小儿白血病医学

小儿白血病 一 前言 白血病是造血系统恶性增生性疾病 是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞并恶性增殖的疾病 发病率 小儿恶性肿瘤中 白血病发病率最高约3 4 10万急性占90 男性 女性 2006 2008年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病比率 病因 尚未完全明了 可能与下列因素有关 1 病毒感染RNA病毒的逆转录病毒可引起人类T淋巴细胞白血病2 物理和化学因素电离辐射能引起白血病苯及其衍生物 氯霉素 保泰松 乙双吗啉和细胞毒药物等均可诱发急性白血病3 遗传素质白血病不属遗传性疾病 但在家族中却可有多发性恶性肿瘤的情况少数患儿可能患有其他遗传性疾病 如21 三体综合征 先天性睾丸发育不全症 先天性再生障碍性贫血伴有多发畸形 Fanconi贫血 先天性远端毛细血管扩张性红斑症 Bloom综合征 以及严重联合免疫缺陷病等 这些疾病患儿的白血病发病率比一般小儿明显增高单卵孪生儿中一个患急性白血病 另一个患白血病的几率为20 比双卵孪生儿的发病率高12倍 以上现象均提示白血病的发生与遗传素质有关 白血病的预后 我国上二医新华医院及北京儿童医院小儿ALL5年无病生存率已提高到80 90 以上国际上德国的BFM协作组 美国的STJude儿童医院均在90 以上许多资料表明 第1年内复发为20 第2 4年复发每年2 3 自诊断起存活6年无复发 获长期存活和治愈是可能的 儿童白血病的治愈率比成人高 第一 儿童组织的再生能力强 第二 儿童对化疗的反应小且耐受性大 按每公斤体重计算 儿童对化疗药物的耐受量比成人高 第三 儿童癌症患者大多对自己的病情不太了解 没有思想压力 分类和分型 根据增生的白细胞种类的不同 可分为 急性淋巴细胞白血病 急淋 ALL 急性非淋巴细胞白血病 急非淋 ANLL 前者约占小儿白血病的70 85 目前 常采用形态学 M 免疫学 I 和细胞遗传学 C 即MIC综合分型 以指导治疗和提示预后 形态学分型 FAB分型 急淋分为 L1 L2 L3急非淋分为 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 临床表现 各型急性白血病的临床表现基本相同 主要表现如下 1 起病大多较急 少数缓慢 早期症状有 面色苍白 精神不振 乏力 食欲低下 鼻出血或齿龈出血等 少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状 2 发热多数患儿起病时有发热 热型不定 可低热 不规则发热 持续高热或弛张热 一般不伴寒战 发热原因之一是白血病性发热 多为低热且抗生素治疗无效 另一原因是感染 多为高热 3 贫血出现较早 并随病情发展而加重 表现为苍白 虚弱无力 活动后气促等 贫血主要是由于骨髓造血干细胞受到抑制所致 临床表现 4 出血以皮肤和黏膜出血多见 表现为紫癜 瘀斑 鼻出血 齿龈出血 消化道出血和血尿 偶有颅内出血 为引起死亡的重要原因之一 出血的主要原因是 骨髓被白血病细胞浸润 巨核细胞受抑制使血小板的生成减少和功能不足 白血病细胞浸润肝脏 使肝功能受损 纤维蛋白原 凝血酶原和第 因子等生成不足 感染和白血病细胞浸润使毛细血管受损 血管通透性增加 并发弥散性血管内凝血 在各类型白血病中 以M3型白血病的出血最为显著 临床表现 5 白血病细胞浸润引起的症状和体征 1 肝 脾 淋巴结肿大 2 骨和关节浸润 3 中枢神经系统浸润 4 睾丸浸润 5 绿色瘤 6 其他器官浸润 实验室检查 1 外周血象红细胞及血红蛋白均减少 大多为正细胞正血色素性贫血 网织红细胞数大多较低 少数正常 偶在外周血中见到有核红细胞 白细胞数增高者约占50 以上 其余正常或减少 但在整个病程中白细胞数可有增 减变化 白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数 血小板减少 2 骨髓象骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据 典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生 幼红细胞和巨核细胞减少 但有少数患儿的骨髓表现为增生低下 其预后和治疗均有特殊之处 3 组织化学染色常用以下组织化学染色以协助鉴别细胞类型4 溶菌酶检查 治疗 白血病的可治愈性白血病是可治愈的 这个信念作为儿科医生 护士一定要树立 儿童白血病是少数可治愈的恶性肿瘤中的一种 目前认为可治愈的恶性肿瘤有 恶性葡萄胎 小细胞肺癌 儿童白血病 淋巴瘤等 这些疾病的特点除小细胞肺癌外 都发生在生命的早期 疗法 急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法 原则 早期诊断 早期治疗应严格区分白血病类型 按照类型选用不同的化疗方案和相应的药物剂量采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针同时要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病 注意支持疗法 持续完全缓解2 5 3年者方可停止治疗 支持疗法 防治感染成分输血集落刺激因子高尿酸血症的防治应注意水份补充可口服别嘌呤醇其他 在治疗过程中 要增加营养有发热 出血时应卧床休息要注意口腔卫生 防止感染和黏膜糜烂并发弥散性血管内凝血时 可用肝素治疗 化学药物治疗简称化疗 其目的是杀灭白血病细胞 解除白血病细胞浸润引起的症状 使病情缓解 并巩固治疗效果减少耐药 以至治愈 均需经历下列阶段的治疗 诱导治疗巩固治疗预防髓外白血病 诱导治疗 诱导缓解治疗是患儿能否长期无病生存的关键 需联合数种化疗药物 最大程度地杀灭白血病细胞 从而尽快达到完全缓解 巩固治疗 小儿ALL达到完全缓解 CR 时 体内仍残存约达108 109个白血病细胞 这种状态称为微小残留病 因此 有必要采用较强的巩固治疗 白血病细胞的分裂周期比正常细胞长 许多研究资料报告为5 8天 而正常骨髓细胞为2 4天现代化疗制定的方案就是充分利用白血病细胞比正常细胞增殖缓慢这一特性 安排疗程间歇 一旦正常造血恢复 即行再一次化疗 杀灭白血病细胞 使其形成梯形下降趋势 最终消亡 癌细胞理论增长和有关治疗的概念 防止耐药性产生 用至骨髓再生低下 严重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客观的标准 也是有效的诱导缓解所必要的过程 实践证明 化疗后WBC最低值小于0 5 109 L比高于0 5 109 L其最终效果好 强化疗效方案尽可能在1年内 特别是前半年 集中使用 在每一疗程中 细胞毒药物的使用最好不要超过10天 一般在5 7天 因为白血病细胞的破坏大多发生在7天之内 延长细胞毒药物的使用只能阻止正常细胞的恢复而加重骨髓衰竭期 强化疗的最大反应要在停止治疗后7 10天才出现 随着白血病生存期的延长 CNSL发病率明显上升 尤其ALL可高达40 50 治疗方法有 全脑 全脊髓放疗 效果确切 但副作用大 全脑放疗 鞘注MTX HD MTX 鞘注MTX个体化根据病人的体质条件选择治疗方案 如初诊时患儿出血或感染严重 或白细胞数 100 109 L时 可先选择较温和的化疗方案 如VP或VCP 使病人肿瘤负荷下降 一般情况好转后 再用强烈化疗 具体方案诱导缓解 VDLP 巩固治疗 CAT 早期强化 维持 加强 强化 维持 实践证明 儿童白血病的化学治疗是一个系统工程 实施规范系统化的化疗方案是提高白血病化疗效果的关键 1 采用以化疗为主的综合治疗措施广州协作组2008化疗方案 诱导缓解阶段 VDLP VCR DNR L ASP Pred巩固强化阶段 CAM CTX Ara C 6 MP髓外白血病预防 HD MTX再诱导阶段 VDLD VCR DNR L ASP DEX再巩固阶段 CAM 2 CTX Ara C 6 MP每疗程均有鞘内注射预防中枢神经系统白血病 V 长春新碱D 柔红霉素L 门冬酰胺酶P 泼尼松A阿糖胞苷M 甲氨蝶呤C 环磷酰胺 ALL化疗方案 维持强化治疗方案 急性白血病疗效标准 完全缓解 CompleteremissionCR 临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征 生活正常或接近正常 血象 Hb 100克 L 男 或 90克 L 女及儿童 中性粒细胞绝对值 1 5 109 L 血小板 100 109 L 外周血白细胞分类中无白血病细胞 骨髓象 原始细胞加幼稚细胞 5 红细胞系和巨核细胞系正常 部分缓解 PartialremissionPR 骨髓中原始细胞加幼稚细胞 5 但 20 或临床 血象中有一项未达完成缓解标准者 未缓解 nonremissionNR 指骨髓象 血象及临床3项均未达到上述标准者 持续完全缓解 Continuouscompleteremission CCR 指从治疗后完全缓解之日起计算 其间无白血病复发达3 5年以上者 长期存活自急性白血病确诊之日起 存活时间 包括无病或带病生存 达5年或5年以上者 临床治愈指停止化学治疗5年或无病生存达10年者 白血病复发治疗达到CR后 又发生下列三项之一者称为复发 骨髓原始细胞加幼稚细胞 5 但 20 经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能达到骨髓完全缓解标准者 骨髓原始细胞加幼稚细胞 20 者骨髓外白血病细胞浸润者 化疗期间常规检查 每周系统体检一次 包括生命体征 心率 呼吸 血压 体重 口腔 肛周粘膜及睾丸 骨髓抑制期更需每天观察皮肤 粘膜出血点 瘀斑及粘膜溃疡情况 每周两次血常规检查 骨髓抑制期每天复查 应用化疗药的注意事项 1选择粗 直 非关节处静脉2化疗前 生理盐水冲静脉并抽回血 确定针在静脉3化疗前 化疗药与化疗药之间静注生理盐水 常巡视有无外渗 化疗药物会引起局部组织坏死 因此静滴化疗药物时防渗漏 应用化疗药的注意事项 药物外渗时立即停止注射 更换注射静脉 局部用硫酸镁和利多卡因外敷或理疗 刺激性强的化疗药外渗 回抽溢出的药 普鲁卡因封闭 冷敷 硫酸镁湿敷 化疗后用生理盐水冲静脉再拔针 护理措施 一 贫血限制活动 卧床休息 注意安全 补充足够营养 有心悸气促的患者可给予氧气吸入 做好输血护理 二 出血1 鼻出血鼻部冷敷 用1 1000肾上腺素棉球填塞压迫止血 严重时用油纱条止血粉作后鼻道填塞止血 2 牙龈出血保持口腔卫生 饭后漱口 或口腔护理 避免刷牙损伤粘膜 局部可用明胶海绵止血剂贴敷止血 3 消化道出血可有呕血 黑便 患者出现头晕 心悸 脉细速 出冷汗 血压下降时应及时抢救 给予止血和补充血容量 4 头面部出血患者有眼眶周围瘀斑 眼底出血时应卧床休息 减少活动 按医嘱给予及时治疗 5 颅内出