社区获得性肺炎课件

社区获得性肺炎communityacquiredpneumonia呼吸科 黄秀华 肺炎 pneumonia 的概念 指包括终末气道 肺泡腔及肺间质炎症病因以感染最常见 如细菌 病毒 真菌 寄生虫等 理化因素 免疫损伤 过敏 药物等 按发生场所社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 医院获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 肺炎分类 按病因分类细苗性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎衣原体肺炎立克次体肺炎寄生虫肺炎其他放射性肺炎 化学性肺炎 过敏性肺炎等 按解剖分类大叶性 肺泡性 肺炎小叶性 支气管性 肺炎间质性肺炎 按发病机理吸入性继发性血源性 社区获得性肺炎 CAP 定义 是指在社区 医院外 罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP流行病学资料 住院率17 35 死亡率门诊病人1 5 住院病人6 24 平均12 入ICU病人22 57 接近40 青壮年 无基础疾病患者 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌老年人或有基础疾病患者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等需要住院患者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌 包括厌氧菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒重症患者 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 草案 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 CAP临床特征 咳嗽 咳痰 呼吸困难 发热 神志不清 乏力等等气促 爆裂声 鼾音 肺实变体征 胸腔积液体征肺外蔓延的感染 关节炎 心内膜炎 腹膜炎 脑膜炎等等 无特异性 典型肺炎与非典型肺炎症状比较 典型肺炎 通常起病急骤 有高热 寒战 咳嗽 咳脓痰 胸痛 肺炎实变 中毒症状等 常见病原体为肺炎链球菌非典型肺炎 亚急性起病 有干咳 头痛 腹泻或其他系统的症状 常见病原体为肺炎支原体 衣原体 嗜肺军团菌或病毒 见于免疫功能低下的病人 不同病原菌感染所致肺炎的临床特点 肺炎链球菌肺炎 急起高热 咳铁锈样痰或脓痰 老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎 全身中毒症状明显 咳脓痰或脓血痰 可并发脓胸 脓气胸 循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎 咳砖红色胶冻样痰 可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎 咳黄绿色脓痰 可伴神经精神症状 肺脓肿厌氧菌肺炎 痰有臭味 易形成脓肿 脓胸 大多有原发病及诱因 CAP的严重程度分级 评分系统CURB 65评分系统 与肺炎严重程度相关PSI评分系统 与患者死亡率相关 CURB 65评分系统1 C confusion意识障碍 新出现对人 地点 时间和定向力障碍 2 U uremia氮质血症 尿素氮 7mmol l 3 R respiratoryrate呼吸频率 30次 分 4 B bloodpressure低血压 收缩压65岁 CAP的严重程度分级 CURB 65评分系统每一项达到标准得1分 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU 肺炎严重度指数 PSI 评分系统 CAP的严重程度分级 PSI评分系统当分值小于等于90时 病人可以在社区或门诊治疗 分值大于等于91时 说明病情严重 必须住院治疗 CAP诊断 CAP诊断目标 从临床处理的要求出发 诊断应包括3项目标1 是否存在肺炎2 病情严重程度的最初评估3 确凿的病原微生物学诊断 CAP诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛发热肺实变体征和 或 湿性罗音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 重症CAP符合一项主要标准或三项次要标准 主要标准 1 有创性机械通气2 感染性休克 须使用血管升压类药物 次要标准呼吸频率 30次 分PaO2 FiO2 250多肺叶浸润意识障碍 定向障碍氮质血症 BUN 20mg dl 白细胞减少 WBC 4 10 9 L 血小板减少 PLT 10 10 9 L 低体温 T 36度 低血压 需要积极的液体复苏 CAP病原学诊断 痰细菌学检查标本采集 抗菌治疗前 指导或辅助病人深咳嗽 留取脓性痰或粘液性痰送检 2h 或保留4 24h 肺炎链球菌不可保留 实验室处理 镜检筛选合格标本 SEC 鳞状上皮细胞 10 LPF 或WBC 25 LPF接种两种培养基 血琼脂 巧克力半定量培养 CAP治疗 抗菌素治疗策略 分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 我国指南初始经验性抗感染治疗的建议 我国指南初始经验性抗感染治疗的建议 CAP初始治疗后评价和处理 初始治疗有效 48 72h 继续原有抗菌治疗 不一定考虑痰培养结果初始治疗有效 且症状改善显著 改序贯治疗 应用同类 或抗菌谱相近 或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物 并可出院 无效 72h后 或一度有效复又恶化药物未覆盖致病菌或细菌耐药特殊病原体感染并发症或存在影响疗效的宿主因素非感染性肺病误诊肺炎搜寻原因 精心诊断 审慎决策 密切观察 预防 预防戒烟 避免酗酒接种疫苗多价肺炎链球疫苗 系多种血清型中提取的多糖荚膜抗原 可有效预防肺炎链球菌的感染 提倡接种人群包括 体弱的儿童与成年人 60岁以上老年人 反复发作的呼吸道感染者 包括鼻窦炎 中耳炎 存在心肝肺肾等基础疾病的 糖尿病 癌症患者 免疫功能低下者 长期居住在养老院或者其他护理机构的等 流感疫苗的接种 可以保护易感人群 避免流感所致并发症 肺炎的发生其接种范围应比多价肺炎链球菌疫苗广泛应接种人群包括 医疗机构特别是临床一线工作人员 慢性病患者 体弱多病者 60岁以上老年人 幼儿园及学龄儿童 托儿机构工作人员 养老院及老年护理中心 司乘人员及旅游人员等注意气候变化 避热保暖 尤其在农村 夏季外出雨淋时常发生 应尽量避免 谢谢 习题 1 做痰培养时 镜检筛选合格痰标本的标准是 磷状上皮细胞数与多核白细胞数比值小于A 1 4B 1 3 5C 1 2 5D 1 52 判断社区获得性肺炎病情加重的因素有A 有基础疾病B 体征出现异常C 实验室检查异常D 以上都是 3 判断社区获得性肺炎病情重的因素有A 呼吸 脉搏 血压等异常B 意识的改变C 体温过高或过低D 以上都是4 关于社区获得性肺炎的治疗下列哪项是错误的A 能院外治疗的不必收入院B 坚持静脉给药 不用口服药治疗C 坚持静脉给药 不用口服药治疗D 针对病原体选用敏感抗生素 5 易患肠杆菌肺炎的是A 心脏病患者B 养老院的老人C 最近应用抗菌药D 以上都是6 对于查不到病原体的社区获得性肺炎老年人 初始经验性治疗多选用A 第二代头孢菌素B 大环内酯类 青霉素类C 第一代头孢菌素D 强力霉素 7 对社区获得性肺炎诊断有意义的痰液检测结果是A 痰培养为多种病原菌少量生长B 3天内多次培养得到相同细菌C 少量草绿色链球菌D 少量类白喉杆菌8 社区获得性肺炎最常见的病原体A 呼吸道病毒B 肺炎链球菌C 军团菌D 嗜血杆菌 9 对于查不到病原体的社区获得性肺炎青壮年无基础疾病的病人 初始经验性治疗多选用A 大环内酯类 青霉素类B 第二代头孢菌素C 新喹诺酮类D 内酰胺类10 下列有确诊价值的痰液检测结果是A 防污染毛刷样本病原菌 103 ml第2 6页B 支气管灌洗液标本病原菌 102 mlC 痰培养优势菌生长 D 3天内多次培养得到相同细菌 11 对社区获得性肺炎诊断有确诊价值的检测结果A 呼吸道标本培养到支原体或血清抗体滴度呈4倍增高B 血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高C 血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高D 以上都可以12 下列易患绿脓杆菌肺炎的是A 青壮年B 支气管扩张患者C 心脏病患者D 养老院的老年人 13 易患绿脓杆菌肺炎的危险因素可能第3 6页A 营养不良B 应用广谱抗菌药7天以上C 长期或大量用激素治疗D 以上都是14 重度社区获得性肺炎住院病人最常见的致病菌A 肺炎球菌B 军团菌C 流感嗜血杆菌D 革兰氏阴性杆菌 15 容易感染耐药肺炎球菌的有A 65岁以上B 酗酒C 患免疫抑制性疾病D 以上都是16 社区获得性肺炎痰液检查 痰标本采集错误的是A 需在抗生素应用后留取B 涮口后留取C 检查真菌和分支杆菌应留3次清晨痰液标本D 痰标本需在2小时内送检 17 下列不属于诊断重症肺炎的条件是A 意识障碍B 低氧血症C 呼吸 20次 分D 尿量少于20毫升 小时18 建议社区获得性肺炎病人住院治疗参考的条件是A 年龄超过