检验标本的收集及异常结果医学

临床实验室质量保证基础 一 前言报道 由于检验因素导致的医疗纠纷占医院所有纠纷的24 1 检验科与所有的临床科室都有密切的关系 一 前言实验室的任务是为了临床医生及患者提供所需要的各种体液检测结果 医学检验的质量是尽最大可能满足临床所确定的要求 为病人提供优质的服务 向临床提供及时 准确和可靠的结果 临床检验特点 临床检验标本特点 唯一性 医学实验室medicalIaboratory临床实验室clinicalIaboratory ISO15189医学实验室 质量和能力的具体要求 对取自人体的材料 出于为诊断 预防 治疗人体疾病或评估健康的目的 进行生物 微生物 免疫 免疫组化 血液 生物物理 细胞 病理或其他检验的实验室 为使人们确信某一产品或服务质量能满足规定的质量要求所必需的计划 有系统的全部活动称为质量保证 实验室和医院各有关科室必须相互配合 为控制可能出现的各种误差和错误 采取各种行政和技术上的措施和方法 全面质量管理分析前分析中分析后 有文献报告 错误更常发生在检测前和检测后由于分析前因素导致的误差占总误差的46 68 2 由于分析后期产生的误差占总误差的18 5 47 分析中产生的误差只占总误差的15 左右 在提高整体质量的现代方法中 必须以患者的需求和满意度为中心 尽量减少检测前和检测后的误差 以确保实验室服务的整体质量水平 二 分析前质量保证 标本采集 正确选择检验项目与患者准备临床医师根据病情需要 发病时间与检验项目的关系 生理因素对检验项目的影响 治疗对结果的影响等正确选择检验项目 护士核对患者 标本容器和化验单是否一致 患者做好相应准备 采集时间 空腹 随时 指定时间 饮食对标本采集的影响 多数血液生化检验应禁食12小时 饮食后升高的血液指标有 TC BS Ca TP BIL UA LDH ALP AST 空腹时间超过16小时 血清ALB C3 BS 转铁蛋白含量下降 生理因素对标本采集时间的影响 日周期 WBC早晨较低下午较高 ACTH及皮质醇分泌高峰在早晨 以后逐渐下降 Fe和BIL清晨最高 Ca中午最低 生长激素入睡后短时间达高峰 而皮质醇浓度最低 月周期 性激素变化最明显 女性CHO经前最高 排卵期最低 血清蛋白在排卵期降低 其他 血液标本做细菌培养应在使用抗生素前采血 体力活动对结果的影响 轻度活动 可引起BS升高 继而皮质醇胰岛素上升 与肌肉活动有关的酶如CK LD AST等都有不同程度的升高 以CK最明显 激烈运动或长时间持续运动 可使WBC CREA 及乳酸增高 碳酸氢根减少 安静状态或正常活动状态下收集标本 药物影响 药物对血 尿中成分的影响十分复杂 ACTH 胆盐 氯丙嗪可使CHO升高 肝素 甲状腺素使CHO降低 药物本身对化学反应的干扰 抗坏血酸可干扰Trinder反应 使酶法测定GLU CHO TG等结果偏低 而使尿糖班氏法呈假阳性 左旋多巴使CREA AST结果升高 而在尿中使葡萄糖酶法测定结果偏低 大剂量青霉素使血AST CK CREA TP升高 而ALB BIL降低 停服药物 解释结果时考虑药物影响 3 采血体位 采血体位的影响 当人体从卧位到站立或坐位时会导致液体从血管内向组织间隙扩散12 使血液中细胞或大分子物质浓度增加 因此站位时TP ALB TG CHO ALP ALT Fe等可上升5 从站位变为卧位时和蛋白结合的物质及高分子量物质变化较大 儿茶酚胺 醛固酮 抗利尿激素等在15 30分钟内可增加数倍 采集标本必须以保证质量为前提 4 止血带的使用 压迫超过1min 局部血氧含量降低 乳酸增加 PH下降 同时被结扎肢体血液浓缩 血浆大分子物质如TP ALB可增加5 7 超过3min BIL CHO AST ALP等增加5 以上 5 标本容器必须符合要求 标本量必须尽可能准确 标本采集顺序应正确 采血后要充分混匀 在静脉输液时不要在同侧肢体采血 应在对侧采血 6 避免溶血采集标本之前必须了解不同检验项目的不同要求 二 标本运送和保存 原则 采集标本后立即送实验室检测 否则应根据不同实验采取不同保护措施 血气分析 严密封闭防止接触空气 血氨测定 冷藏以抑制细胞代谢 精液标本 阿米巴检查 滴虫检查 保温送检 血液标本不能及时测定应分离血清 浆 冰箱保存 运送标本由工作人员负责 注意安全 三 标本的及时分离与检测 原则 收到标本后尽快分离与检测 放置时间对结果的影响因检测项目不同而异 也与保存条件有关 例 不加氟化钠又未分离血清的样本中的GLU将以每小时7 的速度分解 有些酶的活性在室温下不稳定 必须保存在4 冰箱 ALT AST CK ACP等 但是LDH存放冰箱冰箱可使四个亚基解聚 使活性明显下降 相反放在室温24h仍稳定 三 分析中质量保证 三 分析中质量保证 1 选择合适的检验方法 2 做好室内质量控制 3 参加室间质量评价 临床检验分析过程质量控制发展迅速 1 厂商发展了相似于患者标本的稳定控制品 2 对质量控制方法的性能特征有更深理解 精心设计了多规则方法去评估和解释控制数据 3 提出了高效率的质量控制概念 4 计算机的广泛应用推动了质量控制技术的发展 室内质量控制 internalqualitycontrol IQC 指在一个实验室内部对所有影响质量的各个环节进行系统控制 目的是控制本实验室常规工作的精密度 提高常规工作前后的一致性 室内质控的目的 检测 控制本室测定工作的精密度 检测其准确度的改变 提高常规测定工作的批间 批内标本检测结果的一致性 目标 保证每个患者样本测定结果的可靠性 3 室间质量评价 室间质量评价 externalqualityassessment EQA 是指多家实验室分析同一标本 由外部独立机构收集 分析和反馈实验室检测结果 评定实验室常规工作的质量 观察实验的准确性和一致性 使各实验室分析结果之间具有可比性 也称能力比对实验 proficiencytesting PT 室间质量评价 目的 相互校正各参与实验室测定结果的准确性 要求保持在临床所能接受的误差范围 从而使参加活动的实验室之间结果有可比性 关注的是检验操作整体状态 借助外部力量进行的回顾性检查 不能控制实验室每天发出的报告 更不能代替室内质量控制 也称为能力验证实验 proficiencytesting PT PT可以回答两方面的问题 1 比较本实验室与使用同一方法的其它实验室的结果差异 2 与做同一实验但使用不同方法的实验室结果进行比较 PT最大的作用是提供一个外部的工具 使操作者可以发现室内质控难以发现的偏差或系统误差 四 分析后质量控制 在我们检验科 每个工作人员会例常小心检阅每份检验报告 以确定不会把错误的报告送出实验室 包括检查病人姓名 性别 标本号码 采集时间 和病人所在科室等等 看是否有错误 并且把患者最新的检查结果和上次的检查结果作比较 查看两次分析的差距是否合理 同时检查电脑打印的报告是否清晰 在审核报告时 经常会发现以下的错误 申请的检验项目与实际检验项目不符 病人姓名和标本不符的错误 标本类型和实际不符的错误 在短时间内 重复申请同样检验项目 计算错误 患者血液被静脉输液稀释或污染 在分析时 受细微的纤维凝块干扰 用不适当的样本采集试管 等等 微生物检验的质量保证 质量保证微生物检验是一个多步骤的综合分析过程 涉及试剂 培养基 设备和信息资源 以及人员 技术和专业知识 标本的采标本镜检 结果叛读 解集 处理 培养 鉴定 释及报告和运送及药敏试验 如何确保微生物学检验的质量 为临床提供有价值的信息 全面质量管理 分析前 分析中 分析后 一 分析前的质量保证 病人准备 标本的采集 运送和处理 垃圾的标本 垃圾的结果 正确的微生物学检验始自正确的标本采集 临床医师 护师及检验医师都必须通晓其要领 标本采集手册 患者准备不同部位标本的采集方法标本运送要求延迟运送时标本的贮藏方法安全运送标本的方法标本接收 标本的接收 标本接收 制定并执行标本接收或拒收标准 包括合适的标本类型 标本量 运送条件 预防拭子干燥 运送培养基等 缺乏正确标识的标本 一般不接收或处理 若被检测物质不稳定 并且标本不可替代或很重要 可以先处理 特申请医师或标本采集者识别并确认后 再发送报告 标本采集基本原则 及时采集微生物标本作病原学检查 在抗菌药物使用前采集标本 采样时严格执行无菌操作 采样后立即送检 采取适量标本 送检标本应注明来源和检验目的 注意生物安全 标本的保存及运送基本原则 需进行细菌学检测的所有标本 标本采集后应该立即送检 量少标本采集后的 分钟内送检 若有延迟也应 小时内送到实验室 标本的保存及运送基本原则 若不能及时送检 标本应置于一定环境中保存 如支气管洗液 痰 尿等标本应保存在 环境中 通常用于细菌学检验的标本在 下存放不要超过 小时 而病毒检测的标本可于 存放 天 厌氧性标本应放在专门的运送瓶或试管内运送 有时可直接用抽取标本的注射器运送 应室温保存 不能冷藏或冷冻 特别注意 不要以天然的棉花及木棍制成的拭子采集标本 若怀疑标本中有对环境敏感的微生物 如脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等应保温并立即送检 脑脊液 血液 生殖道 眼 内耳分泌物标本绝不可冷藏 一 呼吸道标本 痰标本的正确采集 时间 清晨指导 医生或护士方法 漱口三遍 深咳 以取得下呼吸道标本 而不是唾液及鼻咽部的分泌物 容器 无菌量 ml 分枝杆菌培养和染色 ml 另 雾化吸痰 支纤镜 支气管毛刷 婴幼儿胃管 小儿用压舌板刺激咳嗽并用拭子采取 小儿取痰法用弯压舌板向后压舌 将拭子伸入咽部 小儿可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上送检 幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方 以诱发咳痰注意 对可疑烈性呼吸道传染病 如SARS 肺炭疽 肺鼠疫等 患者采集检验标本时必须注意生物安全防护 尽快 2h 送至实验室 如不能及时送达 应将标本暂存于4 疑为肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等苛养菌感染时不能冷藏 但放置时间不超过24h 被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用于厌氧菌培养 痰培养的拒收 没有标签或贴错标签运送容器选择不当或有渗漏光学显微镜细胞学检查发现口咽分泌物污染明显痰标本呈水样或唾液状鳞状上皮细胞大于25个 白细胞小于10个 二 尿液 1 采集时间 应采集早晨第一次的尿2 采集中段尿 用肥皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器包括包皮内 然后用清水冲洗3 留置导尿管的患者 更换新管时或导尿管穿刺 4 做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿5 量 5 10ml 三 分泌物 1 开放性病灶 如眼结膜脓性分泌物 扁桃体 外耳道 手术后切口 导管治疗感染 瘘管内脓液 生殖道分泌物等均属于开放性病灶 应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌 去除旧的分泌物 用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物 也可取感染部位正反组织送检 2 闭锁性脓肿 如淋巴脓肿 肺脓肿 肝脓肿 腹腔脓肿 盆腔脓肿等 对封闭的脓肿采用穿刺或引流的方法采样 应在用药前采集 应注意脓液气味 性状 颜色注意厌氧菌存在的可能 细菌培养结果的解读一定要注意 正常菌群 污染菌和感染菌的鉴别与判断 四 血液 血液培养的价值远胜过痰 分泌物等开放性部位标本对临床的指导意义 采集血培养的最佳时间 只要怀疑患者有菌血症 真菌血症的可能 在考虑使用抗菌药物之前 应立即采集血培养标本 尽可能在抗菌药物使用前尽可能在寒颤和发热初起时 采血注意事项 如没有佩戴无菌手套 不允许按压消毒后的静脉 血培养的采血量和采血套数 结论 每名患者应至少采集2套血培养 最好为3套1 套 是指一次静脉穿刺 包括需氧 厌氧瓶各1瓶每套应至少为10ml血液 最好为20ml 即每瓶5 10ml采血培养后的2至5天内 不需要重复采血培养 因为治疗后的2至5天内血液中的