糖尿病肾病的终生治疗课件

糖尿病肾病的终生治疗 郑州大学肾脏病研究所郑州大学第一附属医院唐琳 主要内容 DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗 主要内容 DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗 从呼吁到主题 USRDS 2009 ADR 美国 5 5 8 1 糖尿病男女性患病率 USRDS 2009 ADR DN是美国ESRD的首要病因 NEnglJMed 2010 362 1090 1101 糖尿病男女性患病率 20岁以上患病人数9240万 DKD是中国ESRD的主要病因 黎磊石 刘志红 肾脏病学 DKD是中国ESRD的主要病因 DN是中国ESRD的主要病因 DKD临床实践指南 组织美国肾脏病基金会发表刊物 美国肾脏病杂志 2007年2月增刊主席RobertG NelsonKatherineR Tuttle 糖尿病肾病DiabeticNephropathy DN糖尿病肾脏疾病DiabeticKidneyDisease DKD糖尿病合并非糖尿病肾损害 NDRD 语言上的差别细微 临床上的问题繁多 K DOQI 2007 精确的命名是准确定义的第一步 FarleySJ 2010 1 2011 6我科3535例肾脏病理标本中临床诊断为DKD的为97例 按照精确命名规范诊断 43例 48例 6例 DN合并原发性肾脏疾病DNNDRD NDRD病理统计 48例NDRD病理分析 主要内容 DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗 主要内容 DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗 UKPDS Steno 2和ADVANCE研究显示 严格控制血糖 严格控制血压可显著减少DN的发生率及延缓DN的进展Steno 2研究还显示 降低血脂也有类似的作用ACEI ARB应用与上述的血糖 血压和血脂的控制 已成为DN目前的标准疗法 循证医学研究 2010年美国糖尿病学会 ADA 糖尿病诊疗标准 2007年NKF指南 第一个针对DM并发CKD指南 治疗原则 DM并发CKD治疗的指南及建议 营养治疗 调脂治疗 控制血压 减少尿蛋白 控制血糖 综合治疗 逆转胰岛素抵抗 2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南 2010年美国糖尿病学会 ADA 糖尿病诊疗标准 DN治疗原则 UKPDSGroup Lancet 1998 352 837 853 Over10years HbA1cwas7 0 6 2 8 2 intheintensivegroup n 2 729 comparedwith7 9 6 9 8 8 intheconventionalgroup n 1 138 UKPDS强化血糖控制减少并发症的相对危险 控制血糖 CKD3 5期的糖尿病患者低血糖风险增加胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降肾脏糖异生功能受损对策加强血糖监测 调整药物剂量避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物 第一代磺脲类 糖苷酶抑制剂 双胍类药物等 无论是否存在CKD DM患者HbA1c靶目标值 7 0 高血压的新 定义 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其它危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综合干预 2010年修订版 JNutr 1995 125 1718S DM患者高血压发生机制 0 10 20 30 40 50 AmericanJournalofKidneyDiseases 36 No3 September 2000 646 661 DN严格控制血压较血糖更重要 2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南 2010ADA建议 中国高血压防治指南2010修订版 联合ACEI ARB等多种降压药物控制血压 前两者作为出现蛋白尿患者的首选 strong 糖尿病CKD1 4期患者的降压治疗目标血压 130 80mmHg 严格控制血压 DM患者大约50 合并血脂异常DN患者以TG及富含TG的脂蛋白升高为主TG及富含TG的脂蛋白是糖尿病肾脏损害进行发展的独立危险因素 血脂异常 CKD1 4期患者的血脂调节 CKD 5期患者的血脂调节 无特定心血管指征的2型糖尿病血透患者不推荐常规降脂 2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南 调脂治疗 2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南 营养治疗 1 血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应该用ACEI或ARB治疗2 血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用ACEI或ARB治疗3 减少白蛋白尿可作为DKD的治疗目标 2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐 蛋白尿治疗 ACEI ARB应用的争论 DIRECT 肾脏研究结论 坎地沙坦不能预防血压正常的1型或2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生RASS研究结论 在血压和尿白蛋白均正常的1型糖尿病患者中 ACEI或ARB对于保护肾脏的结构或功能均无益处 分析 两个研究的对象主要是血压正常或高血压控制良好的患者 其本身发生微量白蛋白尿的风险很低思考 ACEI ARB在血压正常的DN患者是否必需 分析与思考 主要内容 DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗 主要内容 DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗 USRDS 2009 ADR 美国 截至到2007 12 31ESRD526343人HD341264人PD26340人移植158739人 ESDN占透析患者比例约为43 5 占移植患者比例约为23 1 ESDN患者透析现状 中国大陆截至2011年5月HD26万余人PD1万2千余人 ESDN患者透析现状 其中原发性肾小球疾病58 8 DN仅次之 位居第二 维持CAPD患者143人 维持HD患者182人 我科维持透析患者现状 并发症多残余肾功能丢失速度快血压 血糖波动大营养状况普遍差 ESDN是特殊的透析人群 Scr 352 mol L后进展异常迅速 进入尿毒症期后疾病发展很快 且不可逆 早发现 早诊断 早转诊 早透析 透析时机选择 一般尿毒症患者透析标准Ccr800 mol LESDN患者Scr 150 mol L转诊肾科英国肾脏病学会Ccr 15ml min开始透析美国HCFA标准 无绝对标准 延长生存期提高生活质量降低费用 当地的技术和设备患者的经济状况医护人员的看法和经验患者的意愿和文化程度 透析方式选择 和 或 透析方式选择 血透治疗利弊 腹透治疗利弊 PD与HD比较 结论