差 癌细胞呈弥散分布 不含粘液也不聚集成团块 组织病理学 按分化程度分化良好分化中等分化差根据肿瘤起源肠型胃癌弥漫型胃癌肿瘤生长方式膨胀型浸润型 转移 直接蔓延 直接侵入邻近器官淋巴转移 通过淋巴管转移到淋巴结Virchows 左锁骨上 淋巴结血行播散 以累及肝脏多见腹腔内种植 癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔Blumershelf 多在直肠周围形成一结节性架板样肿块Krukenberg瘤 种植于卵巢 临床表现 早期胃癌 多无症状或轻度非特异性消化道症状进展期胃癌 上腹痛伴纳差 厌食 体重下降进食或服用抑酸药不能缓解早饱感并发症或转移症状贲门癌累及食管下端 咽下困难幽门梗阻 恶心 呕吐上消化道出血转移症状 临床表现 症状 临床表现 症状 体征 早期胃癌无明显体征进展期胃癌上腹部包块上腹压痛淋巴结肿大转移到相应器官有结节形成 如肝 卵巢腹膜转移可发生腹水直肠前凹肿块消化道出血 临床表现 并发症 胃癌伴活动性出血 皮革胃 梗阻 女 38y 恶心呕吐2周查体 蠕动波 临床表现 并发症 穿孔 临床表现 并发症 转移症状与体征 血行转移 直接蔓延 淋巴转移 种植转移 临床表现 转移 女 47y因月经量增多2月入院 临床表现 转移 伴癌综合征 癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起内分泌或代谢方面的症候群 临床表现 伴癌综合征 临床表现 伴癌综合征 女 63岁 主诉 突发精神紊乱 伴阵发性抽搐1天既往无精神病史 否认精神病家族史查体 皮肤巩膜黄染胃 十二指肠多发性粘液腺癌伴肝转移以神经病变为首发症状者 临床表现 伴癌综合征 辅助检查 实验室检查缺铁性贫血粪隐血持续阳性癌胚抗原 CEA 胃镜检查 胃镜检查结合粘膜活检为最可靠的诊断手段 胃的解剖分层 早期胃癌 中期胃癌 晚期胃癌 进展期分型 早期分型 内镜检查 早期胃癌 Earlygastriccancer EGC confinedtothemucosaorsubmucosaregardlessofwith withoutlymphnodemetastasis小胃癌 癌灶直径 1cm者微小胃癌 癌灶直径 0 5cm者 型 息肉型 占15 型 浅表型 占75 a型 浅表隆起型 b型 浅表平坦型 c型 浅表凹陷型 最常见 型 溃疡型 占10 早期胃癌大体分型 日本内镜学会 胃镜 早期胃癌 型 胃角上息肉样隆起 表面充血 糜烂 伴有少许出血 活检示低分化腺癌 手术证实为粘膜内癌 早期胃癌 a型 胃窦后壁丘样隆起 类圆形 表面少许糜烂 活检示印戒细胞癌 早期胃癌 c 早期胃癌 型 胃窦前壁溃疡 形不规则 边不整 基底覆以黄白苔 活检示粘膜内粘液细胞癌 进展期胃癌 大多可从肉眼观察作出拟诊表现为 高低不平 糜烂 污秽苔 活检易出血 不规则大溃疡 基底污秽苔覆盖 周边环堤状隆起 进展期胃癌 Bormann分型法 型 又称息肉型 肿瘤向胃腔内生长隆起 型 又称溃疡型 单个或多个溃疡 边缘隆起 与黏膜分界清楚 型 又称溃疡浸润型 隆起而有结节状的边缘向四周浸润 与正常黏膜分界不清 最常见 型 又称弥漫浸润型 癌发生于粘膜表层下 向四周浸润扩散 伴纤维组织增生 少见 如累及全胃 则胃变成一固定而不能扩张的小胃 称为皮革胃 linitisplastica 进展期胃癌Bormann分型 进展期胃癌 型 息肉型 胃体后壁球形隆起 表面糜烂不平 伴出血 进展期胃癌 型 溃疡型胃角巨大癌性溃疡 基底不平 厚苔 周边环堤样隆起 进展期胃癌 型 溃疡浸润型 胃角类圆形溃疡 基底不平结节状 病变向周边浸润 进展期胃癌 IV型 皮革胃 贲门癌 贲门癌侵及食管下段形成菜花样肿块 使管腔狭窄 表面糜烂 出血 贲门癌侵及食管下段形成肿块 表面充血 糜烂 管腔狭窄 超声内镜 判断胃内或胃外的肿块明确肿瘤侵入深度了解有无局部淋巴结转移 钡餐 X线检查对胃癌诊断依然有较大价值 胃窦息肉样癌 皮革胃 内镜 诊断 临床表现胃镜 钡餐检查胃镜检查并多点活检 早期诊断 方可根治 诊断 要点 胃癌高危人群 40岁以上 特别是男性 近期出现消化不良者 或突然出现呕血或黑粪者 已知慢性萎缩性胃炎 尤其是A型 伴肠化及不典型增生者 应制订定期随访计划 胃溃疡经两个月治疗无效 X线检查显示溃疡反而增大者 应即行胃镜检查 X线检查发现胃息肉大于2cm者 应作胃镜检查 胃切除术后15年以上 应每年定期随访 治疗 手术治疗 是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段 早期胃癌手术更佳 5年存活率达95 以上 内镜下治疗 早期胃癌 粘膜隆起型 直径 2cm 边界清楚 高频电凝切除术 早期癌的粘膜切除术 化学治疗 抗癌药物只是手术治疗的补充 术前 术中 术后使用 用以抑制癌细胞的扩散或杀伤残存的癌细胞微栓 从而提高手术疗效 常用化疗药物有 5 氟脲嘧啶 丝裂霉素 阿霉素 顺铂 依托泊苷等 主张联合用药较单一用药疗效好 其他治疗 静脉营养肿瘤生物治疗环氧化酶 2 COX 2 抑制剂 预后 与分期分级密切相关进展期未经治疗者一般从出现症状到死亡 平均一年左右 年生存率 总的 年生存率15 20 期 82 95 期 55 期 15 30 期 2 改善胃癌生存率的关键 提高早期诊断率 预防 一级预防 病因学 多吃新鲜蔬菜 水果少吃腌腊食物根除HP伴肠化 不典型增生有胃癌家族史二级预防 三早 早发现早诊断