非体外循环下行双向腔肺分流手术的麻醉管理.doc

非体外循环下行双向腔肺分流手术的麻醉管理 郑州市儿童医院麻醉科 王风摘要 目的 探讨非体外循环下行双向腔肺分流手术的麻醉管理。方法 全组31例 病人中男18 例，女13 例；年龄5.060.82岁，体重14.52.2千克；麻醉方法：东莨菪碱0.1mg/kg 术前30分肌注后吸氧。入手术室吗啡0.1mg/kg iv+氯胺酮12mg/kg iv。麻醉诱导前建立通畅的静脉通路。采用气管插管静脉麻醉。麻醉诱导：芬太尼10g/kg+维库溴铵0.1mg/kg iv。麻醉维持芬太尼10g/kg iv每4060分钟，维库溴铵70100g/kgmin持续泵注。常规建立颈内双腔和股静脉两条深静脉通路及浅表静脉。颈内双腔一条用于测中心静脉压，一条用于泵入硝酸甘油。股静脉用于泵入多巴胺。浅表静脉一条用于术中输液，一条泵入维库溴铵。麻醉监测：ECG、SPO2、PETCO2、CVP、潮气量、TV、分钟通气量、气道压力、体温。挠动脉或股动脉置管监测动脉压。术中保留尿管，观察面部颜色。于术前、术中、近术毕抽取动脉血常规监测HCT、血气、生化。术前给予5%碳酸氢钠2-3ml/kg，纠正酸中毒，术中腔静脉开放前给予5%碳酸氢钠2ml/kg，及时纠正酸中毒。术中腔静脉开放后通过颈内静脉给予扩血管药物硝酸甘油0.3-5ug/kg，并视尿量情况给予一定量速尿，以减轻腔静脉阻断引发上半身和脑部水肿。术中调节血浆、乳酸林格、速度及多巴胺速度，维持平均动脉压5060mmHg，保证心、脑、肾等重要脏器血供。根据血气值调节呼吸机，尽可能不使用呼气末正压通气，维持动脉血气偏碱。根据电解质结果适时补充钾钙。 诱导后宜静注地塞米松（0.2-0.4 mg/kg）以预防患儿喉头水肿和抗炎过敏反应，静注抗生素以防感染 。结果 麻醉时间（16233）分钟，腔静脉阻断时间（4612）分钟，芬太尼（355）ug/kg，术中出血24-36 ml/kg，回收20-24 ml/kg，经处理后回输，输入血浆12-15 ml/kg，乳酸林格11-14 ml/kg，血球压积下降0.08-0.12，尿量60-80 ml。术中发生低血压时及时纠正，避免低氧、心率缓慢。术后2-3小时清醒，4.460.32小时拔管。术后血氧饱和度0.780.07提高0.920.06，本组能较好控制心脏功能，维护血流动力学稳定，无麻醉和手术并发症。结论 良好麻醉管理给手术的成功提供保障。双向腔肺分流手术对于难以解剖根治或一期生理矫治的肺血少的复杂先心病是一种有效的姑息手术。非体外循环下行双向腔肺分流手术，克服了体外循环对机体的损伤，减轻体外循环后肺阻力增加和呼吸机辅助时间延长对上腔静脉的影响。同时术后并发症少，恢复快，费用低。但易引起血流动力学不稳定，良好麻醉管理给手术的成功提供保障。我院自2001年成功完成非体外循环下行双向腔肺分流手术31例，现总结如下：资料和方法31例复杂先心病人男18例，女13例。年龄5.060.82岁，体重14.52.2千克，末梢血氧饱和度0.780.07。其中DORV11例，SV9例，PA6例，SV、SA合并DORV3例，合并LAVC2例。麻醉方法：东莨菪碱0.1mg/kg 术前30分肌注后吸氧。入手术室吗啡0.1mg/kg iv+氯胺酮12mg/kg iv。麻醉诱导前建立通畅的静脉通路。采用气管插管静脉麻醉。麻醉诱导：芬太尼10g/kg+维库溴铵0.1mg/kg iv。麻醉维持芬太尼10g/kg iv每4060分钟，维库溴铵70100g/kgmin持续泵注。常规建立颈内双腔和股静脉两条深静脉通路及浅表静脉。颈内双腔一条用于测中心静脉压，一条用于泵入硝酸甘油。股静脉用于泵入多巴胺。浅表静脉一条用于术中输液，一条泵入维库溴铵。麻醉监测：ECG、SPO2、PETCO2、CVP、潮气量、TV、分钟通气量、气道压力、体温。挠动脉或股动脉置管监测动脉压。术中保留尿管，观察面部颜色。于术前、术中、近术毕抽取动脉血常规监测HCT、血气、生化。结果 麻醉时间（16233）分钟，腔静脉阻断时间（4612）分钟，芬太尼（355）ug/kg，术中出血24-36 ml/kg，回收20-24 ml/kg，经处理后回输，输入血浆12-15 ml/kg，乳酸林格11-14 ml/kg，血球压积下降0.08-0.12，尿量60-80 ml。术中发生低血压时及时纠正，避免低氧、心率缓慢。术后2-3小时清醒，4.460.32小时拔管。术后血氧饱和度0.780.07提高0.920.06，本组能较好控制心脏功能，维护血流动力学稳定，无麻醉和手术并发症。术中特殊用药：1术中给予半量肝素2mg/kg,常规采用一端接吸引器连接负压瓶的无菌盐水空瓶制成血液回收瓶进行血液回收，回输给病人。失血不能回输前，应用血浆补充血容量。2术前给予5%碳酸氢钠2-3ml/kg，纠正酸中毒，术中腔静脉开放前给予5%碳酸氢钠2ml/kg，及时纠正酸中毒。3术中腔静脉开放后通过颈内静脉给予扩血管药物硝酸甘油0.3-5ug/kg，并视尿量情况给予一定量速尿，以减轻腔静脉阻断引发上半身和脑部水肿。4 术中调节血浆、乳酸林格、速度及多巴胺速度，维持平均动脉压5060mmHg，保证心、脑、肾等重要脏器血供。5根据血气值调节呼吸机，尽可能不使用呼气末正压通气，维持动脉血气偏碱。根据电解质结果适时补充钾钙。6 诱导后宜静注地塞米松（0.2-0.4 mg/kg）以预防患儿喉头水肿和抗炎过敏反应，静注抗生素以防感染。 结果 麻醉时间（16233）分钟，腔静脉阻断时间（4612）分钟，芬太尼（355）ug/kg，术中出血24-36 ml/kg，回收20-24 ml/kg，经处理后回输，输入血浆12-15 ml/kg，乳酸林格11-14 ml/kg，血球压积下降0.08-0.12，尿量60-80 ml。术中发生低血压时及时纠正，避免低氧、心率缓慢。术后2-3小时清醒，4.460.32小时拔管。术后血氧饱和度0.780.07提高0.920.06，本组能较好控制心脏功能，维护血流动力学稳定，无麻醉和手术并发症。讨论：非体外循环下行双向腔肺分流手术是近年开展的心外科手术，手术易暴露、易操作，对心脏及全身影响小。时间短于体外循环下行双向腔肺分流手术，减轻病人术后炎性反应特别肺炎性反应的程度和术后肺功能障碍的程度，缩短术后机械通气和气管插管的时间。术后清醒快、恢复快。此手术需要麻醉医生准确处理，维持好血液动力学，要有完善的监测并备好体外循环机器及抢救用品，术中要维持好血压以保证冠状动脉灌注。1 非体外循环下行双向腔肺分流手术，术中可能出现出血、低氧、低血压和心率紊乱等情况，应注意应用血管活性药物及输血输液维持血流动力学稳定以减轻因手术引起并发症.积极处理发生的心失常，避免左房压升高。2 调节呼吸机，尽可能不使用呼吸末正压通气，维持血气状态，术中使用定压式通气，利于改善肺泡氧合，可能会减少低氧血症发生率，同时加强管理，注意血流动力学变化尽可能不用呼气未正压通气。3 保持适宜麻醉深度，避免使用大剂量和长时间的麻醉剂和机松剂，体现麻醉的短效性和可控性，争取早拔管。中剂量芬太尼3040g/kg是本手术的合适剂量，芬太尼用于心脏手术麻醉时其优点是循环功能稳定对心血管系统干扰轻，有一定应激反应抑制作用，小剂量时，清醒时间早，拔管快，但术中存在应激反应强，可能对心脏手术病人产生潜在的危害，而芬太尼超过50g/kg后再增加剂量也不能有效抑制机体的应激反应，因其具有封顶效应，同时清醒晚，拔管时间长。4 保持抗凝血状态 ACT300秒。5 术中保持正常体温，必要时对输入液体、血、血浆加温。温度过低会影响心功能和对正性肌力药反应性，尤其合并大出血时危险性增加。提高室温，必要时对病人可用变温毯加温。6 做好紧急体外循环准备。总之通过积极有效的麻醉管理，避免低血压、低氧，维持血流动力学稳定，是非体外循环下行双向腔肺分流手术成为可能