病例对照研究课件_1

1 CaseControlStudy 第十二章病例对照研究 2 病例对照研究是分析流行病学研究方法中最基本 最重要的的研究类型之一 是验证病因假说的重要工具 是一种由果及因的回顾性研究方式 前言 3 第一节基本原理 基本原理研究示意图研究史 4 以目标人群中确诊的患某种特定疾病的病人作为病例组 以不患该病但具有可比性的个体作为对照 通过询问 实验室检查或复查病史 搜集既往危险因素暴露史 测量并比较两组各因素的暴露比例 经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联 第一节基本原理 一 基本原理 5 以确诊患某种特定疾病的病人作为病例组 以不患该病但具有可比性的个体作为对照 通过询问 实验室检查或复查病史 搜集既往危险因素暴露史 测量并比较两组各因素的暴露比例 经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联 第一节基本原理 一 基本原理 分组依据 6 以确诊患某种特定疾病的病人作为病例组 以不患该病但具有可比性的个体作为对照 通过询问 实验室检查或复查病史 搜集既往危险因素暴露史 测量并比较两组各因素的暴露比例 经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联 第一节基本原理 一 基本原理 暴露信息获取途径 7 以确诊患某种特定疾病的病人作为病例组 以不患该病但具有可比性的个体作为对照 通过询问 实验室检查或复查病史 搜集既往危险因素暴露史 测量并比较两组各因素的暴露比例 经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联 一 基本原理 回顾调查的指标 8 时间 肺癌组 对照组 研究开始 吸烟 吸烟 非吸烟 非吸烟 调查方向 图5 1吸烟与肺癌关系的病例对照研究示意图 Greenberg2002 注 阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象 研究示意图 a b c d 9 特点 观察性研究设立对照组研究方向 回顾性分析暴露与疾病的联系时 只能分析两组的暴露率或暴露水平 不能计算发病率 10 二 用途 1 病因研究 可用于病因研究的各阶段病因了解不确切时 广泛性探索 已对病因形成假说 深入验证 2 用于探讨影响疾病预后的因素 3 治疗效果的研究 11 三 研究类型 成组病例与对照研究匹配病例与对照研究衍生的研究类型 12 一 成组病例与对照研究 从设计所规定病例和对照人群中 分别抽取一定量的研究对象选择对照没有特殊规定对照组人数 病例组人数 13 二 匹配病例与对照研究 匹配 配比 matching 要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致目的对两组进行比较时排除匹配因素的干扰分类成组匹配个体匹配 14 成组匹配 又称频数匹配 匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致个体匹配以病例和对照个体为单位进行匹配 15 慎重选择匹配因素 可疑病因决不能作为匹配因素 比例一般为1 1 也可以1 2 甚至1 3或1 4 一般不超过1 4 匹配的因素不宜过多 避免发生 匹配过度 overmatching 增加工作的难度 3 匹配法注意事项 16 一 提出假设 二 确定研究对象 三 样本含量的估计 四 确定研究因素 五 资料的来源与收集 第二节病例对照研究的实施 17 一 提出假设根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献 提出病因假设 18 基本原则代表性病例能代表总体的病例对照能代表产生病例的总体人群或源人群可比性两组主要特征方面无明显差异 二 病例与对照的选择 19 一 病例的选择选择病例的要求诊断可靠使用金标准选择确诊的新病例 20 病例种类新发病例现患病例死亡病例 回忆偏倚小代表性好容易合作被调查因素改变少 回忆偏倚大被调查因素改变多病例数较多易获得资料 21 来源总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部医院住院或门诊的病例 代表性好工作开展比较困难耗费人力物力 病例 比较合作资料易得到且比较可靠与对照的可比性好代表性差 22 二 对照的选择原则候选对象必须来自于产生病例的总体意味着对照一旦发生所研究的疾病 就能成为病例组的研究对象 23 来源研究的总体人群或抽样人群医院中患有其它疾病的病人亲属 邻居 同事 同学等 24 对照与病例比较的方法成组比较法 groupcomparison 广泛探讨某种疾病的危险因素匹配法 matching 频数匹配个体匹配 罕见疾病或提高研究效率时 25 二 样本含量的估计有关参数人群中被研究因素的暴露率 exposurerate RR的近似值OR值 查阅文献或预调查获得 值把握度B 26 方法查表法公式法 求病例对照研究样本含量的公式 病例组暴露率 对照组暴露率 27 例13 1拟进行吸烟与肺癌关系的病例对照研究 据调查 该地区人群吸烟率为20 预期吸烟者的相对危险度为2 0 设 0 05 0 10 计算样本量 28 三 确定研究因素 一 研究因素或变量的选定 二 因素或变量的规定 三 因素或变量的定性或定量 29 暴露因素应是怀疑与所研究疾病有可能发生联系的因素 可从以下三方面考虑 描述性研究提出的研究线索不同地区 不同人群中进行的病例对照研究提出的统计学关联的因素 其他学科领域提出的与疾病发生可能有关的因素或线索 一 研究因素的确定 30 二 因素或变量的规定 研究因素或变量的定义尽量采用国际或国内标准 三 因素或变量的定性和定量 先定性再定量 31 1 资料来源2 调查的含义及实施时遵循的原则3 调查表 四 资料来源与收集 32 医院病案记录 疾病登记报告等摘录检测病人的标本或病人的环境获得对病例或对照的询问调查中取得 一 资料来源 33 1 定义也称 调查问卷 通过把拟收集的数据项目用恰当的措词构成一系列问题的答卷 是资料收集的最主要工具 2 调查表 34 2 调查表的内容 调查表的名称 编号一般项目 姓名 性别 民族等研究项目 研究变量 疾病史 吸烟史等结尾部分 调查员签名 调查日期等 35 36 资料整理均衡性检验计算OR推论因素与疾病关联 第三节资料的整理与分析 37 一 资料整理 调查收集的资料要进行核查 检错 验收 归档 将原始资料进行分组 归纳 编码 输入计算机 利用适当的软件统计分析 38 二 描述性分析 一 描述研究对象一般特征 二 均衡性检验比较病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性 两组非研究因素均衡 其暴露率的差异与发病有关 39 二 推断性分析 分析暴露因素与疾病的统计学联系以及联系强度 40 一 成组比较法资料的分析 1 分析第一步 病例组和对照组的暴露率差异是否有统计学意义 2检验 41 OR又称优势比 比值比 指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值 公式OR a c b d ad bc 2 分析第二步 推断暴露因素与疾病关联强度 42 3 分析第三步 OR可信限的估计及其意义 OR95 C I OR值及其可信限的意义 OR 1 暴露与疾病危险无关联 OR 1 暴露与疾病危险的关联增强 OR 1 暴露与疾病危险的关联减小 OR值95 的可信限包含1 表明暴露与疾病的联系不显著 43 例13 3饮酒与食管癌关系的病例对照研究 结果如下表 44 分析第一步 病例组和对照组的暴露率差异是否有统计学意义 P 0 05 两组暴露率差别具有统计学意义 提示饮酒与食管癌有统计学关联 45 第二步 推断暴露因素与疾病关联强度 比值比 病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比 优势比 OR 病例组暴露与非暴露的比值为a c对照组暴露与非暴露的比值为b d则OR a c b d ad bc 164 379 397 36 4 35 46 第三步 OR值95 CI计算 通过OR的可信区间的计算 得知该区间不包括1 且大于1 提示该项研究OR 4 35不是抽样误差造成的 可以认为饮酒是食管癌的危险因素 47 二 1 1配对资料的分析 匹配资料是由病例与对照结合成对子 列成下表的格式 表内的数字a b c d是病例与对照配成对的对子数公式 表1 1配对研究中疾病与暴露的关系 OR95 C I 48 例13 4妊娠早期孕妇感染风疹与新生儿畸形关系的病例对照研究 表13 4孕期感染风疹与新生儿畸形关系 49 表明该项研究OR 4不是抽样误差造成的 孕妇妊娠早期感染风疹为新生儿畸形的危险因素 50 案例分析1 为了研究孕妇腹部X线暴露与小儿白血病之间的关系 有学者开展病例对照研究 选择了在某地儿童医院患白血病的251名住院儿童 以及在同一医院住院的251名其他病患儿童作为研究对象 两组皆以相同调查表 经过统一培训的调查员以相同询问方式回顾调查母亲孕期腹部X线暴露情况 结果患白血病的251名住院儿童的母亲中有72名孕期腹部有X线暴露史 251名其他病患儿童的母亲中有38名孕期腹部有X线暴露史 请选择一个恰当的指标反映孕妇腹部X线暴露与小儿白血病之间的关联强度 并根据题中数据计算出结果 51 52 案例2 某项关于肺癌的病因研究中 按照年龄 性别 居住地 社会阶层 对100个肺癌病人和100个非肺癌病人1 1配对 非肺癌病人组中剔除了与吸烟联系密切的疾病 然后回顾调查两组的吸烟情况 结果显示 病例和对照均吸烟的有14对 病例和对照均不吸烟的有8对 病例吸烟而对照不吸烟的有72对 病例不吸烟而对照吸烟的有6对 请根据以上数据选择恰当指标计算该研究中吸烟与肺癌的联系强度大小 53 吸烟与肺癌关系的病例对照研究 54 三 分层分析 分层分析是将研究人群按可能的混杂因素分成若干层 如按性别可分为男女两层 按年龄可分为20 39岁 40 59岁及60岁及以上三层 然后分别分析各层中暴露与疾病的关联 分层分析提供了控制混杂因素对结果影响的最基本的分析方法 55 1 分层资料的整理 2 计算各层的OR 分析研究因素与疾病的关联强度 3 计算总的卡方值及总OR值 56 总的OR值用Mantel Haenszel提出的公式 总的卡方值计算 57 例 饮酒与食管癌关系的病例对照研究 粗OR 4 35 95 CI 3 02 6 27 OR1 4 51OR2 3 70 总OR 4 05 95 CI 2 80 5 87 58 四 分级资料的分析1 资料整理 2 卡方检验 3 计算各级的OR值 4 得出结论 59 OR1 08 111 5217 93x2 43 15P 0 001 60 1 选择偏倚 selectionbias 产生原因选择的研究对象不能代表总体人群最常见偏倚伯克森偏倚 Berkson sbias 选择医院的病人作为病例与对照 这些病人可以因为种种原因造成入院率的差异例如高血压 肿瘤 阑尾炎病人的入院率显然各不相同入院率的不同就可造成偏倚 四 常见偏倚及其控制 61 选择偏倚的控制尽量合理地选择病例与对照尽可能地从多家 类 医院选择病例与对照 62 2 信息偏倚 informationbias 在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差病例对照研究中最常见的信息偏倚是回忆偏倚回忆偏倚由于被调查者记忆失真或不完整造成的偏倚 控制 采用客观的标准获得资料 用新发病例 63 3 混杂偏倚 confoundingbias 研究某个因素与某种疾病的关联时 由于某个既与疾病有关系 又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响 掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系 64 性别 吸烟 肺癌 E D C 65 混杂偏倚控制 混杂因素作为匹配因素分层分析进行多因素分析 限制 66 1 病例对照研究的优点特别适用于少见病 罕见病的研究适用于很长潜伏期疾病的研究省力 省钱 省时间 并易于组织实施可同时研究多个因素与某种疾病的联系应用广泛 五 病例对照的优缺点 67 易受回忆偏倚的影响选择合理的对照较困难不能计算暴露与无暴露人群的发病率不能肯定因素与疾病发生的时间顺序 2 缺点 68 年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系 研究背景研究步骤研究结果 实例 69 乙烯雌酚 阴道腺癌 70 研究背景 美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst在发现 1966 1969年收治7例阴道腺癌患者 均为15岁 22岁女青年 通常阴道癌占女性生殖系统癌的2 阴道腺癌仅占阴道癌的5 10 非常罕见 而这7例全是腺癌 过去年龄均大于25岁 而这7例全在15岁 22岁之间 71 Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索7例病人加上另一个医院的 例阴道腺癌患者作为病例组每个病人配4个对照 共32个对照调查员用标准调查表对病例 对