十二指肠球部溃疡护理查房

十年树木 百年树人 消化血液科2017 02 28 十二指肠球部溃疡伴出血护理查房 查房目的 CompanyLogo 学会应用护理程序 了解十二指肠的解剖生理 一般资料 姓名 杨帆性别 男年龄 32岁病案号 617641床号 70939 入院日期 2017 2 20入院方式 扶入入院诊断 十二指肠球部溃疡伴出血 病史摘要 简要病史 患者3天前无明显诱因下出现黑便 每天2次左右 为柏油样便 量较多 伴有恶心 曾呕吐胃内容物1次 非喷射性 带少许血丝 自觉头晕 乏力不适 伴有阵发性出冷汗 曾在我院急诊就诊 入院当天上午胃镜检查示 十二指肠球部溃疡活动性出血 为进一步诊治 拟 十二指肠球部溃疡活动性出血 收住入院 既往史 体健过敏史 否认药物 食物过敏史 身体评估体格检查 T37 0 P128次 分 R20次 分 BP99 73mmHg发育正常 营养中等 神志清楚 精神可 皮肤稍苍白 伸舌居中 睑面无浮肿 未及浅表肿大淋巴结 皮肤粘膜未见明显黄染及未见出血点 两肺呼吸音清 未闻及明显干湿罗音 心律齐 未闻及明显杂音 腹平软 无明显压痛及反跳痛 肠鸣音正常 双下肢无明显浮肿 肢体肌力 级 病理征未引出 心理社会评估 家庭和睦 无经济负担 特级护理 三参数监护 3升 分鼻导管吸氧 予暂禁食 卧床休息 予奥一明 氨甲环酸 巴曲亭针等抑酸止血补液治疗 ECG HR 90 100次 minBP 90 100 50 60mmHgSPO2 98 100 2 21体温最高38 0 予物理降温之后体温正常2 22停三参数监护 改一级护理 流质饮食2 23血红蛋白较低 但患者及家属拒绝输血 加蔗糖铁静滴2 24改二级护理18 00体温37 5 CompanyLogo 治疗经过 辅助检查 胃镜示 上消化道活动性出血 十二指肠球部溃疡考虑胸部平扫 1 右肺上叶结节钙化影伴周边胸膜牵拉 两下肺局部胸膜增厚 2 附见 胆囊结石征象 2 20血化验 白蛋白35 7g L 抗 O 172U L 血清叶酸2 4ng ml 血红蛋白 HGB 64g L 尿素氮8 83mmol L 2 24大便常规 OB潜血4 2 25血红蛋白 HGB 58g L 铁7 7umol L CompanyLogo 实验室检查 大便 CompanyLogo 目前病情 概念 胃 十二指肠溃疡是临床的常见病 患者有周期性上腹部疼痛 返酸 嗳气等症状 本病易反复发作 呈慢性病程 十二指肠溃疡较胃溃疡多见 据统计前者约占70 后者约占25 两者并存的复合性溃疡约占5 教学目标 十二指肠的解剖生理 1 位置 十二指肠是小肠的起始部 长约25 30cm 呈半月形包绕胰头 可分球部 降部 水平部和升部四部分 2 血液供应 十二指肠动脉血供源于肠系膜上动脉 3 生理功能 十二指肠是胆汁 胰液和自胃内排出食糜的汇集处 其粘膜腺体还可分泌碱性十二指肠液 胃泌素 胰泌素 缩胆囊素及促胰素等 教学目标 解剖生理 十二指肠介于胃与空肠之间 是小肠中长度最短 管径最大 位置最深且最为固定的小肠段 胰管与胆总管均开口于十二指肠 因此 它既接受胃液 又接受胰液和胆汁的注入 所以十二指肠的消化功能十分重要 十二指肠的形状呈 C 形 包统胰头 临床分期 1 活动期 厚苔期 A1期溃疡苔厚而污秽 周围粘膜充血 水肿 无粘膜皱襞集中 A2期溃疡苔厚而清洁 溃疡四周出现上皮再生所形成的红晕 周围肿胀逐渐消失 开始出现粘膜皱襞的集中 2 愈合期 薄苔期 H1期溃疡苔变薄 溃疡缩小 溃疡四周出现上皮再生所形成的红晕 并有黏膜皱襞向溃疡集中 H2期溃疡接近完全愈合 但仍有少许薄白苔残留 3 瘢痕期 无苔期 S1期溃疡苔消失 中央充血 瘢痕呈红色 又称红色瘢痕期 S2期红色瘢痕完全消失 转为白色瘢痕期 四周有粘膜纹辐射 表示溃疡完全愈合 发病原因 1 胃酸分泌过多 胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡形成的最重要因素 胃酸的存在是溃疡发生的必要条件 当胃液中胃酸过多 pH为1 5 2 5时 激活其中的胃蛋白酶 从而发生胃十二指肠粘膜的 自家消化 形成溃疡 2 胃粘膜屏障受损 一些损伤性因素如服用某些药物 粗糙的食物或检查仪器损伤 胆汁反流 胃壁血供不足 年老体弱 营养不良等均可削弱粘膜的抵抗力 造成胃粘膜水肿 出血 糜烂而导致溃疡 某些药物 阿斯匹林 消炎痛 皮质类固醇等 3 其它因素 精神神经因素 遗传因素及幽门螺旋杆菌感染与溃疡发病有关 还有应激性溃疡 胰源性溃疡等 目前认为胃溃疡与十二指肠溃疡的发病机理有所不同 胃溃疡病人平均胃酸分泌量较正常人为低 胃溃疡的发生可能与胃粘膜抵抗力差有关 十二指肠溃疡的发生与胃酸分泌过多有密切关系 临床表现 本病具有慢性过程 周期性发作与节律性疼痛三大特点 发病与季节 情绪波动 饮食失调等因素有关 其表现主要有 1 上腹痛 疼痛位于剑突下 有时可放射至腰背部 肩部 为烧灼痛 钝痛或胀痛 疼痛可有一定的规律性 1 胃溃疡的疼痛开始于餐后30分钟 1小时 持续1 2小时 胃排空后胃酸分泌减少疼痛缓解 压痛点在剑突下略偏左 对抗酸药物效果不佳 2 十二指肠溃疡疼痛可因进食胃酸被中和而缓解 餐后3 4小时胃内酸度再度增加又可疼痛 有明显延迟痛 饥饿痛和夜间痛 压痛点位于剑突下略偏右 服抗酸药能止痛 2 其他症状 可有返酸 嗳气等胃酸过多症状 幽门痉挛或梗阻时可有呕吐 溃疡侵及血管可有出血 长期慢性出血可引起缺铁性贫血 胃溃疡可导致营养不良 消瘦和贫血 并发症 1 上消化道出血 15 25 病人可有出血 出血部位多在十二指肠球部后壁或胃小弯 表现为呕血或 和 黑便 2 上消化道急性穿孔 常见部位为胃幽门区及十二指球部 穿孔后胃或十二指肠内容物流入腹腔引起急性弥漫性腹膜炎 3 幽门梗阻 表现为进食后呕吐 有隔餐或隔夜的食物 长期呕吐可出现营养不良 脱水 电解质紊乱 碱中毒 消瘦 体重减轻 体检上腹部膨隆 可见扩大的胃型 胃蠕动波 可闻及振水音 二 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 是上消化道出血的特征性表现2 均有黑粪 但不一定有呕血 取决于出血部位 量及速度3 呕血多为咖啡色或棕褐色 量大可为鲜红色或伴血凝块4 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 上消化道出血 二 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 是上消化道大出血最重要的临床表现2 程度随出血量多少而异3 表现 头晕 心悸 乏力 出汗 口渴 晕厥 脉搏细速 血压下降 收缩压在80mmHg以下 严重者呈休克状态4 老年人死亡率高 上消化道出血 二 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 可分肠源性 肾前性 肾性氮质血症2 出血后数小时血尿素氮开始上升 24 48小时达高峰 3 4天后恢复正常 3 在补足血容量的情况下 如血尿素氮持续升高 提示有继续出血或出血未停止 上消化道出血 二 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 大量出血后 24小时内常出现低热 一般不超过38 可持续3 5天 2 机制 循环血量减少 周围循环衰竭 致体温调节中枢功能障碍 贫血 基础代谢增高 3 若发热超过39 持续7天以上 应考虑有并发症存在 上消化道出血 二 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 失血性贫血 2 出血3 4小时以上才出现贫血 3 出血24小时内网织红细胞即升高 如持续升高 提示出血未停止 4 出血后2 5小时 白细胞可达10 20 109 L 血止后2 3天恢复正常 上消化道出血 辅助检查 1 X线钡餐造影 溃疡时可在胃十二指肠壁显示龛影 可明确溃疡部位 大小及有无恶变 在站立位X线检查约有80 90 病人膈下见到半月状的游离气体影 对诊断帮助很大2 纤维内窥镜 可明确诊断 必要时做活组织病理检查 鉴别胃溃疡良恶性 3 大便潜血试验 可辅助诊断 阳性提示溃疡有活动性 4 胃液分析 胃溃疡胃酸分泌多在正常或稍低范围 十二指肠溃疡胃酸分泌较正常增高 23 1 排便异常 与溃疡出血有关 措施 1 观察病人出血量2 观察粪便的量 性状 排便次数3 保持肛周皮肤卫生 护理诊断及护理措施 24 2 组织灌流量的改变 与溃疡出血有关措施 1 卧床休息 保持情绪稳定 并给予心理安慰2 建立有效的静脉通路 必要时给予两路静脉补液以补充血容量 适当加快输液速度3 遵医嘱给予止血药 并观察用药后的反应4 观察并记录病人呕血及黑便的量 性质5 密切观察病人的面色 皮肤的温湿度T P R BP及24小时的出入量并随时测量记录 护理诊断 护理诊断及护理措施 25 3 活动无耐力 与血容量不足及血色素低有关措施 1 遵医嘱补液 并监测电解质的变化2 经常巡视病人 及时了解并解决病人的身心需要 常需要的物品放在病人容易取放处 尽量减少不必要的体力活动3 保持床单元的平整 清洁 使病人感到舒适4 等病情好转 鼓励病人逐渐增加活动 护理诊断 护理诊断及护理措施 26 4 体液不足 与溃疡引起的失血及禁食导致水电解质丢失有关 措施 记录出入液量 合理安排输液的种类和输液速度 以维持水电解质平衡 通过静脉途径提供病人所需营养物质 对病人进行健康教育和指导 护理诊断 护理诊断及护理措施 27 5 营养失调低于机体需要量 与摄入不足及消耗增加有关措施 1 医嘱改流质饮食后可饮少量水或米汤 2 食物宜温易于消化 少量多餐 3 根据医嘱静脉补充营养 以纠正营养不良 贫血和低蛋白血症 护理诊断 护理诊断及护理措施 28 6 体温过高 与感染 血液被肠壁吸收引起发热有关措施 1 改善患者全身情况 增强抵抗力2 各种操作注意无菌操作 加强消毒等各项措施3 注意水电解质平衡 给予补充4 记录患者出入量及生命体征 警惕多器官功能障碍的发生5 调节患者体温 针对患者情况给予其物理降温或药物降温 减少患者的不适 护理诊断 护理诊断及护理措施 29 7 焦虑 与担心疾病预后有关措施 1 提供舒适的病房环境2 讲解有关疾病的相关知识 了解疾病病的发病原理 及预防措施 3 关心理解同情病人 帮助病人寻找可靠的心理支持系统 护理诊断 护理诊断及护理措施 30 8 知识缺乏 与缺乏疾病的防治知识有关措施 1 向病人讲解十二指肠溃疡的病因和诱因2 向病人讲解十二指肠溃疡的饮食注意事项 护理诊断 护理诊断及护理措施 31 9 潜在并发症 有再出血及溃疡穿孔的危险措施 1 根据医嘱禁食 病情好转改为流质饮食后做好饮食宣教2 观察大便的颜色 性质 量 如有异常及时报告医生 3 观察患者的腹部体征及腹痛情况 护理诊断 护理诊断及护理措施 32 10 潜在并发症 感染 措施 1 监测体温的变化 必要时根据医嘱使用抗生素 2 禁食期间加强口腔护理 3 输液及抽血等操作时严格无菌操作 4 遵医嘱复查血常规及CRP并观察报告结果 护理诊断 护理诊断及护理措施 健康指导 1 心理指导 加强患者对心理保健的重视 保持良好的情绪 生活应有规律 注意劳逸结合 体力和脑力相互调剂 2 饮食指导 有规律的进食 少吃多