产科病历书写重点.doc

产科病历书写重点 一、正常产科病历为表格式，其格式及内容与住院病历基本相同。二、病理产科病历书写格式及内容与住院病历基本相同。三、病理产科书写重点如下： （一）现病史 1、末次月经，推算预产期 2、妊娠过程： 早孕反应：无、有（轻、重）、开始时间。 病毒感染、不良接触史、用药史。 初感胎动时间、胎动减少时间、胎动消失时间。 阴道流水：时间、量、性状（色、臭）。 阴道出血：诱因、时间、量、次数、虚脱症状与腹痛关系。 腹痛：部位、发生时间、性状（持续性、阵发性）腹围明显增大：时间浮肿：发生时间、程度头痛、头晕、眼花、胸闷：发生时间抽搐：次数、持续时间、用药、神志心悸、气促、不能平卧：发生时间、程度有无咳嗽、咳血丝痰：发生时间紫绀：发生时间、部位恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹胀、乏力：发生时间黄疽：发生时间、程度全身瘙痒：发生时间发热：时间、程度牙龈出血、皮肤瘀血斑：时间、程度多饮、多尿、多食、外阴瘙痒：发生时间、近期用药情况；多汗、消瘦、畏热、突眼、手颤：发生时间、近期用药情况。产前检查次数、发现什么异常、接受过什么治疗，治疗效果如何。（二）既往史：心、肺、肝、肾、高血压、贫血、甲亢史，过去妇科病史，手术史。（三）系统回顾呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统造血系统内分泌系统及代谢肌肉骨骼系统（四）月经史：初潮年龄、末次月经、量、病经、前次月经。（五）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。足月产数、早产数、流产数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。（六）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病，传染病。（七）体格检查：身高、体重、血压、脉搏、浮肿、乳房、乳头。心肺腹同内科全身查体产科检查：1、腹围、宫高、胎位、胎心，预计胎儿体重。2、外阴：发育、充血情况、分泌物、性质、量、色、味。3、阴道检查：骨盆径线：正常与否；宫口大小，位置、质地、宫口开大程度、先露在棘上、下位置；胎膜：已破、未破、可疑。（八）诊断：1、胎次，产次，妊娠周数，胎方位。 2、妊娠并发症，妊娠合并症。 3、其它诊断。医生签名：完成时间：（具体到几点几分）2013级临床三大班 学号：151301008 姓名：杨保富妇科住院大病历姓名：张小春 性别：女 年龄：32岁婚姻：已婚 民族：汉族 学历：小学联系电话职业：农民 工作单位：（-）出生地：昆明 现住址：昆明市富民县者兔村112号身份证号：53038119841028入院时间：2016年11月20日13时37分 记录时间：2016年11月20日16时34分病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 病史主诉：突发右下腹疼痛伴阴道流血5小时。现病史：患者诉今晨小便时发现阴道有少量暗红色粘性分泌物流出，伴右下腹间断隐痛，自认为例假，未就医。随后至田间劳作时，突发右下腹剧烈疼痛，刀割样，持续大约十分钟。出现心悸，头晕，乏力，面色苍白，口唇发绀，四肢湿冷，大汗，气促，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，约100ml，无眩晕、发热、咳嗽、咳痰、胸痛，阴道无活动性出血。休息后症状稍有缓解，右下腹持续隐痛，遂至当地卫生院就医，未做任何处理，建议转上级医院治疗。随至本院，收住我科，患者自起病以来精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，心脏病，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤手术史，无输血史，无药物过敏史。系统回顾呼吸系统：无咳嗽，无痰，无咯血、胸痛，无长期低热盗汗史。循环系统：心悸，四肢湿冷，口唇发绀，无胸痛胸闷史，无浮肿，晕厥史。消化系统：呕吐1次，呕吐物为为内容物，间断性腹部隐痛，无腹泻、无皮肤黄染史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿，浮肿史。造血系统：头昏、乏力，无皮下出血、鼻衄史、无肝脾、淋巴肿大史。内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮多食、多尿史，无食欲异常史，无智力、性格改变史。肌肉骨骼系统：无关节肿痛史，无肌肉萎缩史，无肢体麻木史，无骨折、脱臼史。个人史：出生地为原籍，未到过地方病或传染病流行病地区，不吸烟、不酗酒，无毒物或粉尘接触史，无冶游史。月经婚育史：末次月经2016-09-30，停经50天。既往月经规律，经量正常，周期24-30天，14岁月经初潮，无痛经、白带正常、24岁结婚，孕有1子，配偶健康，1-0-0-1。家族史：父母健在，无兄弟姐妹，家族中无与患者相似病历，家族中无传染病、无遗传倾向疾病。体格检查体温37.2，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压121/63mmHg。一般情况：身高160cm，体重57kg,发育良好，神志清醒，问答合理，查体合作，搀扶步入病房。皮肤黏膜：颜面苍白、口唇黏膜发绀，弹性合理，无水肿、无皮疹、无皮下出血、无肝胆、无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结肿大情况，未触及。头部头颅：外形、毛发正常。眼：眼睑、结膜、巩膜、角膜正常，双侧瞳孔等大的等圆，约为3cm，对光反射灵敏。耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：外形正常，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口腔：口唇发绀，牙齿齐，牙龈正常，搏动正常，甲状腺正常。颈部：胸廓对称，左右径大于前后径，无桶状胸、腹呼吸为主，节律规整，乳层两侧对称，无胸壁静脉曲张。肺：视诊：呼吸运动节律以及肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：叩诊清看，叩诊肺下界于左肋骨中浅，腋下浅，左肩胛浅6、8、10肋间，双侧一致，肺下界移动度左肺7cm,右肺7cm。听诊：呼吸音清，未闻及啰音及胸摩擦音，语音传导正常。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中浅1cm，搏动范围2cm。 触诊：心前区无抬举感，无震颤，未触及心包摩擦感。 叩诊：心脏相对浊音界第2肋间，胸骨左缘2-3cm，胸骨左缘2.5，第三肋间，胸骨左缘4cm，胸骨右缘2.5cm，第4肋间，胸骨右缘5.5cm，胸骨右缘3.5cm，第5肋间，胸骨右缘8cm. 听诊：心率82次/分，心律齐，未闻及杂音，A2P2， 律未闻及，未闻及儿包摩擦音。 周围血管征：无毛细血管搏动征，无气脉，无脉冲脉。腹部：视诊：外形正常，未见腹壁静脉曲张，腹壁光滑，无异常色素沉着。 触诊：右下腹硬性包块，边界清晰，大小约3x3cm轻压痛，反跳痛，腹肌紧张，肝界上移，无压痛，肝脏，肾脏未触及，各输尿管点无压痛。 叩诊：无异常 听诊：未闻及血管杂音，肠鸣音4-5次/分。 直肠肛门：未见异常 外生殖器：外阴正常，阴道正常，宫颈正常，附件正常，女性盆骨 脊柱：活动正常，无畸形，无压痛，无叩痛 四肢:无畸形，无关节红肿，无肌肉肿痛，无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，无水肿。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。专科情况 一般情况欠佳，神清，面色苍白，口唇发绀，心肺（-），右下腹硬性包块大小约3x3cm，轻压痛，反跳痛，腹肌紧张，无转移性疼痛，阴道少量暗红色粘性分泌物，双合诊，宫颈摇摆痛，神经反射、病理征无异常。实验室及辅助检查结果：1、 血、尿定性检查：HCG(+)；2、 B超