风湿内科护理学课件

内科护理学 第8章风湿性疾病患者的护理 风湿性疾病 rheumaticdiseases 是指累及骨 关节及其周围软组织的一组疾病 病因有免疫 感染 代谢 内分泌 环境 遗传 肿瘤等 弥漫性结缔组织病是风湿病最重要的组成部分 具有以下特点 属自身免疫病 以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础 常累及多个系统 包括肌肉 骨骼系统 同一疾病 不同病人的临床表现和预后差异甚大 糖皮质激素治疗有一定反应 慢性病程中逐渐累及多个器官和系统 早期诊断 合理治疗 才能获得到良好预后 第1节常见症状的护理 一 关节疼痛 肿胀 一 概述关节疼痛与肿胀 arthralgiaandjointswollen 是关节受累的首发症状 关节疼痛系因关节及周围软组织的炎症所致 关节肿胀多由于关节腔积液或滑膜肥厚所致 二者常伴随出现 二 护理评估1 病因风湿性疾病是最主要的原因 2 临床表现 1 关节疼痛 类风湿关节炎 累及腕 掌指关节及近端指间关节为主 对称性分布的时轻时重的持续性疼痛 风湿性关节炎 游走性大关节疼痛 痛风 累及单侧第1跖趾关节 锥刺样剧痛 夜间重 骨关节炎 主要累及负重关节 运动后疼痛加重 休息后缓解 强直性脊柱炎 疼痛部位为腰 膝 髋 踝关节 非对称性 反复发作与缓解 休息后加重 系统性红斑狼疮 手指关节为主 不对称的多关节间歇性痛 2 关节肿胀 类风湿关节炎 关节呈梭形肿胀 反应性关节炎 关节及其周围软组织弥漫性肿胀 伴有发红 发亮 三 主要护理诊断及合作性问题1 疼痛 关节痛2 焦虑 四 护理措施1 一般护理给予足够热量和高蛋白 丰富维生素的饮食 保证充足的营养 鼓励患者说出自身感受 提供有益的信息 增强其治疗信心 2 疼痛护理 急性期卧床休息 减少活动 恢复期适当活动 防止关节功能废用 尽可能保持关节于功能位置 必要时夹板等固定 协助完成日常生活活动 以减轻其疼痛 指导分散疼痛注意力 如听音乐 看电视 聊天 深呼吸等活动 选择红外线 超声波 热敷等物理疗法缓解疼痛 止痛药应用护理 指导饭后服用以减轻胃肠道反应 观察疼痛缓解情况 二 关节僵硬 功能障碍关节僵硬 jointrigidity 是指经过一段静止或休息后再活动时关节活动困难 需经过一定时间的活动后才能缓解或消失 通常在晨起时表现明显 又称晨僵 关节功能障碍 jointmovementrestriction 是指当关节腔 骨遭受破坏时 关节失去正常的形态 活动范围受到限制 一 护理评估1 病因风湿性疾病是最主要的原因 2 临床表现 1 关节僵硬 类风湿关节炎 四肢小关节晨僵 超过1h 持续超过6周 与疾病活动程度一致 为病变活动性的评估指标 骨关节炎 膝 髋等负重大关节僵硬为主 起始运动时出现短暂僵硬 持续不超过30分钟 活动后僵硬消失 风湿性多肌炎 持续而严重的晨僵 系统性红斑狼疮 关节僵硬持续时间较短 2 关节功能障碍 早期动受限主要由疼痛 肿胀引起 晚期与骨和软骨破坏 关节周围肌腱韧带受损 纤维骨质粘连和关节半脱位等有关 以类风湿关节炎最突出 关节功能障碍多伴关节畸形 如类风湿关节炎出现掌指关节尺侧偏斜 天鹅颈 畸形 进而出现手的功能障碍 三 主要护理诊断及合作性问题1 躯体移动障碍2 焦虑 四 护理措施1 一般护理关节炎症明显时注意休息 限制关节活动 协助生活护理 给予足够热量和高蛋白 丰富维生素的饮食 保证充足的营养 2 关节护理安置舒适的体位 功能障碍的关节处于功能位 加强关节保护和病变关节保暖 以预防晨僵 选择红外线 超声波 热敷等理疗方法 缓解晨僵和关节功能障碍 3 运动护理急性期后 鼓励患者进行主动和被动的关节活动锻炼 活动量以能够忍受为度 必要时给予帮助或提供适当的辅助工具 坚持关节活动锻炼 避免因长时间不活动而加重关节僵硬 影响功能 三 皮肤损害风湿性疾病常伴有皮肤损害 impairedskin 表现多种多样 如荨麻疹 环形红斑 结节性红斑 网状红斑 水肿和溃疡等 皮肤损害的病理基础是血管炎性反应 损害的程度与受累血管范围 炎性反应强弱 持续时间长短和病理变化相关 一 护理评估1 病因系统性红斑狼疮 皮肌炎 类风湿关节炎 痛风 雷诺病 干燥综合征 硬皮病等 2 临床表现 面颊部蝶形红斑 常见于系统性红斑狼疮 眶周水肿性紫红色斑和Gottron征 常见于皮肌炎 耳廓痛风石 常见于痛风 雷诺现象 见于雷诺病 二 主要护理诊断及合作性问题皮肤完整性受损 三 护理措施1 一般护理采取正确的体位 避免受损的皮肤受压 必要时协助翻身 穿衣 穿鞋等 以免加重损害 给予足够的营养以利于皮损修复 2 皮损护理 保持皮肤清洁干燥 可用温水清洗 但不可频繁 以免加重皮肤损害 衣着 鞋袜要宽松 清洁 柔软 干燥 床铺要平整 干净 正确使用减压设备 如海绵垫 气垫 水垫 对光敏感者 避免日光直接照射 外出时带遮阳设备 不搔抓和挤压皮疹部位 以防加重皮肤损害 正确使用减轻皮肤损害和控制感染的药物 重点提示 1 关节疼痛与肿胀是关节受累的首发症状 关节疼痛系关节及周围软组织的炎症所致 关节肿胀由于关节腔积液或滑膜肥厚所致 二者常伴随出现 关节疼痛和肿胀的特征有助于病因判断 护理重点是保护关节 避免进一步受损 2 关节僵硬是指经过一段静止或休息后再活动时关节活动困难 需经过一定时间的活动后才能缓解或消失 通常在晨起时表现明显 又称晨僵 关节功能障碍是指当关节腔 骨遭受破坏时 关节失去正常的形态 活动范围受限制 护理重点是保护关节 防止关节废用而影响功能 3 皮肤损害表现多种多样 病理基础是血管炎性反应 护理重点是保护受损皮肤 避免皮损加重 第2节系统性红斑狼疮患者的护理 案例8 1女性 20岁 关节疼痛2年 常出现口腔溃疡 面部有红斑 皮肤有光过敏现象 当地医院诊断为 系统性红斑狼疮 给予强的松60mg 每日1次 治疗1个月后症状好转 随后患者自行减量 最终停服 现出现关节疼痛伴发热 尿蛋白 问题 主要护理问题 健康教育内容 一 概述系统性红斑狼疮 systemiclupuserythematosus SEL 是一种临床表现有多系统损害的慢性系统性自身免疫病 血清中有以抗核抗体为代表的多种自身抗体 病程特点为病情缓解和急性发作交替发生 病因系遗传 环境和雌激素的共同作用所致 发病机制可能是各种外来抗原 如病原体 药物等 引起B细胞得以产生大量不同类型的致病性自身抗体 DNA抗体 抗血小板抗体 抗红细胞抗体 抗SSS抗体抗磷脂抗体抗核糖体抗体等 造成大量组织损伤 SLE的主要病理变化是炎症反应和血管异常 二 护理评估1 健康史家族中有无系统性红斑狼疮患者 有无特殊药物服用史 有无光过敏及食物过敏史 2 临床表现 1 全身症状 发热 疲乏 体重减轻等 2 皮肤黏膜 最具特征性的皮疹是颊部蝶形红斑 也可表现为颊部丘疹 盘状红斑 指掌部或甲周红斑 指端出血 面部及躯干皮疹 以及皮下结节 口腔溃疡 脱发 雷诺现象等 日晒后出现光过敏 指端出血 蝶形红斑 3 肌肉骨骼 指 腕 膝关节等部位对称型多关节痛 以及肌痛 肌无力 4 内脏损害 几乎所有患者都有肾组织损 肾衰竭是SLE的主要死亡原因 心血管损害以心包炎最常见 其他有心肌炎 心内膜炎 心力衰竭 心绞痛 急性心肌梗死 以及肺 胸膜 神经 消化及血液系统损害 5 抗磷脂抗体综合征 表现为动脉和 或 静脉血栓形成 习惯性自发性流产 血小板减少 血清出现抗磷脂抗体 6 干燥综合征 表现为唾液腺和泪腺功能不全 7 眼 有眼底出血 乳头水肿 视网膜渗出 致盲等 8 心理状态 常表现为退缩 抑郁 暴躁 易怒 焦虑或悲观厌世 恐惧等心理反应 3 辅助检查 1 一般检查 全血细胞减少 蛋白尿 血尿 管型尿 血沉增快 肝肾功能异常等 2 自身抗体 SLE诊断的标记 疾病活动性的指标 抗核抗体可见于所有SLE患者 但特异性低 而抗Sm抗体特异性达99 敏感性仅25 有助于早期和不典型患者的诊断 自身抗体检查结果需结合临床表现综合分析 3 补体 补体CH50 总补体 C3 C4等低下 尤其是C3降低表示SLE活动 4 狼疮带试验 阳性代表SLE活动 5 肾活检 对狼疮肾炎的诊断 治疗和预后估计均有价值 6 影像学检查 有助于早期发现器官损害 三 治疗要点1 一般治疗活动期卧床休息 缓解期避免劳累 心理治疗 及早发现和治疗感染 避免使用诱发狼疮的药物 避免阳光暴晒和紫外线照射 2 药物治疗 糖皮质激素 治疗SLE的主要药物 一般先试用大剂量泼尼松 然后逐渐减量 维持 急性暴发性危重SLE采用激素冲击疗法 然后再用大剂量泼尼松口服 免疫抑制剂 主要用于活动程度高的SLE 与大剂量激素联合应用 可更好地控制SLE活动 减少SLE暴发 并减少激素用量 静脉注射大剂量丙种球蛋白 适用于某些病情严重或 和 并发全身严重感染者 3 根据病情选用治疗方案4 其他治疗包括应用血浆置换 造血干细胞移植和生物制剂 如抗CD20单抗 CTLA 4 等 四 主要护理诊断及合作性问题1 皮肤完整性受损2 口腔黏膜改变3 疼痛 关节痛4 预感性悲哀5 潜在并发症 慢性肾衰竭 五 护理措施1 一般护理 病床应安排在没有阳光直射的地方 急性活动期以卧床休息为主 病情缓解后避免过度劳累 给以高热量 高维生素 高蛋白饮食 忌食芹菜 香菜 无花果 蘑菇 烟熏食物 无鳞鱼 干咸海产品等 以免诱发或加重病情 肾功能不全时 给予高热量 高维生素 高钙和低蛋白 低磷 低钠饮食 耐心进行心理疏导 2 皮肤黏膜护理 户外活动时避免日光照射 外出时用遮阳伞或太阳帽 穿长袖衣裤 戴保护性眼镜 面部可涂用氯喹冷霜以减少光过敏 保持皮肤清洁卫生 用温水清洗 忌用碱性肥皂 化妆品或其他化学用品 皮疹或红斑处涂抹皮质类固醇霜或软膏 局部感染时使用抗生素并做无菌清创换药处理 每日早晚和进餐前后用4 碳酸氢钠溶液或1 4 克霉唑溶液或口腔杀菌漱口液漱口 发生真菌感染时 口含制霉菌素 3 对症护理 关节疼痛 舒适体位 减少活动 转移注意力 局部按摩等方法缓解疼痛 切勿热敷关节 以免加重病损 雷诺现象 注意保暖 停止吸烟 以减少病变小血管痉挛 4 用药护理糖皮质激素和免疫抑制剂的用药护理 5 病情观察 动态观察皮肤的温度和颜色 严格记录24小时出入液量 观察有无肾功能不全表现 监测体温 呼吸 血压 脉搏等 观察有无心力衰竭 心律失常表现 观察有无神经精神症状 六 健康教育介绍本病的有关知识 阐明及时用药并坚持有效治疗 病情可以得到长期缓解 病情稳定后可正常参加社会活动和日常工作 鼓励患者以积极 开朗的情绪 正确应对疾病 避免各种诱发因素 注意生活规律 劳逸结合 保持个人卫生 防止呼吸道及其他部位感染 尽量避免日光曝晒 做好皮损部位的防护 育龄妇女避孕 有心 肺 肾功能不全者应终止妊娠 病情稳定后经医生同意再考虑生育 介绍常用药物名称 剂量和用法 教会其观察药物疗效和不良反应 坚持按医嘱服药 不可随意改变药物剂量或突然停药 以免影响疗效和加重药物不良反应 定期监测血压 尿常规 肾功能等 症状复发应及时就诊 重点提示 系统性红斑狼疮是一种临床表现有多系统损害的慢性系统性自身免疫病 血清中有以抗核抗体为代表的多种自身抗体 病程特点为病情缓解和急性发作交替发生 最具特征性的皮疹是颊部蝶形红斑 最常见的内脏损害是肾脏病变 肾衰竭是SLE的主要死亡原因 标志性自身抗体是抗核抗体 但特异性低 而抗Sm抗体特异性高达99 主要治疗药物是糖皮质激素 护理重点是皮肤黏膜护理 案例8 1分析1 护理问题 皮肤完整性受损 口腔黏膜改变 疼痛 关节痛 知识缺乏 缺乏防治系统性红斑狼疮的相关知识 2 教育教育内容 向患者介绍本病的有关知识 阐明坚持长期用药的重要性 急性期注意休息 减少活动 避免劳累 切勿热敷红肿疼痛的关节 以免加重病损 尽量避免日光曝晒 做好皮损部位的防护 定期检查尿常规和肾功能 了解肾脏病损程度 以便及时治疗 第3节类风湿关节炎患者的护理 案例8 2女性 60岁 双手腕 掌指 指间关节疼痛 肿胀 时轻时重 约10年 双手已呈 天鹅颈样 畸形 诊断 类风湿关节炎 近2月来肿痛明显伴晨僵 饮食起居困难 问题 主要护理问题 关节护理 一 概述类风湿关节炎 rheumatoidarthritis RA 是一个累及周围关节为主的异质性 系统性自身免疫病 以对称性 多关节慢性炎性病变为特征 呈持续 反复发作的过程 病因可能与感染 如病毒 支原体 细菌等 及遗传倾向有关 免疫紊乱是主要的发病机制 基本病理改变是滑膜炎 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 关节表现 晨僵 关节痛 最早出现的症状 具有对称性 持续性 时轻时重的特点 最常受累的关节是腕 掌指关节 近端指间关节 其次为足趾 膝 踝 肘 肩等关节 关节肿 关节畸形 晚期表现为腕和肘关节伸直 掌指关节半脱位 手指向尺侧偏移呈 天鹅颈样 特殊关节表现 颈 肩 髋关节疼痛和活动受限 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重 严重时张口困难 关节功能障碍程度分级 指间和掌指关节畸形 2 关节外表现 类风湿结节 特异的皮肤表现 类风湿血管炎及肺间质病变 结节样改变 胸膜炎 心包炎 胃肠道症状 轻微膜性肾病 周围神经病变 贫血 干燥综合征等 3 心理状态 情绪低落 焦虑 悲哀 孤独等表现 3 辅助检查 血液检查 有轻 中度贫血 活动期血沉增快 C反应蛋白增高 自身抗体 可测得类风湿因子及抗核周因子 APF 等 抗环瓜氨酸肽 CCP 抗体是敏感性和特异性最高的抗体 以及免疫复合物 补体 关节滑液 量增多 影像学检查 关节X线检查对本病的诊断 关节病变的分期 监测病变的演变都很重要 其中以手指及腕关节的X线片价值最大 类风湿结节活检 典型改变有助于诊断 三 治疗要点治疗目标 减轻关节肿痛和关节外症状 延缓病情进展 防止和减少关节的破坏 保护关节功能 最大限度地提高患者的生活质量 1 一般治疗包括休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 物理疗法等 2 药物治疗 1 非甾体抗炎药 NSAID 具镇痛消肿作用 是改善关节炎症状的常用药 但不能控制病情 必须与改变病情抗风湿药同服 主要副作用是胃肠道不良反应 应避免2种以上NSAID药物同时服用 2 改变病情抗风湿药 具有改善和延缓病情进展的作用 但不能彻底消除滑膜炎症反应 首选甲氨嘌呤 3 糖皮质激素 可迅速明显缓解关节炎症状 改善关节功能 但不能根治本病 停药后症状复发 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 常用泼尼松 4 植物药 有雷公藤多苷 青藤碱 白芍总苷等 3 外科手术治疗包括关节置换术和滑膜切除术 四 护理诊断及合作性问题1 有失用综合征的危险2 疼痛 慢性关节痛3 预感性悲哀4 生活自理缺陷 五 护理措施1 一般护理 急性期卧床休息 保护关节功能 但不宜绝对卧床 症状基本控制后 鼓励逐渐增加活动 防止关节僵硬和肌肉萎缩 给予丰富蛋白质和维生素的饮食 配合药物治疗和功能锻炼 积极活动关节 预防关节畸形 指导脱发者戴假发 应用人工唾液 人工泪液 2 关节护理 晨僵 夜间戴手套保暖 起床后用热水浸泡或洗温水浴 关节局部热敷 按摩 红外线 超短波或短波透热疗法 消除关节僵硬 关节僵硬缓解后 应积极从事力所能及的活动 避免长时间不活动 关节痛 服止痛药物 平卧硬床 不宜取高枕屈颈和膝部屈曲姿势 必要时使用矫形支架和夹板 维持关节于功能位 避免关节畸形 积极进行主动或被动锻炼 保存关节的活动功能 关节畸形 尽可能锻炼