脑血管疾病课件_7

脑血管疾病 脑出血头颅CT蛛网膜下腔出血头颅CT 脑梗塞头颅MRI 含义 脑部或供应脑的颈部动脉病变引起的脑局灶性血液循环障碍 导致意识障碍及 或 脑局灶性症状 概述 高发病率 109 7 217 10万高患病率 719 745 10万高死亡率 116 141 10万高致残率 流行病学 脑血管疾病分类 缺血性卒中 短暂性脑缺血发作脑梗死 脑血栓形成腔隙性脑梗塞脑栓塞出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血 脑血液供应 颈内动脉系统椎 基底动脉系统 脑血液供应脑血液供应 脑血液供应 脑血液供应 1 颈内动脉系统 大脑前动脉 大脑中动脉 脑血液供应 1 颈内动脉系统 脑血液供应 2 椎 基底动脉系统 后循环 脑血液供应 脑血液供应 脑血液供应 侧支循环调节 代偿脑血液供应颈内动脉 椎基底动脉 Willis环 颈内 颈外动脉分支间 眼动脉 颞浅动脉脑膜中动脉 软脑膜动脉椎动脉 锁骨下动脉 颈外动脉侧支循环大脑前 中 后动脉分支间吻合深穿支吻合较少 代偿作用较差 脑血液供应的特点 成人脑重约1500g 占体重的2 3 占心搏出量20 脑组织耗氧量占全身的20 30 能量来源于糖有氧代谢 几乎无能量储备 脑血液循环调节 病理生理 脑组织对缺血 缺氧十分敏感 1 血管壁病变动脉粥样硬化 高血压性动脉硬化 最常见动脉炎 结核性 梅毒性 结缔组织病先天性血管病 动脉瘤 血管畸形血管损伤 动脉夹层药物 毒物 恶性肿瘤 脑卒中病因 2 心脏病 血流动力学改变高血压 低血压 血压急骤波动心律失常 特别是房颤心脏瓣膜病 卵圆孔未闭 4 其他病因少见病因病因不明 3 血液成份 血液流变学改变高粘血症 脱水 红细胞增多症 高纤维蛋白原血症 白血病等 凝血机制异常 抗凝剂 口服避孕药 DIC等 脑卒中病因 大多数急性期存活病人仍保持独立功能约15 的病人需要照看中老年卒中10年存活率约35 预后 卒中预后受病变性质病因严重程度病人年龄影响 第一节短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack TIA 概念 因脑血管病变引起的短暂的局灶性脑功能缺失或视网膜病变 短暂性脑缺血发作 TIA 发作持续数10 20分钟 多在1小时内缓解 最长不超过24小时 CT MRI无责任病灶大于1小时且神经影像有明确病灶不宜称TIA 病因 发病机制 1 微栓子形成 动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓 心源性栓子 小栓子溶解 血管再通 临床症状缓解临床症状多变 血液成分改变 真性红细胞增多症血小板增多症 白血病 高凝状态脑外盗血综合征 病因 发病机制 2 血液动力学改变 3 其他 血流动力学改变 严重动脉狭窄症状刻板 发作频度高 发病突然 历时短暂 不大于24小时 局限性脑或视网膜功能障碍 恢复完全 反复发作 每次发作症状相似常合并高血压 糖尿病 心脏病 高脂血症等 临床表现 共同特点 临床表现 1 颈内动脉系统TIA 缺血对侧肢体瘫痪和 或 面 舌瘫痪对侧偏身感觉障碍同侧单眼失明优势半球受损可出现失语 临床表现 2 椎 基底动脉系统TIA 眩晕 共济失调 平衡障碍眼球运动障碍和复视构音障碍 吞咽困难视野缺损一侧或双侧肢体 面部的运动和 或 感觉障碍 1 常见症状 跌倒发作 dropattack 患者转头 仰头时下肢突然失张力跌倒 无意识丧失 很快自行站起 临床表现 2 特征性症状 脑干网状结构缺血 2 椎 基底动脉系统TIA 短暂性全面性遗忘症 transientglobalamnesia TGA 临床表现 2 特征性症状 大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧海马 发作性短时间记忆丧失 数分 数10分 病人有自知力 伴时间 地点定向障碍谈话 书写 计算能力正常 2 椎 基底动脉系统TIA 双眼视力障碍 临床表现 2 特征性症状 双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质 2 椎 基底动脉系统TIA CT MRI检查大多正常部分病例 发作时间 60min 弥散加权 DWI MRI可显示片状缺血灶DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块 狭窄等血常规 生化检查 辅助检查 诊断 鉴别诊断 1 诊断 大多有脑血管病危险因素MRA 颈部血管彩超 TCD检查有血管狭窄证据 反复发作病史 典型症状 体征 诊断主要根据 局灶性癫痫梅尼埃病晕厥 阿 斯 Adams Stokes 综合征 2 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 治疗 目的 消除病因减少 预防复发保护脑功能 最重要的是寻找和治疗中风的危险因素 1危险因素治疗 高血压 心脏病 糖尿病 高脂血症等 2预防性药物治疗 1 抗血小板聚集剂 阿司匹林 阿司匹林片与双嘧达莫复方制剂 氯吡格雷 2 抗凝药物 肝素 低分子肝素3手术治疗颈动脉内膜剥离术 治疗 未经治疗 治疗无效的病例约1 3发展为脑梗死1 3继续发作1 3自行缓解 预后 第二节脑梗死CerebralThrombosis CT 缺血性卒中 ischemicstroke 的总称脑血液供应障碍引起缺血 导致局限性脑组织缺血性坏死 概念 脑梗死 CI 脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞 脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄 闭塞或血栓形成引起脑局部血流减少 供血中断脑组织缺血缺氧性坏死 局灶性神经系统症状和体征 概念 一 脑血栓形成 cerebralthrombosis CT 脑梗死最常见的类型 动脉硬化好发部位 动脉粥样硬化 基本病因 动脉粥样硬化危险因素 高血压病糖尿病高脂血症 病因 发病机制 动脉炎 结缔组织病 抗磷脂抗体综合症 细菌 梅毒螺旋体感染等药源性 可卡因 安非他明血液系统疾病 红细胞增多症 血小板增多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜罕见病因 Moyamoya病 肌纤维发育不良 夹层动脉瘤 病因 发病机制 2非动脉硬化血管病变 闭塞血管内可见血栓形成或栓子 动脉粥样硬化或血管炎等 超早期 1 6小时病变脑组织变化不明显 细胞肿胀 急性期 6 24h内 缺血区脑组织苍白 轻度肿胀 神经细胞等有明显缺血改变 坏死期 24 48h内 脑梗塞灶中央组织坏死 软化期 3日 3周病变区液化变软 恢复期 3 4周后液化坏死的脑组织被吞噬 清除 最后形成大小不等的囊腔瘢痕 病理 病理生理 1 病理 存在侧支循环 部分血供有大量可存活神经元如血流恢复 脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能 病理 病理生理 2 病理生理 中心坏死区 完全缺血 脑细胞死亡周围缺血半暗带 ischemicpenumbra 缺血半暗带脑细胞损伤的可逆是缺血性卒中患者急诊溶栓的病理学基础 急性脑梗死病灶 脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤 reperfusiondamage 病理 病理生理 2 病理生理 治疗时间窗 therapeutictime 缺血半暗带脑组织损伤可逆性是有时间限制的 脑缺血超早期治疗时间窗不超过6h 自由基 瀑布式 连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用 酸中毒等 1 一般特点 多见于中老年 多有高血压 糖尿病 高脂血症等危险因素 2 前驱症状 部分患者有TIA发作 3 安静或睡眠中起病 10余小时或1 2日达高峰 4 患者一般意识清楚 临床表现 1 严重程度差异较大 取决于侧枝循环 30 40 无症状 颈内动脉分叉后 2 对侧肢体瘫痪 感觉障碍及同向偏盲3 优势半球可出现失语 非优势半球体象障碍4 单眼失明或Horner征 临床表现 1 颈内动脉闭塞综合征 1 主干闭塞 对侧三偏征群 双眼凝视病灶侧优势半球 失语 非优势半球体象障碍重者可产生意识障碍 2 皮质之闭塞 上部分支闭塞 三偏症状 下肢瘫痪较上肢重 伴运动性失语 下部分支闭塞 上象限盲 感觉性失语 意识模糊 3 深穿支闭塞 三偏症状 均等偏瘫 临床表现 2 大脑中动脉闭塞综合征 3 大脑前动脉闭塞综合征 1 对侧肢体的运动与感觉障碍 2 尿便失禁 3 情感淡漠 缄默 强握反射 4 双侧闭塞 截瘫 意志丧失 临床表现 大脑后动脉主干闭塞对侧同向性偏盲黄斑回避 优势半球命名性失语 失读双侧大脑后动脉闭塞皮质盲 记忆受损面容失认 幻视 行为综合征大脑后动脉起始处闭塞垂直性凝视麻痹 动眼神经瘫 临床表现 3 大脑后动脉闭塞综合征 4 大脑后动脉闭塞综合征 深穿支闭塞丘脑穿通动脉 红核丘脑综合征病侧小脑性共济失调 意向性震颤舞蹈样不自主运动对侧感觉障碍 丘脑膝状体动脉 丘脑综合征对侧深感觉障碍 自发性疼痛 感觉过度轻偏瘫 共济失调 舞蹈 手足徐动症等 临床表现 基底动脉闭塞Locked insyndrome眩晕 共济失调昏迷四肢瘫中脑受累 固定瞳孔脑桥受累 针尖瞳孔眼球凝视中脑支闭塞Weber综合征脑桥支闭塞Millard Gubler综合征 临床表现 5 椎一基底动脉闭塞 小脑动脉闭塞眩晕 眼震 共济失调脑干受压 颅内压增高症状 5 椎 基底动脉闭塞综合征 临床表现 小脑后下动脉闭塞Wallenbergsyndrome 眩晕 眼震 共济失调构音不清 吞咽困难 对侧感觉障碍 同侧Horner征 基底动脉尖综合征 5 椎 基底动脉闭塞综合征 临床表现 动眼神经部分 完全麻痹眼球上视不能意识障碍对侧偏盲 皮质盲严重记忆障碍 6 特殊类型脑梗死 分水岭脑梗死皮质前型皮质后型皮质下型 临床表现 临床表现 6 特殊类型脑梗死 出血性脑梗死 1 神经影像学检查CT检查 病后24h逐渐显示低密度梗死灶 图8 6 大面积脑梗死伴脑水肿 占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2 3w 模糊效应 CT难以分辨病灶 CT示低密度脑梗死病灶 辅助检查 MRI 梗死后数小时后T1WI低信号 T2WI高信号病灶出血性梗死混杂T1WI高信号DWI发病2h内可显示病变 辅助检查 辅助检查 DSA发现血管狭窄 闭塞部位显示动脉炎 Moyamoya病 动脉瘤 动静脉畸形 DSA显示闭塞大脑中动脉 双侧桥脑梗死 分水岭脑梗死 颈动脉夹层继发脑梗死 出血性脑梗死 辅助检查 TCD 发现颅内外动脉狭窄 微栓子监测 颈动脉超声 动脉粥样硬化斑 血栓形成心脏超声检查发现心脏附壁血栓 心房粘液瘤 二尖瓣脱垂 1 诊断 发病情况 常于安静或睡眠中发病 起病相对缓慢 症状逐渐加重 表现 偏瘫 失语等局灶性症状 意识常清楚或轻度障碍 病史 多有脑动脉硬化等 CT MRI 显示梗死部位和范围 诊断 鉴别诊断 1 脑出血 脑梗死与脑出血的鉴别要点 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 起病急骤 局灶性体征数秒至数min达到高峰心源性栓子来源 风心病 冠心病 心肌梗死心房纤颤大脑中动脉栓塞常见 大面积脑梗死 可伴痫性发作 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 2 脑栓塞 卒中样发病的颅内肿瘤 硬膜下血肿 脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆CT MRI动态改变可确诊 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 3 颅内占位病变 急性期治疗原则 超早期治疗 个体化治疗 防治并发症 整体化治疗 降低病残率 复发率 治疗 治疗 1 一般治疗 维持生命体征和处理并发症 血压 缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压除非大于Bp 220 120mmHg 慎重降压 感染选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅 吸氧 防治肺炎预防尿路感染 褥疮 治疗 1 对症治疗 脑水肿发病后3 5d为脑水肿高峰期甘露醇速尿甘油果糖白蛋白必须根据颅内压增高的程度 心肾功能状况来选用脱水剂的种类 剂量 深静脉血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射 1 2次 d 治疗 1 对症治疗 心脏损伤预防致死性心律失常 室速 室颤等 猝死必要时给予钙拮抗剂 受体阻滞剂治疗 控制血糖 6 9mmol L 过高 过低均加重缺血性脑损伤 11 1mmol L立即用胰岛素治疗 及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁 焦虑障碍 治疗 重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 0 9mg kg 最大剂量 90mg10 剂量i v推注 其余在60mini v滴注 rt PA 人类8号染色体 8p12 的丝氨酸蛋白酶催化纤溶酶原 纤溶酶 溶解血栓纤维蛋白凝块3h内rt PAi v 可降低脑梗死病残率 死亡率 2 超早期溶栓治疗 治疗 用rt PA最初24h内不能用抗凝剂 抗血小板药用药过程中出现严重头痛 呕吐 血压急骤升高应立即停用 并检查CT 2 超早期溶栓治疗 溶栓适应证 年龄18 80岁 急性缺血性卒中 并有明确神经功能障碍 发病3h内 症状持续至少30分钟 患者本人或家属同意 绝对禁忌证 CT发现出血 症状迅速好转的卒中 症状轻微者 Bp 185 100mmHg 既往有颅内出血 颅内动脉瘤 AVM 患者14d内大手术或创伤史 正用口服抗凝剂 肝素治疗 血液病史 出血素质 PT 15s APTT 40s INR 1 4 血小板计数 100 109 L 治疗 2 超早期溶栓治疗 溶栓并发症 梗死灶继发出血 溶栓可引起再灌注损伤 脑水肿 溶栓再闭塞率高达10 20 机制不清 治疗 2 超早期溶栓治疗 DSA直视下超选择介入动脉溶栓尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i v滴注 治疗 2 动脉溶栓疗法 2 超早期溶栓治疗 短期应用预防进展性卒中 溶栓后再闭塞肝素 低分子肝素 华法令等监测凝血时间 凝血酶原时间准备拮抗剂 维生素K 硫酸鱼精蛋白 治疗 3 抗凝治疗 急性脑梗死发病48h内 Aspirine100 300mg d可降低死亡率和复发率与溶栓 抗凝药合用可增加出血风险 治疗 5 抗血小板治疗 氯吡格雷 clopidogrel 自由基清除剂 V E V C 依达拉奉 edaravone 阿片受体阻断剂 纳洛酮电压门控性钙通道阻断剂兴奋性氨基酸受体阻断剂镁离子早期 2h 头部 全身亚低温 治疗 许多脑保护剂动物实验有效 临床疗效不肯定 6 脑保护治疗 扩血管药 急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹 过度灌流 脑内盗血 治疗 7 其它药物 中药制剂 银杏 川芎嗪 三七 葛根 丹参 有活血化瘀作用 尚缺乏大样本临床研究 幕上大面积脑梗死脑水肿严重 占位效应 脑疝形成征象 开颅减压术小脑梗死 脑干受压病情恶化 后颅窝减压术 治疗 8 外科治疗 早期进行 个体化原则制定短期 长期治疗计划分阶段 因地制宜选择治疗方法进行针对性体能 技能训练 治疗 9 康复治疗 降低致残率 增进神经功能恢复提高生活质量 重返社会 第四节腔隙性梗死LacunarInfarct 腔隙性梗死 长期高血压引起脑深部白质 脑干穿通动脉病变和闭塞缺血性微梗死形成腔隙 概念 高血压 透明变性 管腔狭窄 粥样硬化 血流异常 血流减少 斑块 阻塞小动脉 小栓子 血压降低 腔隙性梗死 腔隙性梗死 病因及发病机制 腔隙灶 不规则圆形 卵圆形直径多3 4mm 病理 病变血管 100 200mm直径深穿支 病灶 基底节核团 脑桥 内囊后肢 临床特点 症状较轻 体征单一 预后较好 无头痛 颅压高和意识障碍 腔隙性梗死 临床表现 临床常见的腔隙综合征纯运动性轻偏瘫纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫构音障碍 手笨拙综合征其他 感觉运动性卒中腔隙状态 腔隙性梗死 临床表现 严重精神障碍痴呆假性球麻痹双侧锥体束征类帕金森综合征尿便失禁 临床表现 腔隙状态 lacunarstate 表现 多发性腔隙性梗死 CT可见内囊基底节区 脑干单个 多数圆形 卵圆形病灶MRI显示更清晰 辅助检查 图8 9MRI显示腔隙性梗死 中老年发病 长期高血压病 糖尿病史 急性起病 局灶性神经功能缺损症状 CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶 诊断 鉴别诊断 1 诊断 小量脑出血多发性硬化脑囊虫病Moyamoya病转移瘤 2 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 1控制脑血管病危险因素2抗血小板聚集 治疗 本病预后良好多数病例病后2 3月恢复死亡率 致残率较低 复发率较高 预后 第五节脑栓塞CerebralEmbolism 各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞 引起相应供血区脑组织缺血坏死 脑功能障碍 概念 栓塞性脑梗死 embolicinfarction 占脑梗死15 脑梗死形成简图 病因 心源性 占60 75 心房颤动心瓣膜病心梗 心房粘液瘤 心脏手术房室间隔缺损 静脉反常栓子 非心源性动脉栓子脱落脂肪栓塞空气栓塞癌栓塞 病因 病理 与脑血栓形成基本相似 病因 病理 2 病理 脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛 严重脑梗死 活动中急骤发病而无先兆 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰多表现完全性卒中 意识模糊 清楚 临床表现 颈内 大脑中动脉主干栓塞 大面积脑梗死严重脑水肿 颅内压增高 脑疝 昏迷 常见痫性发作 椎 基底动脉系统栓塞常发生昏迷 1 CT MRI检查可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞 辅助检查 MRA可发现颈动脉狭窄程度 闭塞 3 ECG确定心肌梗死 风心病 心律失常脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状 辅助检查 颈动脉源性栓塞颈动脉超声检查管腔狭窄程度 粥样硬化斑块 骤然卒中起病 出现偏瘫 失语等局灶性体征可伴痫性发作数秒至数分钟达高峰心源性栓子来源 诊断 鉴别诊断 1 诊断 合并其他脏器栓塞更支持诊断 CT MRI可确定脑栓塞部位伴发出血等 注意与血栓性脑梗死 脑出血鉴别早期CT检查可鉴别 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 一般治疗与脑血栓形成相同 治疗 颈内动脉 大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死 严重脑水肿 继发脑疝小脑梗死易发生脑疝积极脱水 降颅压治疗 必要时去颅瓣减压术 房颤可用抗心律失常药物 2 抗凝治疗房颤或有心源性栓子 动脉夹层 高度狭窄可用肝素预防再栓塞定期监测凝血功能 调整剂量肝素 华法令用法 治疗 3 原发病治疗 脑栓塞急性期病死率5 15 多死于严重脑水肿 脑疝 肺感染 心力衰竭脑栓塞病人病后1 2周内再发 预后 第六节脑出血Intracerebralhemorrhage ICH 原发性非外伤性脑实质出血占全部脑卒中的10 30 概念 高血压 最常见病因 病因 发病机制 1 病因 脑动脉粥样硬化 脑动脉炎血液病 白血病 再障 血小板减少性紫癜血友病 红细胞增多症 镰状细胞病 脑淀粉样血管病动脉瘤 动静脉畸形 Moyamoya病抗凝 溶栓治疗 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位 外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击 易发生粟粒状动脉瘤 病因 发病机制 2 发病机制 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压 血压突然升高 脑动脉壁薄弱 肌层 外膜结缔组织较少 缺乏外弹力层 图8 10大脑半球血液供应分布图上 冠状面下 水平面 病理 高血压性脑出血发生部位基底节区约70 脑叶 脑干 小脑齿状核各10 幕上半球出血 血肿向下挤压丘脑下部 脑干移位 变形 小脑幕疝中线结构 丘脑下部 脑干 下移 中心疝幕下脑干 小脑大量出血 枕大孔疝 病理 脑疝是脑出血最常见的直接死因 1 高血压性脑出血常发生于50 70岁 男性略多活动或激动时发病 常有头痛 呕吐临床症状数分钟至数小时达高峰 临床表现 症状 体征因出血部位 出血量而异 壳核 丘脑 高血压性脑出血2个最常见部位外侧 壳核 内侧 丘脑 血肿压迫内囊后肢纤维 临床表现 典型可见三偏征 病灶对侧偏瘫 偏身感觉缺失 偏盲 大量出血 意识障碍 1 基底节区出血 临床表现 壳核出血 豆纹动脉外侧支破裂偏瘫 偏盲 同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语 1 基底节区出血 临床表现 丘脑出血 丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍特征性眼征 1 基底节区出血 临床表现 尾状核头出血头痛 呕吐 轻度脑膜刺激征无明显瘫痪 偶见对侧中枢性面舌瘫 1 基底节区出血 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管淀粉样变性 肿瘤 临床表现 2 脑叶出血 顶叶出血 常见 偏身感觉障碍 空间构象障碍额叶出血 偏瘫 Broca失语 摸索等颞叶出血 Wernicke失语 精神症状枕叶出血 对侧偏盲 临床表现 3 脑桥出血 大量出血 血肿 5ml 累及脑桥双侧数秒至数分钟陷入昏迷 四肢瘫 去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔 固定正中位中枢性高热 躯干39 C以上而四肢不热 中枢性呼吸障碍 眼球浮动 双眼下跳性移动 基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间 临床表现 3 脑桥出血 小量出血交叉性瘫痪 共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹 核间性眼肌麻痹可无意识障碍 可恢复较好 小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛 眩晕 呕吐 平衡障碍无肢体瘫痪病初意识清楚 轻度意识模糊 临床表现 4 小脑出血 占脑出血的3 5 脑室内脉络丛动脉 室管膜下动脉破裂出血 临床表现 5 原发性脑室出血 头痛 呕吐 脑膜刺激征 血性CSF酷似SAH CT检查 首选圆形 卵圆形均匀高密度血肿 边界清楚血肿吸收 低密度 囊性变 图8 11CT显示左侧壳核出血高密度病灶 辅助检查 1 CT检查 分辨4 5w的脑出血 CT不能辨认 区别陈旧性脑出血 脑梗死显示血管畸形流空现象 辅助检查 2 MRI检查 脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎 辅助检查 3 数字减影脑血管造影 DSA 检出 中老年高血压病患者活动 情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫 失语等局灶性神经症状剧烈头痛 呕吐 意识障碍CT检查可以确诊 诊断 鉴别诊断 1 诊断 脑梗死 脑栓塞后出血鉴别 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 小脑出血可酷似脑干 小脑梗死 CT MRI 全身性中毒 酒精 药物 CO中毒 代谢性疾病 糖尿病 低血糖 鉴别诊断 线索 2 脑出血 突然发病 迅速昏迷 须与 CT检查 病史 实验室检查 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 挽救生命减少神经功能残疾降低复发率 安静卧床重症严密观察生命体征 瞳孔 意识变化保持呼吸道通畅 吸氧加强护理 保持肢体功能位 1 内科治疗 治疗 Bp 是脑血管自动调节机制 ICP 维持正常脑血流量 降压可导致低灌注 脑梗死高血压大于200 110mmHg采取降压治疗 治疗 血压处理 合理降压 舒张压约100mmHg 2 降低颅内压脑出血48h水肿达高峰 维持3 5d后逐渐消退脱水药 20 甘露醇 甘油果糖 白蛋白利尿药 速尿 表8 4 3 止血药高血压性脑出血发生再出血不常见早期 3h 可给予凝血功能障碍可止血治疗 治疗 4 维持营养 水电解质平衡日液体输入量 尿量 500ml高热 多汗 呕吐 腹泻患者需适当增加入量防止低钠血症 以免加重脑水肿 治疗 感染 应激性溃疡 抗利尿激素分泌不当综合症 脑耗盐综合征 痫性发作 中枢性高热 下肢深静脉血栓形成 5 并发症防治 治疗 基底节出血 壳核出血 30ml 丘脑出血 15ml 小脑半球血肿量 10ml或直径 3cm或合并明显脑积水 重症脑室出血 脑室铸型 脑叶出血 特别是AVM所致 占位效应明显者 1 手术适应证 治疗 病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复 提高生活质量 3 康复治疗 治疗 预后与出血量 部位 病因 全身状况有关脑干 丘脑 大量脑室出血预后差 预后 第七节蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage SAH 颅内动脉瘤 约占75 动静脉畸形 约占10 多见于青年 其他 Moyamoya病 颅内肿瘤 垂体卒中血液病 凝血障碍疾病 颅内静脉血栓抗凝原因不明占10 病因 发病机制 1 病因 粟粒样动脉瘤可能与遗传有关约80 患者Willis环动脉壁弹力层 中膜发育异常 病因 发病机制 2 发病机制 脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团激动 不明诱因可导致破裂 动脉炎 颅内炎症引起血管壁病变肿瘤 转移癌侵蚀血管 病因 发病机制 2 发病机制 85 90 的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环 病理 病理生理 1 病理 动脉瘤破裂频率颈内动脉 分叉40 大脑前动脉 前交通动脉30 大脑中动脉 分支20 椎基底动脉 分支10 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池 脊髓池 鞍上池 桥小脑角池环池小脑延髓池终池 大量出血 颅底血管 脑表面可见薄层血凝块 病理 病理生理 1 病理 蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构 ICP 引起头痛 玻璃体下视网膜出血 甚至脑疝 脑血流灌注压急剧下降及动脉瘤破裂冲击作用 50 患者 意识丧失 CSF回流受阻 急性阻塞性脑积水 30 70 病理 病理生理 2 病理生理 血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 下丘脑功能紊乱 发热 血糖 急性心肌缺血和心律失常 血液释放血管活性物质 血管痉挛 脑梗死 病理 病理生理 2 病理生理 1头痛和脑膜刺激征 临床表现 突发异常剧烈全头痛 常提示破裂动脉瘤部位约1 3患者发病前数日 数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血 2动脉瘤的定位症状颈内A海绵窦段动脉瘤 损伤 脑神经 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑前动脉瘤 精神症状大脑中动脉瘤 偏瘫 偏身感觉障碍 痫性发作椎 基底动脉瘤 面瘫等脑神经瘫痪 临床表现 3眼部症状20 患者眼底玻璃体下片块状出血 发病1h出现 急性ICP 眼静脉回流受阻 急性期偶见欣快 谵妄 幻觉等精神症状2 3w自行消失 临床表现 4 常见并发症 再出血 recurrenceofhemorrhage 病情稳定后突发剧烈头痛 呕吐 痫性发作 昏迷甚至去脑强直发作颈强 Kernig征加重复查CSF鲜红色20 动脉瘤患者病后10 14d发生再出血 临床表现 脑血管痉挛 cerebrovascularspasm CVS 可有局灶性体征 但对载瘤动脉无定位价值迟