脊麻—硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中应用.doc

脊麻硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中应用郑德志 李显立 陈伟强 李小玲 黄玉莲摘要：目的，脊麻硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的可行性。方法：100例有剖宫产指征患者，随机分两组：试验组用脊麻硬膜外联合麻醉，对照组用单纯硬膜外麻醉，每组50例。观察指标包括：麻醉前、麻醉显效后、胎儿娩出后5分钟的血压,麻醉显效时间(麻醉注药至手术开始的时间)，胎儿娩出后1分、5分钟Apgarl评分，术中辅助镇痛药情况，术后头痛统计，结果：A组麻醉显效后，血压下降较明显。与B组比较有显著性差异(P0.05)。A组麻醉起效时间比B组明显缩短(P0.05)。B组有26%由于镇痛不全辅助镇痛药，A、B两组均无麻醉头痛并发症，结论：脊麻硬膜外联合麻醉在剖宫产术的麻醉可行，比单纯硬膜外麻醉有更大优越性。关键词：脊麻硬膜外联合麻醉 血压改变 新生儿Apgar评分。腰麻对血流动力学影响较大，腰麻后头痛等并发症较多，因此在很长一段时间基本被临床弃用，但自Lisgch发明“笔尖式”25号联合穿刺针以后，脊麻硬膜外联合麻又一次得到临床肯定，因其起效迅速、麻醉效果满意、肌松良好，并发症少受到行内广泛采用，我们拟用脊麻硬膜外联合麻醉在剖宫产术中的应用，并与单纯硬膜外麻醉对照比较，旨在探讨其对产妇的麻醉效果及娩出时新生儿的影响，从而为剖宫产手术提供一个理想、并可行的麻醉方法。资料与方法：1、 病例选择：选择初产、孕足月、有椎管内麻醉适应症的产妇100例，ASA级，年龄在2230岁，体重5570kg，随机分实验组A和对照组B，每组各50例，A组为脊麻硬膜外联合麻醉(CSEA)，B组为单纯硬膜外麻醉(EA)。2、 麻醉方法：两组术前30分钟肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.1，A组选L2-3或L3-4为穿刺间隙、腰穿成功后注入0.5%布比卡因2ml，然后拔出腰穿针行硬膜外向头端置管3.5cm，麻醉平面未达T6者经硬膜外导管注2%利多卡因4ml。B组选L1-2或L2-3为穿刺间隙，硬外穿刺成功后向头端置管3.5cm，即注首剂量2%利多卡因3ml，5分钟后无腰麻症状，再注入余量8-12ml。所用材料A组用河南新乡强国牌一次性腰硬联合穿刺包，腰穿针为BD-27G，B组为杨州华星业中牌硬外穿刺包。3、 监测与观察项目：入室后开放静脉，用无创监测仪连续监测BP、HR、RR、SPO2、ECG。分别记录麻醉显效时间(麻醉注药至手术开始时间)、麻醉前、麻醉显效后、胎儿娩出后5分钟的血压、新生儿娩出后1分及5分Apgar评分、术中辅助镇痛药情况及术后头痛并发症情况等多项指标。4、 统计分析：所有数据以平均值标准差(s)表示，采用t检验P0.05为显著性差异。结果1、 两组年龄、体重、产次、孕周无明显差异。2、 A组麻醉显效后血压下降较明显，与B组比较有显著性差异，P0.05，但经过快速输液、静注麻黄素及调整产妇体位后得到纠正。但胎儿娩出后5分A、B两组血压变化无差异。(表)。3、 A组麻醉显效时间比B组明显缩短P0.05(表)。4、 两组新生儿评分未低于7分，娩出后1分钟评分(表)，5分钟娩出后评分均为910分，组间无显著性差异。5、 B组术中因牵拉反应，麻醉镇痛不全有13例辅助镇痛药哌替啶50mg和氟哌啶2.5mg，占26%。6、 两组未见麻醉后头痛并发症。表 麻醉前、后收缩压(mmHg)(s) 麻醉前 麻醉显效后 胎儿娩出后5分钟 A 125.5712.31 90.4514.32* 110.4013.23B 126.4811.46 105.2613.44 112.1512.13 *与B比较P0.05表麻醉显效时间及娩出后1分钟新生儿Apgar评分(s)麻醉显效时间(mm)新生儿Apgar评分 A 5.123.11* 8.81.2B 15.346.21 8.91.1 *与B组比较P0.05讨论择期剖宫产一般选择硬膜外麻醉，因其操作方便，对循环影响转轻，阻滞时间可控允许按需逐长，但也存在不足，例如起效时间缓慢，阻滞不全，用药的较大等因素对产妇及新生儿许多产生不利影响，偶尔可发生中毒及宫内窘迫，因此有必要寻找一种更好的方法。本文从麻醉显效时间，麻醉显效前后血压改变，麻醉效果婴儿娩出后Apgar评分等方面，对CSEA与EA对比效果表明，CSEA有以下优点麻醉药用量少，起效迅速，对胎儿宫内窘迫情况紧急的剖宫产提供最佳麻醉选择。(1)麻醉效果优良，阻滞完善，基本无牵拉反应，无需辅助镇痛药，可达到满意效果。由于CSEA组采用BD27G笔尖式腰穿针，对硬膜损伤少，脑脊液外漏减少，从而减少术后头痛并发症，还可以用硬膜外导管做术后镇痛服务，解除病人手术后痛苦。EA组由于由阻滞不全有13例需要辅助镇痛药才能完成手术过程，与文献报导中有25%产发生阻滞不全相吻合(2)。虽然实验组麻醉后血压下降明显，可能因脊麻后阻滞交感神经节前仟维，使少动脉扩张、周围血管阻力下降，静脉回心血量减少，或因麻醉后肌松良好、巨大胎儿压迫下腔静脉、使回心血量骤然减少有关。有文献报道用10mg布比卡因作脊麻后血压下降30%，2只要麻醉前预输一定容量代血浆及平衡液，可预防血压下降并发症。3通过本实验研究，CSEA麻醉用于剖宫产术。只要我们选用适合的麻醉剂量，严密观察病程，严格调节麻醉平面，预输一定容量的代血浆及平衡液，使其呼吸循环功能稳定，不失为一种安全可行、效果满意的麻醉方法。参考文献：1周代伟等，不同方法的推管内麻醉用于剖宫产手术的效果比较。临床麻醉学杂志，1999.15:5。2张野，复合腰麻硬膜外麻醉，国外医学麻醉学与复苏分册1996.17:210-212。3陈志新等，脊麻硬膜外复合麻醉用于剖宫产时脊麻布比卡因剂量的探讨。临床麻醉学杂志。1999.15:47。4张