紫癜性肾炎课件

病例讨论 现病史 周景芬 56岁发现血糖升高4年 咽痛1天于2015 05 0711 00入院 现病史 自此次发病以来精神可 无发热无情绪易激动 暴躁无心悸 出汗无腹痛 腹泻大便基本正常 既往史 高血压病史10余年 目前口服 苯磺酸氨氯地平5mg2 日 氯沙坦钾50mg1 日 4年前曾患腔隙性脑梗塞 经治疗未遗留后遗症 1个月前因 过敏性紫癜 混合型 曾于沧州市中心医院住院治疗 于2015 3 12予地塞米松治疗 并逐渐减量 后紫癜逐渐消退 腹痛缓解 于2015 3 31强的松减量为25mg 日 建议加用环磷酰胺 患者拒绝 24小时尿蛋白定量 9 39g 于2015 4 3强的松改量为40mg 日 并于2015 4 22予环磷酰胺0 4g静冲 曾检查诊断为糖尿病视网膜病变 ou 个人史 无烟酒史无长期外地居住史无糖尿病等家族遗传性疾病病史 入院查体 T 36 8 P 78次 minR 20次 minBP 155 90mmHg发育正常 体型肥胖 咽部稍充血 心肺腹未见异常 双下肢不肿 心电图 大致正常 身高1 64m 体重 75kg BMI 27 89kg m2 入院后辅助检查 血常规 白细胞18 15 109 L 中性粒细胞92 7 单核百分比1 3 淋巴细胞5 5 中性粒细胞17 16 109 L 出院前复查血常规 白细胞12 53 109 L 血红蛋白102g L 红细胞压积31 1 平均红细胞血红蛋白含量26 8pg 中性粒细胞8 25 109 L 心肌酶 AST13U L 余正常肾功能 BUN9 95mmol L CREA113 7umol L 余正常 出院前复查肾功能 胱氨酸蛋白酶抑制素C2 69mg L 尿常规 蛋白质3 潜血3 镜检 RBC30 35个 HP 钾钠氯 血凝试验 二氧化碳结合力正常 入院后辅助检查 胸CT 双肺感染 双侧胸膜局限增厚 主动脉壁及冠脉钙化 纵隔内结节影 肝脏斑点状高密度影肝功能 TP42 9g L GLO17 4g L ALB25 5g L 余正常血脂 TG2 37mmol L APO B11 41g L HDL C1 94mmol L LDL C4 34mmol L APO A112 36mmol L CHOL7 85mmol L 余正常患者于2015 5 9出现右侧鼻唇沟变浅伴右上肢麻木 头晕不适 查右上肢肌力V 级 头CT 双侧基底节区腔隙性脑梗塞 脑白质稀疏 脑萎缩 内三科会诊后考虑为脑梗死 后循环缺血 治疗 入院后予抗感染 头孢呋辛 改善脑循环 阿魏酸钠 胰岛素控制血糖 预防骨质疏松 钙尔奇D 骨化三醇 控制血压 苯磺酸氨氯地平 减少尿蛋白 氯沙坦钾 激素及免疫抑制剂 环磷酰胺 累计0 8 冲击治疗 病例特点 中年女性 发现血糖升高4年 咽痛1天于入院 既往有高血压病史 过敏性紫癜及紫癜性肾炎的病史 目前已应用激素加免疫抑制剂 环磷酰胺 累积量0 8 治疗 1个月前检查诊断为亚临床甲状腺功能减退症 病例特点 体型肥胖 BMI27 89kg m2有神经定位体征 鼻唇沟变浅 右上肢麻木 右上肢记录肌力V 级 头CT 双侧基底节区腔隙性脑梗塞 脑白质稀疏 脑萎缩 内三科会诊后考虑为脑梗死 后循环缺血胸CT 双肺感染 双侧胸膜局限增厚 主动脉壁及冠脉钙化 纵隔内结节影 肝脏斑点状高密度影24小时尿蛋白定量10 09g L血白蛋白25 5g L 目前诊断 糖尿病 糖尿病视网膜病变 ou 急性上呼吸道感染脑梗死 后循环缺血过敏性紫癜 混合型 紫癜性肾炎高血压病亚临床甲状腺功能减退症高脂血症 2020 2 20 一 定义 紫癜性肾炎 anaphylaticpurpuranephritis 是指过敏性紫癜 Henoch SchonleinPurpura HSP 以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病 可累及全身多器官 出现肾脏损害时的表现 过敏性紫癜定义 过敏性紫癜 Henoch SchonleinPurpura HSP 是系统性血管炎的一种 以皮肤瘀斑或紫癜以及含IgA的免疫复合物在组织沉积为特征 多见于小儿 男女比例为2 1 肾脏累及在HSP中十分常见 其严重程度与肾外表现不一致 20 50 HSP患儿有不同程度的肾脏受累 成人肾脏累及更常见更严重 过敏性紫癜病因 过敏性紫癜病因未明 许多患者有近期感染史 但未能证明本病与链球菌感染有肯定关系 其病因可为细菌 病毒及寄生虫等感染所引起的变态反应 或为某些药物 食物等过敏 或为植物花粉 虫咬 寒冷刺激等引起 常与以下因素有关 感染 有1 3病例起病前1 4周有上呼吸道感染史 常见病原体有 病毒 柯萨奇 EB病毒 腺病毒 水痘病毒 风疹病毒 乙肝病毒等 细菌 沙门氏菌 军团菌 溶血性链球菌等 支原体 阿米巴原虫 蛔虫 药物 抗生素 磺胺类 异烟肼 卡托普利等 食物 鱼 虾蟹等 冷刺激 植物花粉 虫卵 蚊虫 疫苗接种 动物羽毛 油漆等 也可有少部分无任何病因 发病机制 1 过敏性紫癜是一种由免疫复合物介导的系统性小血管炎 为IgA循环免疫复合物相关的小血管炎 HSP与IgA肾病的肾脏组织学病变相似 在双胞胎腺病毒感染后同时发生的HSP及IgA肾病则进一步支持两者具有相同的致病机制 HSP与IgA肾病患者肾脏内都有以IgA为主的免疫球蛋白沉积 但肾脏损害至少部分由IgG所介导 肾脏病变病程和循环抗体的滴度大致平行 这些抗体在HSP无肾累及的患者中并不出现 紫癜性肾炎也属免疫复合物性肾炎 其发病主要通过体液免疫 但也涉及细胞免疫 一些细胞因子和炎症介质 凝血机制均参与本病发病 发病机制 2 本病发病有种族倾向 有一些研究提示本病与遗传有一定关系 病理 典型的肾小球病变为系膜增生型肾小球肾炎 可伴不同程度新月体形成 系膜增生和基质扩张可为局灶性 亦可为弥漫性 严重病例时单核及多核细胞可浸润肾小球毛细血管丛引起毛细血管袢坏死 通过单克隆抗体染色 发现浸润的细胞为单核细胞 巨噬细胞及CD4 CD8T细胞等 有些病例呈膜增生型 出现肾小球基底膜双轨征 脏层 壁层上皮细胞增生 新月体形成 小管间质萎缩及间质纤维化与肾小球损伤程度相一致 病理 电镜下可见系膜细胞增生 基质增加 有广泛的系膜区 内皮细胞下不规则电子致密物沉积 偶见上皮细胞下电子致密物沉积 伴基底膜断裂 管腔内有中性粒细胞 血小板及纤维素等 病理 免疫荧光以IgA呈颗粒样在系膜区广泛沉积 也可由IgG IgM C3 备解素和纤维蛋白相关抗原的沉积 大部分分布在系膜区 亦可在内皮细胞下 国际儿童肾脏病理研究会病理变化分6级 I级 为微小病变 光镜下肾小球正常 免疫荧光可在系膜区见到免疫蛋白沉积 电镜下系膜区有电子致密物沉积 II级 为单纯系膜增生 a 局灶性 b 弥漫性III级 系膜增生 a 局灶性 节段性 b 弥漫性 75 新月体形成 节段性病变 VI级 假性系膜毛细血管性肾炎 假性膜增殖性肾炎 世界卫生组织 WHO 病理分级 I 包括微小病变 微小病变伴局灶节段性明显 局灶性增生性肾小球肾炎轻度 II 包括弥漫性增生性肾小球肾炎轻度 弥漫性增生性肾小球肾炎轻度伴局灶节段性明显 III 包括局灶性增生性肾小球肾炎中等度 弥漫性增生性肾小球肾炎中等度 IV 包括弥漫性增生性肾小球肾炎重度 终末期肾 过敏性紫癜临床表现 肾外症状1 皮疹 为本病首发和主要临床表现 表现发生在四肢远端 臀部及下腹部 多对称性分布 稍高于皮肤表面 可有痒感 1 2周后逐渐消退 常可分批出现 从紫癜到肾脏损害间隔时间少于2周 2 关节症状 是本病常见症状 特点为多发性 非游走性 多发于踝关节的关节痛 少数发生在腕和手指 3 胃肠道症状 腹痛最常见 以脐周和下腹部为主 为阵发性绞痛 有时可被误诊为急腹症 腹痛可伴恶心 呕吐及血便 儿童有时可发生肠梗阻 肠套叠和肠出血 4 其他 淋巴结肿大 肝脾肿大及神经系统受累如头痛 抽搐和行为异常等 肾脏表现主要表现为尿异常 表现蛋白尿 血尿 部分患者有肾功能下降 有的仅是无症状性的尿异常 如果蛋白丢失过多 亦可出现肾病综合征的表现 如果血尿 蛋白尿长期持续存在 亦可伴有肾功能减退 最后导致慢性肾功能衰竭 过敏性紫癜导致肾受累的比例为20 50 男性患者多于女性 诊断 本症诊断主要依靠典型皮肤 关节 胃肠道及肾脏受累的临床表现和免疫荧光下发现IgA在皮肤或肾脏组织沉着的病理改变 鉴别诊断 本病肾脏病理改变与IgA肾病难以区分 但本病的肾小球毛细血管袢坏死及纤维沉着程度较重 以皮疹及肾炎综合征为表现的临床综合征除本病外应与原发性及及其他继发性小血管炎相鉴别 本病皮肤小血管炎及肾小球免疫球蛋白以IgA为主 而原发性小血管炎则常无免疫球蛋白沉着 其他继发性小血管炎 SLE 冷球蛋白血症等 则为IgG及IgM沉着为主 当皮疹等肾外表现不明显时 应注意与急性链球菌感染后肾炎相鉴别 本病血清C3及抗 O 滴度正常 而IgA及含IgA成分的循环免疫复合物 IgA FN等常可升高 注意检查肾外表现 必要肾活检以明确诊断 在儿童 本病还应与其他凝血功能异常如抗磷脂抗体综合征及败血症相鉴别 在成人则应与其他自身免疫性疾病如过敏性血管炎及SLE相鉴别 紫癜性肾炎分型治疗流程 紫癜性肾炎分型治疗流程 预后 大多数HSP有肾脏累及的患者短期预后良好 在平均18个月随诊中 儿童和成人的HSP肾炎的完全恢复率可达94 和89 在儿童 HSP活动通常能自行缓解 大多数患者仅为局灶性肾小球受累 比偶先为一过性血尿 蛋白尿 肾脏预后良好 症状多在几个月内消失 HSP复发十分常见 大约1 3 尤其肾脏受累患者 表现为急性肾衰竭或肾病综合征者 肾活检发现新月体形成者 也能自行缓解 重症患者长期预后不佳 不少最终发展为肾衰竭 下列病变及活检结果通常提示预后不佳 肾病综合征 肾功能不全 高血压 新月体肾小球肾炎 50 以及小管间质性肾炎 定义 IgA肾病 全称 系膜增生性IgA肾病 是一项免疫病理描述性的诊断概念 特点 系膜区有以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积的肾小球肾炎是一种进展性疾病 是我国ESRD首要原因 进展的危险因素主要有肾小球硬化 肾间质纤维化 高血压 大量蛋白尿 肾功能减退 分类 原发性病因未明继发性继发性常见原发病 过敏性紫癜 病毒性肝炎 肝硬化 SLE 强直性脊柱炎 RF 混合型结缔组织病 结节性多动脉炎 结节性红斑 银屑病 溃疡性结肠炎 克隆病 肿瘤 艾滋病等 原发性IgA肾病 病因及检查 多在上呼吸道感染 或急性胃肠炎 腹膜炎 骨髓炎等 1 3天后出现易反复发作的肉眼血尿 持续数小时至数天后可转为镜下血尿 可伴有腹痛 腰痛 肌肉痛或低热 部分病人在体检时发现尿异常 为无症状性蛋白尿和 或 镜下血尿 少数病人有持续性肉眼血尿和不同程度蛋白尿 可伴有水肿和高血压 大多数无异常体征 部分病人可有双肾区叩击痛 水肿和轻 中度血压升高 多为轻 中度蛋白尿 3g d 血尿呈多形性 多样性或混合性 部分病人血清IgA增高 尤其是血清IgA纤维连接蛋白聚合物 IgA FN 增高更有意义 IgA肾病的尿红细胞多为畸形的红细胞 尤其是出现芽孢状或棘形红细胞 对诊断有较大的价值 但肉眼血尿明显时 尿中正常形态红细胞的比例可增加 尿蛋白定量以中小量多见 为非选择性蛋白尿 部分患者血清IgA增高 肾功能不全的患者 血清肌酐 尿素氮和血尿酸增高 即使是肾功能正常的IgA肾病患者 也有部分血尿酸升高 根据临床可初步诊断IgA肾病 炎 确诊必须做肾组织免疫病理检查 临床表现 可为孤立性血尿 反复发作肉眼血尿 无症状性血尿和蛋白尿 也可合并水肿 高血压 肾功能减退 表现为肾炎综合征或肾病综合征 反复发作性肉眼血尿 多在粘膜或皮肤感染后数小时或数日后出现 感染控制后肉眼血尿减轻或消失 肉眼血尿期无明显症状 偶有腰酸胀感 肉眼血尿间歇期很少出现大量蛋白尿和高血压 病程常有自限性 多数预后好 肾功能长期稳定 无症状性尿检异常 包括单纯无症状性镜下血尿和持续性镜下血尿伴轻中度蛋白尿 尿蛋白 3 5g 24小时 甚至肾病综合征 如大量蛋白尿IgA肾病合并明显血尿 高血压 肾功能减退 提示病情易进展 如肾功能快速恶化 合并明显血尿和大量蛋白尿 应考虑细胞性新月体形成和毛细血管袢坏死 应尽快行肾活检 临床表现 高血压是IgA常见表现之一 在病理诊断时有40 患者有高血压 随病程延长而加重 合并高血压可伴不同程度血尿 蛋白尿和肾功能不全以及高尿酸血症 少数为恶性高血压 肾功能快速进行性恶化 部分病人就诊时已达终末期肾病阶段 除表现为蛋白尿 镜下血尿及高血压外 合并慢性肾功能不全的其他表现 如贫血 夜尿增多等 血肌酐多在442umol L以上 B超肾脏缩小 双身实质变薄 皮髓质分界不清 已失去肾活检机会 诊断要点 1 IgA肾病的临床诊断线索尽管IgA肾病的临床表现和实验室检查缺乏特征性的改变 但如果出现以下表现 应怀疑IgA肾病 在上呼吸道感染或扁桃体炎发作的同时或短期内出现肉眼血尿 感染控制后肉眼血尿消失或减轻 典型的畸形红细胞尿 伴或不伴蛋白尿 血清IgA值增高 IgA肾病的病理诊断 1 光镜所见 肾小球系膜病变是IgA肾病基本的组织学改变 表现为系膜增生和系膜基质增多 典型的IgA肾病PAS染色时可见系膜区 旁系膜区圆拱状的深染物质 Masson三色染色上述部位则可见嗜复红物沉积 IgA肾病的组织学改变多种多样 从肾小球基本正常 到弥漫系膜增生性病变 新月体形成以及局灶 节段硬化性病变 病变类型与疾病的临床表现 病程有一定关系 IgA肾病的病理诊断 2 免疫病理改变 是诊断IgA肾病必需的检查 主要表现为以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈团块状或颗粒状弥漫沉积 可伴有IgG和IgM的沉积 绝大多数病例合并C3的沉积 并与IgA的分布一致 出现C4 C1q沉积要注意除外继发性因素 IgA肾病的病理诊断 3 电镜所见 肾小球系膜区 旁系膜区见电子致密物沉积 有的呈圆拱状 少数病例肾小球内皮下亦见节段性电子致密物 基膜上皮侧一般无电子致密物沉积 少数患者肾小球毛细血管袢可见节段性基膜厚薄不一或基膜节段分层 系膜插入 IgA肾病的病理诊断 IgA肾病组织形态学病变程度的判断 最新发表的牛津IgA肾病分类 重点关注系膜细胞增生 节段性肾小球硬化 毛细血管内细胞增生 肾小管萎缩 质纤维化的程度 临床上通常采用的病理分级包括Lee分级和Haas分级 均根据病变的严重程度和病变的类型 由轻到重分为 V级 但内涵不完全一样 不能混合使用 IgAN1 评估肾脏病进展的风险 指南1 3 1 4 建议全部病例在诊断时和随访期间观察蛋白尿 血压和eGFR以评估肾病进展的风险 未分等级 建议观察病理特征以评估预后 未分等级 蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素 蛋白尿 g d 6个月测定平均值 IgA肾病新的组织病理学分类 基本预后数据 系膜细胞增殖积分 0 5或 0 5的肾小球 M0 1 毛细血管内皮增殖 无或有 E0 1 局灶硬化 粘连 无或有 S0 1 肾小管萎缩 间质纤维化 25 26 50 或 50 T0 1 2 其他资料 肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖全球硬化局灶性肾小球硬化 IgA肾病治疗的决定因素 临床表现疾病进展危险因素 镜下血尿肉眼血尿急性肾损伤新月体性IgA肾病蛋白尿 1g d肾病综合征高血压GFR进行性下降 缓慢进展型IgA肾病的治疗 IgAN2 抗蛋白尿治疗 指南2 1 2 2 建议给蛋白尿 1g d的患者长期服用ACEI或ARB 1B 如蛋白尿0 5 1g d 儿童蛋白尿0 5 1g 1 73 建议使用ACEI或ARB治疗 2D IgACE ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病 66例患者 9 35岁 尿蛋白 150ml min 1 73m2 终点 Ccr降低 30 或蛋白尿增加 3 5g d IgAN2 抗蛋白尿与抗高血压治疗 指南2 3 2 4 蛋白尿1g d者 血压的靶目标值 125 75mmHg建议在能够耐受的范围内逐步增加AECI ARB的剂量 以使蛋白尿降至 1g d 2C 不建议用鱼油治疗IgA肾病 2D 缓慢进展型IgA肾病的治疗 IgAN3 1 皮质激素 指南3 1 建议对采用3 6个月合理的支持疗法 包括ACEI或ARB和控制血压 后蛋白尿仍持续 1g d GFR 50ml min的患者给