多发伤护理查房课件

多发伤护理查房 相关知识 DOLAND医学词典说 凡多余一个机体系统的损伤均称为多发性损伤 Nato野战外科学指出多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤 并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱 休克发生率高 程度严重 常有致死性后果 我们现在对多发伤的理解是 多发 伤重 并发症多 死亡率高 其定义为 是指同一致伤因素引起两处或两处以上的解剖部位和脏器的损伤 即使这些创伤单独存在也是较严重的 相关知识 致伤因素创伤 城市第五死因农村第四死因其他 机械性的钝力和利器 如交通事故 高空坠落 刀刺 爆炸 死因特点伤后数分钟50 伤后68小时30 伤后数天或数周20 相关知识 临床表现严重多发性损伤常为剧烈的 全身性的危及生命的临床表现 如休克 昏迷 呼吸困难以及不同脏器功能衰竭 临床特点生理紊乱严重 病情变化快 死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊多发伤存在处理顺序上的问题伤后并发症感染和死亡率高 相关护理 1 休克的处理 补充有效循环血量是成功的关键 早期处理原则 迅速止血 建立静脉通道 补充血容量 2 防止窒息 3 各脏器系统损坏的处理原则 4 胸部损伤 呼吸困难的处理 5 颅脑损伤的处理 防止脑水肿 限制输液量 2000ML 日 颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压 6 腹部内脏损伤 应尽早剖腹探查 7 骨科处理 多发伤者90 合并骨折 骨折本身即可危及病人生命的 如骨盆骨折引起大出血休克 骨折的存在影响其他的治疗 要尽早手术 拓展知识 骨盆骨折 骨盆骨折是一种严重外伤 多由直接暴力骨盆挤压所致 多见于交通事故和塌方 战时则为火器伤 骨盆骨折创伤在半数以上伴有合并症或多发伤 最严重的是创伤性失血性休克 及盆腔脏器合并伤 救治不当有很高的死亡率 拓展知识 骨盆骨折 1 局部表现受伤部位疼痛 翻身及下肢活动困难 检查可见耻骨联合处肿胀 压痛 耻骨联合增宽 髂前上棘因骨折移位而左右不对称 髋关节活动受限 骨盆挤压 分离试验阳性 即两手置双侧髂前上棘处 用力向两侧分离 或向中间挤压 引起剧痛 亦可于侧卧位挤压 有腹膜后出血者 腹痛 腹胀 肠鸣音减弱或消失 膀胱或尿道损伤可出现尿痛 血尿或排尿困难 直肠损伤时 肛门出血 肛门指诊有血迹 神经损伤时 下肢相应部位神经麻痹 2 全身情况表现神志淡漠 皮肤苍白 四肢厥冷 尿少 脉快 血压下降等失血性休克征象 多为伴有血管损伤内出血所致 拓展知识 骨盆骨折 1 X线检查 2 CT检查 拓展知识 骨盆骨折并发症 1 中枢神经系统损伤此种创伤常以颅脑或脊髓伤的症状 体征为主要临床表现 诊断主要是根据不同程度的意识障碍或脊髓损伤的表现 以及放射学检查包括CT检查迅速进行诊断 2 腹内脏器伤造成骨盆骨折的坠落伤 挤压及交通事故伤常伴有腹内脏器伤及脊柱骨折 腹内脏器损伤出血或消化道内容物外溢 可刺激腹膜 引起疼痛及出血性休克 腹痛是腹部创伤的主要症状 但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血肿而出现腹痛 腹胀 压痛 肠蠕动减弱等腹膜刺激症状 有时易与腹内脏器损伤出血相混淆 需仔细鉴别 3 尿道及膀胱伤骨盆骨折合并尿道或膀胱伤尤为多见 后尿道损伤 膜部 时血液和尿液多限于耻骨后及膀胱周围 会阴部的 骑跨伤 易造成前尿道的球部伤 外渗的尿液及血液主要限于会阴部 4 直肠伤合并直肠损伤的患者 骨盆骨折一般都相当严重 且有休克 患者常有里急后重感 肛门流血是直肠肛管伤的重要标志 拓展知识 骨盆骨折护理 1 心理护理医护人员要与患者谈心 关心患者思想情绪 采用安慰性的语言 使患者处于良好的心境中 与医护人员建立良好护患关系 以消除其恐惧感 树立其战胜疾病的信心 2 预防休克骨盆骨折或合并其他脏器损伤时 必需密切观察生命体征 意识情况 表情 皮肤黏膜等 如感到口渴 烦躁不安 皮肤苍白 四肢湿冷等 应加快输液 输血 给予保暖 及时报告医生 给予处理 3 饮食护理早期应给予低脂 高维生素 高铁 含水分多 清淡 易消化的饮食 后期给予高蛋白 高糖 高维生素 高镁的饮食 以利于骨折修复和机体消耗的补充 食欲不佳者 可少量多餐 以满足机体的需要 4 康复护理功能锻炼应根据患者的总体情况由被动运动过渡到主动运动 范围可由小到大 由浅到深 由单关节到多关节 由床上到床下 先易后难 循序渐进 逐步适应 骨牵引患者也应尽早开始局部按摩 功能锻炼是改善局部血液循环 促进愈合 促进功能康复的重要措施 正确的功能锻炼可矫正复位后的残余畸形 所以医护人员应耐心向患者讲解其重要性 以调动患者的主观能动作用 建立治疗信心 在医护人员的正确指导和帮助下进行合理有效的功能锻炼 早日康复 拓展知识 骨盆骨折护理 5 牵引外固定的护理骨盆托带悬吊牵引者 吊带要保持平衡 以防压疮 吊带要离床面约5cm 并要保证吊带宽度 长度适宜 使用便器时 不要解掉吊带 可用便器放于托带与臀部中间 大小便污染时要及时换 下肢牵引者 一般是双下肢同时牵引 要置双下肢外展位 不能仅牵患者一侧 使骨盆倾斜 容易造成下肢内收畸形 影响走路的功能 6 皮肤护理向患者讲解皮肤护理的重要性 防止受压部位发生褥疮 应建立皮肤翻身卡 每2h用50 红花酒精按摩皮肤受压处及骨隆突处 或用棉球 气圈垫骨隆突处 保持床单位的清洁平整 无渣屑 大小便后要用温水擦洗 教会患者及家属增强预防知识 拓展知识 膀胱造瘘 膀胱造瘘是因尿道梗阻 在耻骨上膀胱作造瘘术 使尿液引流到体外 分为暂时性或永久性解决病人的排尿困难 膀胱造瘘术后需要进行妥善周到的护理 方能使这类病人早日康复 防止产生各种并发症 拓展知识 乙状结肠造瘘 乙状结肠造瘘术是将乙状结肠近段移至左下腹壁 形成单口式造瘘 常为永久性人工肛门 也有用作暂时性人工肛门的 乙状结肠造瘘术后引出的肠端 一般在术后2 3日开放 如发生明显腹胀 可放置胶皮导管作荷包缝合 提早开放和减压 外置结肠开放后 初期粪便可能较稀且多 但以后逐渐转干 1周以后 可每天或隔天定期灌肠 以养成有规律的排便习惯 待排便规律 即中止灌肠 应用人工肛门袋储存粪便 局部皮肤保护清洁 避免外翻的肠粘膜与衣物磨擦 2周后 每日或隔日用手指扩张人工肛门1次 以防狭窄 病史汇报 患者 男 23岁 因 外伤致外阴部出血伴髋骶部疼痛半小时余 由急诊拟多发伤于2014年07月01日10 20平车推入ICU 患者神志淡漠 精神萎 面色苍白 四肢厥冷 T37 3 HR128次 分R17次 分BP96 60mmHgSPO2100 患者肛门十二点处有约7CM长纵形伤口 有活动性出血 左下肢痛觉丧失 右下肢痛觉存在 CT左侧骨盆多发性骨折 盆腔及皮下积气X线骨盆多发性骨折既往体健 无过敏史 无家族遗传史 无传染病史 不吸烟 每日少量饮酒 骨盆分离试验 挤压试验 可及明显的骨摩擦感 中医诊断 多发伤 气滞血瘀 西医诊断 特重型多发伤失血性休克骶丛出血骨盆碾压伤尿道挫裂伤多发性软组织挫伤 病史汇报 患者于当日中午在全麻下行 膀胱造瘘术 乙状结肠造瘘术 会阴部清创缝合肛门成型术 骶前间隙引流术 术后入ICU 入室时全麻未醒 气管插管在位 呼吸机辅助呼吸 神志转清 拔出气管插管 予氧气3升 分双腔鼻导管吸入 术后行左胫骨平台牵引 患者HR92次 分R16次 分BP100 70mmHgSPO2100 术后带入右锁骨下静脉置管 膀胱造瘘管 乙状结肠造瘘 肛门间隙引流管 实验室检查红细胞 4 1810 12 L总蛋白 51 1g L白蛋白 32 8g L重症监护 心电监护 吸氧 补液 输血 抗感染 营养支持 病史汇报 患者现神志清 氧气2升 分吸入 HR90次 分R16次 分BP120 80mmHgSPO2100 CVP0 4mmHg血糖8 3 10 0mmol L流质饮食膀胱造瘘管在位 引流出黄色液体约2000ml d 乙状结肠造瘘口见少量咖啡样液体引流出 伴中等量积气 地佐辛以3mg h持续静脉泵入以镇痛 仍时有腹部 肛周疼痛 肛门腔隙引流管一根接负压瓶 引流出血性液体20ml d 切口敷料干燥 有少量陈旧性渗血 左下肢胫骨平台牵引在位 禁止翻身 护理诊断及措施 1体液不足 与失血过多有关迅速建立中心静脉和外周静脉通路遵医嘱予快速补液 输红细胞 血浆快速输入胶体 等渗盐水密切监测中心静脉压 血压变化 护理诊断及措施 2疼痛 与外伤有关遵医嘱予镇痛镇静剂 右美托咪定 地佐辛等应用积极治疗原发病 予骨盆牵引保持床单元清洁干燥 避免皮肤刺激进行护理操作时动作轻柔 护理诊断及措施 3睡眠型态紊乱 与骨折导致疼痛有关保持室内安静 操作时动作轻柔与病人有效沟通 减轻其顾虑 放松心情 树立战胜疾病的信心遵医嘱予镇静镇痛药物的使用 做好镇静镇痛评分 护理诊断及措施 4躯体移动障碍 与骨盆骨折有关协助患者生活护理 协助其洗脸 口腔护理 维系其自尊将一些用品放置病人可及之处 鼓励患者完成力所能及的生活自理定时按摩患者足跟受压皮肤每班予更换水枕 强调多人合作更换 骨牵引处每日滴酒精两次 观察足背动脉搏动情况 血运情况保持有效牵引 护理诊断及措施 5营养失调 低于机体需要量 与失血过多 营养不足有关医嘱予尽早肠内营养 予清淡易消化流质静脉补充患者所缺各种元素20 白蛋白输注 血浆 红细胞支持 护理诊断及措施 6排尿排便模式改变 与膀胱造瘘 乙状结肠造瘘有关维护患者自尊 注意隐私保持管道在位 保持其引流通畅观察局部皮肤情况血运等观察引流液量 液 性状引流袋每周更换两次 不可高于尿道水平密切观察乙状结肠瘘口袋子是否完好 漏气 有气体溢出时 即使放松定时更换造瘘袋