高血压病课件_5

高血压病 定义 高血压是一种以体循环动脉压升高为主 伴有血管 心 脑 肾等器官改变的全身性疾病 患病率 是一种常见而且危害严重的疾病 美国统计 急性心脏意外1 2以上的病人 中风的2 3以上病人均患有高血压病 直接或间接因为高血压而死者 占美国总死亡率的1 2以上 欧美国家成人高血压患病率约为10 20 我国1991年普查为11 88 患者将超过一亿人 三高 发病率 死亡率 致残率均高 高血压患病率将在1亿左右 脑卒中死亡每年约超过100万 致残者近600万 三低 知晓率 治疗率 与控制率均低 城市知晓率36 3 治疗率17 4 控制率4 2 地区分布 北方高於南方 东北 华北属於高发区 沿海方於内地 城市高於农村 市区高於郊区 年龄增加患病率增加 诊断标准1999年WHO定义为血压 140 90mmHg以上即为高血压 病因 高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果遗传 高血压病人有家族史者占59 其发病多较早而严重 环境因素饮食含钠过多 水钠潴留 血容量增多而血压增高 神经精神因素长期精神紧张 需要注意力高度集中的职业 司机 会计电报员 肥胖体重指数 BMI 体重 Kg 身高 m 2 以20 24为正常范围 超过24为超重 超过28为肥胖 肥胖病人患病率较高 如能减轻体重则有助於血压降低 吸烟可能通过尼古丁对交感神经的作用 去甲肾上腺素分泌增加 可使血压升高 发病机理 平均动脉血压 心排血量 CO X总外周血管阻力本病是以心排血量和外周血管阻力失去平衡的结果 增高外周血管阻力集中在以下几个环节 交感神经活动增强 由於内外界的长期 强烈 反复刺激 皮层下中枢形成了以血管收缩占优势的兴奋灶 各种神经递质的浓度和活性异常 包括肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 5 羟色胺 血管加压素等改变 血浆儿茶酚胺浓度升高 全身小动脉痉挛 血压升高 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 肾素 球旁细胞 肺脏 ACE 血管紧张素原 血管紧张素原I 肝脏 血管紧张素II 肾上腺皮质球状带 醛固酮分泌 小动脉收缩水钠潴留 内分泌胰岛素抵抗导致高胰岛素血症 使水钠重吸收增加 交感神经活动亢进 动脉弹性减退 从而血压升高 血管活性物质增加血管内皮细胞分泌的各种血管活性物质 如一氧化氮 NO 前列环素 PGI2 内皮素 ET 1 等以上多种因素均导致血压升高 病理 本病主要累及全身细小动脉 开初为痉挛 以后硬化 管壁增厚变硬 管腔变窄 且可使中 大动脉类脂质沉积 引起粥样硬化 血压增高和动脉粥样硬化 使内脏器官供血减少 或负荷加重 最后导致心 脑 肾改变 心脏由於血压升高 外周阻力增加 左心负荷加重 左室代偿性肥厚 扩张 失代偿而致心力衰竭 且常合并冠状动脉粥样硬化 脑脑血管结构比较薄弱 硬化后的脑小动脉极为脆弱 极易发生脑血管痉挛 血栓形成 和脑溢血 肾肾小动脉硬化 狭窄 可使肾脏缺血 萎缩 肾皮质变薄 肾表面呈颗粒状 肾单位破坏严重 可致肾功不全 临床表现及并发症 症状本型高血压进展缓慢 常达二 三十年以上 病人可有头痛 头晕 头胀 耳呜 眼花 注意力不集中 失眠 烦闷 乏力 心悸等 这些症状部份可能和高级神经活动失调有关 约1 5病人无症状 仅在测量血压时 或发生了脑血管意外时才发现血压升高 体征血压升高 夜间较低 清晨升高 查体可见心脏左室长大等改变 并发症 脑部表现脑血管痉挛脑小动脉一时性痉挛 产生脑缺血 出现头痛 失语 失明 肢体活动失灵 甚至偏瘫 但大多在24小时恢复 脑动脉血栓形成多在休息和睡眠时发生 起病缓慢 常有头晕 失语 肢体麻木 而逐渐发生偏瘫 一般无昏迷 脑溢血脑血管破裂出血 其临床表现由出血部位和出血量而定 病人出现偏瘫 昏迷 面部潮红 呼吸深而有鼾声 脉搏慢而有力 大小便失禁 反射消失等 高血压脑病严重而持久的脑血管痉挛 脑水肿而颅内压升高 病人血压突然显著升高 剧烈头痛 呕吐 抽搐 昏迷 心脏表现左室后负荷增加 左室肥厚 扩张即高血压心脏病 失代偿即发生心力衰竭 其症状表现可出现呼吸困难 心悸 心前区闷痛 合并冠心病 则发生心绞痛及心肌梗死 体征心脏向左下长大 抬举性心尖搏动 心尖区及主动脉瓣区可闻及收缩期杂音 是由相对性二尖瓣关闭不全和相对性主动脉瓣狭窄 心衰时可出现心前区奔马律 P2亢进 肺底湿罗音及交替脉 晚期出现右心衰 颈静脉怒张 肝大 腹水 下肢水肿 肾脏表现在代偿期 尿中可出现蛋白 管型 红血球 失代偿期则出现等比重尿 夜尿加多 血中尿素氮 肌酐升高尿素廓清率及内生肌酐清除率明显减低 尿毒症 眼底I级视纲膜动脉痉挛 动脉变细 II级动硬化呈银丝状 有动静脉交叉压迹III级眼底出血 渗出IV级视神经乳头水肿 急进型高血压 恶性高血压 细小动脉呈纤维素样坏死 特点 年青人 血压升高明显 舒张压在130mmHg以上 短期内 半年 出现靶器损害有眼底出血 渗出或视乳头水肿 在数月至1 2年内发生脑血管意外 心力衰竭 尿毒症 高血压危像 是全身小动脉呈暂时性的强烈痉挛 主要表现 血压升高 以收缩压为主 舒张压亦高 出现头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 气紧及视力模糊等症状 可出现心绞痛 肺水肿 或高血压脑病 高血压脑病 高血压病程中 发生脑血循环障碍而引起颅内压增高 和脑水肿的临床表现 当血压急剧升高时 脑及脑膜的细小动脉持久性痉挛 毛细血管流入减少 缺血 血管通透性增加 血浆外渗增加导致脑水肿和颅内压增高 诊断要点 1 常因过度劳累 紧张 情绪激动而诱发 2 血压升高舒张压升高为主 120mmHg 以上 3 脑水肿和颅内高压症状 头痛 呕吐 烦躁不安 心动过缓 脉搏有力 视力模糊 黑 抽搐 意识障碍 昏迷 4 短暂性偏瘫 失语 病理性神经反射 5 眼底可见视乳头水肿 出血 渗出等改变 诊断及鉴别诊断 高血压预后和血压高低 心血管危险因素 靶器官损害程度有关 分为四个等级 低危 中危 高危 极高危 血压水平按1 2 3级区分心血管危险因素 年龄 60岁 吸烟 高脂血症 糖尿病 家族史阳性 靶器官损害 心脏疾病 左室肥大 心绞痛 心肌梗塞 搭桥手术 心力衰竭 脑血管疾病 脑卒中或短暂性脑缺血发作 肾脏疾病 蛋白尿或血肌酐升高 周围动脉疾病 高血压视纲膜病变 高血压患者心血管危险分层标准 鉴别诊断 主要是指继发性高血压 占所有高血压的5 左右 比例不高 但人数巨大 而且这些病人通过手术可得到治愈 故应仔细鉴别 以明确诊断 肾实质性高血压 包括急 慢性肾小球肾炎 糖尿病性肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等多种肾病等 首先 仔细询问病史 包括 病史上蛋白尿 血尿 管型 贫血 肾功能障碍等 出现在前 血压升高在后 血糖升高 尿路激惹等症状在前 而血压升高在后 多囊肾常有家族史 其次 必要的检查 如低蛋白血症 进行性贫血 严重肾功能障碍则多支持肾脏继发性高血压 最后可通过超声波 静脉肾盂造影 肾动脉造影 C T或MRI 肾穿剌等明确诊断 肾血管性高血压 肾动脉狭窄 本病可为先天性 血管平滑肌增厚 炎症性 多发性大动脉炎 和动粥样硬化性 其特点 年轻女性多见 血压显著升高 常有靶器官损害 肾区或上腹部可听到血管性杂音 检查可作放射性核素肾图测定 静脉肾盂适影 肾静脉肾素活性测定 确诊要靠肾动脉造影 内分泌性 嗜铬细胞瘤是由肾上腺髓质 交感神经节 和体内其它嗜铬组织的肿瘤 间歇性或持续性分泌肾上腺素或去甲肾上腺素 出现阵发性或持续性高血压 特点 血压升高伴代谢增高的表现 发作时 面色苍白 心动过速 低热 多汗 BMR升高 尿糖 血糖升高 血和尿作儿茶酚胺测定 手术治疗效果好 原发性醛固酮增多症 本病是肾上腺皮质球状带的肿瘤或增生 醛固酮分泌增加 保Na 排K 血容量增多而致高血压 低钾 临床表现有 高血压候群 头痛 耳鸣 视力减退 低钾表现 肌肉软弱无力 继以弛缓性瘫痪 严重出现呼吸肌麻痹 若伴有低氯低钾性碱中毒 发生Mg 及Ca 降低 出现肌痉挛 手足搐搦 烦渴 多饮 多尿 尤以夜尿增多为明显 化验低血钾 高血钠 代谢性碱中毒 血浆肾素活性降低 血及尿醛固酮增多 超声 放射性核素 CT MRI可确定病变性质和部位 柯兴氏综合征是由於肾上腺皮质增生或肿瘤 引起皮质醇增多临床表现 高血压 向心性肥胖 满月面 水牛背 皮肤紫纹 毛发增多 血糖增高 化验血糖升高 24小时尿中17 羟和17 酮类固醇增多 特检CT MRI 放射性核素肾上腺扫描 手术 放射和药物治疗 大血管病变先天性主动脉缩窄或多发性大动脉炎引起主动脉狭窄 主要特点 上肢血压高於下肢 正常下肢高於上肢20 40mmHg 出现侧支循环 可在胸背部听到血管性收缩期杂音 X片可视肋骨切迹 准确诊断需作动脉造影 治疗 一般治疗劳逸结合 合理安排休息 饮食低盐 低糖 低脂 减轻体重体重指数控制在 25 体育治疗 降压治疗原则 整体治疗原则 药物治疗应与生活调节 心理治疗 消除危险因素等结合个体化原则 病员要长期治疗 要选用温和 缓慢 持久付作用少 价格便宜 易於掌握 使用方便 联合用药可以协同作用 提高疗效 减少付作用小剂量开始 逐渐加量 长期维持 根据病情 区别轻 重 缓 急 不同对待 药物 利尿药有噻嗪类 袢利尿剂 和保钾利尿剂三类机理 降低血容量 血管壁Na降低 血管阻力下降药物 见教材付作用 1 电解质紊乱低氯低钾性碱中毒 2 血糖和血尿酸增高 糖尿病 痛风 慎用 肾上腺受体阻滞剂机理降低心排血量 降低肾素活性 中枢神经系统抑制作用对高肾素活性者尤佳 药物付作用降低心肌收缩力 减慢心律 支气管痉挛 恶心呕吐等 急性心力衰竭 支气管哮喘 病窦综合征 房室传导阻滞禁用 钙通道阻滞剂机理主要通过阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌 减弱兴奋 收缩耦联 降低外周血管收缩反应 还能减轻血管紧张素II和 1肾上腺素能受体的缩血管反应 减少钠的重吸收 此类药物具备以下优点 1 降压效果较快而强 2 对血脂 血糖无明显影响 3 服药依从性较好 药物分类二氢吡啶类 以硝苯地平为代表 其长效钙拮抗剂有氨氯地平 其缓释或控释制剂有波依定 拜新同 非二氢吡啶类 比有维拉帕米和地尔硫卓 副作用 二氢吡啶类 早期有反射性交感活动增强 尤其使用欠短效制剂 心率增快 面部潮红 头痛 下肢水肿等 非二氢吡啶类 抑止心肌自律性 收缩性及传导性 不宜在心衰 病态窦房结综合征 传导阻滞中应用 血管紧张素转换酶抑制剂根据化学结构分为巯基 羧基 和磷酰基三类 常用的有卡托普利 开搏通 依那普利 悦宁定 贝那普利 洛丁新 赖诺普利 利压定 培哚普利 雅施达 等 作用机理 使血管紧张素生成减少 减轻血管收缩反应 降压起效慢 逐渐增强 在3 4周时达最大效应 具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用 在肥胖 糖尿病 心脏 肾脏受损的高血压患者 效果较好 付作用 刺激性干咳和血管神经性水胖 高血钾 妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄者禁用 血管紧张素II受体阻滞剂作用机理 阻滞组织血管紧张素II受体亚型AT1 阻断血管紧张素II的水钠潴留 血管收缩与组织重构作用 药物 有氯沙坦 科素亚 缬沙坦 代文 伊贝沙坦等 降压作用 起效缓慢 但持久而平稳 一般在6 8周时才达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低钠饮食或与利尿剂联合应用 明显增强疗效 不引起干咳 依从性较好 高血压急诊 在高血压的任何阶段 都可出现 需要紧急处理 其表现形式为高血压危像 高血压脑病 恶性高血压 应快速降压 使血压降至160 170 100 110mmHg 常用药物 硝普钠50 100mg 5 G S500毫升中静脉滴入 开始20微克 分 可逐渐增至200 300微克 分 待血压降至160 170 100 110mmHg即可 此药为动静脉扩张剂 本药应新鲜配制 避光 严密监测血压 硝酸甘油10mg加入5 葡萄糖250ml中静滴 常用量为5 100微克 分对高血压合并冠心病 心肌供血不足和心功不全者尤为适宜 酚妥拉明 苄胺唑啉 5mg 5 G S20ml静脉注入 然后以25mg 5 G S250ml静脉维持 以0 3mg 分滴注 对嗜铬细胞瘤者尤好 乌拉地尔 1受体阻滞剂 通常用25mg缓慢静脉注射 然后予50 1