儿科呼吸衰竭时高频通气的应用课件

儿科呼吸衰竭时高频通气的应用 高频通气 高频通气 HFV 为近20余年来新的通气模式递送小潮气量 通常为小于或等于解剖死腔量 FDA将HFV定义为每分钟呼吸机递送频率 150次气体交换与常规呼吸机不同呼气方式有主动 被动两类常用的HFV有高频震荡通气 HFOV 及高频气流阻断 HFFI 两类 MEDLINE中检索到的高频通气病例数 呼吸机相关性肺损伤 容量性肺损伤 volutrauma 不张性肺损伤 atelectrauma 不张性损伤和容量性损伤的联合作用所致的肺损伤 呼吸机相关性肺损伤的病理生理 剪切力作用致肺泡上皮损伤肺泡毛细血管渗漏表面活性物质的破坏和生物活性的下降炎症介质的参与导致肺进一步损伤全身炎症反应综合征所致的远端器官损伤 常频呼吸机诱导的肺损伤 气压伤气体漏入胸膜腔气体进入间质间隙 PIE 肺复张时支气管 肺泡连接处撕裂导致肺泡萎陷 PIP45cmH2O时对肺的影响 Control5min20min 常频呼吸机诱导的肺损伤 牵张性损伤毛细血管跨膜压改变导致毛细血管内皮 上皮损伤增加了肺泡内蛋白性物质的漏出促使肺不张 常频呼吸机应用后导致肺实变 过度充气及透明膜形成高频通气时肺充气一致无透明膜形成 常频呼吸机诱导的肺损伤 肺泡水肿透明膜形成 常频呼吸机诱导的肺损伤 常频呼吸机诱导的肺损伤 肺出血 肺水肿 常频呼吸机诱导的肺损伤 生物化学性损伤生物化学因子导致的肺损伤肺泡内纤维细胞增生肺不张促进了化学介质的释放肺介质的释放导致其他脏器的损害 细胞的变化巨噬细胞上皮细胞 内皮细胞血小板中性粒细胞改变介质的改变细胞因子白三烯血小板活化因子血酸素肿瘤坏死因子补体蛋白IL1 8 正常及损伤后的肺泡改变 HFOV与CMV的差异 CMV0 150次 分4 20ml kg0 50cmH2O低 HFOV180 900次 分0 1 5ml kg0 1 5cmH2O正常 通气频率潮气量肺泡压呼气末肺容量 atelectasis overdistention CMV HFOV CMV HFOV压力曲线 Injury Injury 高频振荡通气 HFOV Boynton Carlo Jobe NewTherapies 1994 高频振荡通气 HFOV HFOV气体交换机制 直接对流Taylor传播摆动式充气不对称的流速心源性的气体混合分子弥散 HFOV气体交换机制 HFOV与CMV的气道和肺泡内压力比较示意图 HFO 高频振荡通气 CMV 常规通气 MAP 平均气道压 常频通气下肺泡压力变化 近端气道 5mm气道 2mm气道 MAP PIP PEEP 20cmH2O 不同气道的压力变化幅度 高频通气下肺泡压力变化 近端气道 5mm气道 2mm气道 MAP PIP PEEP 3cmH2O 不同气道的压力变化幅度 高频通气时的肺泡容量变化 吸气 吸气 呼气 呼气 常频通气 高频通气 呼气 高频通气改善肺泡的稳定性 PIP34cmH2OPEEP9cmH2O HFOV振幅16cmH2OMAP20cmH2O CMV 不同种类的高频呼吸机 Testedventilators SLE2000HFO SensorMedics3100ADragerBabylog2000 Stephanieversion2 01andInfantStar SLE5000 高频通气的优点 合适的肺通气容量策略时于吸气过程中募集更多的肺泡 增加肺容量有利方面 促使气体分布均匀 减少区域性肺不张 增加了气体交换区域 通气灌注比例更合适 减少肺内分流 减少用氧时间 高频通气的两种明显不同的临床应用目的 twodistinctlydifferentclinicalgoalsofHFV LimitingPrssureExposure常用于治疗气漏 如间质肺气肿 支气管胸膜漏等 将MAP比常频呼吸低10 20 OptimizingLungVolume用于募集肺泡 如RDS MAP比常频高2 5cmH2O 合适肺容量策略时高频通气优越性 有利方面 增强气体交换 吸气 呼气过程中容量波动少 减少区域性的过度膨胀及牵张性损伤 减少气压伤 HFOV应用及适应症 应用作用减轻潜在容量 气压伤危险降低吸入氧浓度对存在的肺部损伤愈合 如气漏 适应症肺气漏重症均匀性肺部疾病 RDS ARDS 重症非均匀性肺部疾病 MAS 肺发育不良 膈疝 等 高频通气指征 CMV在下列条件下氧合仍不理想并有可能导致呼吸机相关性的肺损伤 平均气道压力 Paw 15吸气压力 PIP 30FiO2 0 6呼气末正压 PEEP 10氧合指数 OI 15OI Paw FiO2 PaO2 高频通气需要达到的目标 在可允许的高碳酸血症情况下减少肺损伤降低氧要求维持SPO2 85 维持PaO2 55mmHg在维持pH 7 25情况下 允许较高的PaCO2 监测乳酸 四肢灌注 及心功能情况 当血气好转病情稳定FIO2 0 6可考虑降MAP HFOV基本设置平均气道压MAP CPAPorPEEP P 振幅 频率 Hz 1Hz 60次呼吸 分钟FiO2高容量策略 较CMV压力高2 5cmH2O低容量策略 较CMV压力低2 3cmH2O 压力 时间 振幅 P 呼吸频率 呼吸周期 平均气道压 初调HFV HFOV MAP 比常频呼吸机高2 5cmH2O 用于RDS或ARDS的治疗 振幅 P 初置于30 35cmH2O 根据胸廓运动和PaCO2值加以调整 吸气时间 多数先置于33 FIO2 根据氧合状态决定频率 根据不同年龄设置 氧合的设置 2个主要决定因素 FiO2平均气道压力 Paw 以调节平均气道压力解决肺不张和过度充气状态必须应用平均气道压力复张肺泡萎陷区肺不张及充气过度均可导致肺血管阻力增加 肺开放策略 尽量避免两个损伤区应置于安全窗区域内 Froese CCM 1997 改善通气排除CO2可采用 增加振幅减少通气频率增加吸气时间或抽出气管插管外气囊 cuff 中的气体 振幅 P 振幅增大 潮气量增大临床上见胸廓的震荡运动 wiggle 高频通气时呼吸率与CO2的排除 HFOV时频率与CO2的排出已不存在线性关系频率越高振荡容量越低其结果 过快的频率反而使CO2排泄减少 较低频率时产生较大的容量可增加CO2的排除 频率 Hertz 4 Hertz 8 频率的设置 应用合适的共振频率不同年龄肺共振频率有差异 图 呼吸系统的共振频率与HFV的频率选择 0 300 450 600 600 1200 开始的频率设置 开始频率的设置每次频率的调节范围 to1Hz HFV初始设置与调节参考 高频通气开始时先将FiO2设于1 0Paw MAP 比常规呼吸机 3cmH2O每次增加Paw MAP 2cmH2O直至达到满意的氧合当SPO2稳定后可逐渐降低FiO2HFV后半小时必须摄X光胸片将肺的扩张度维持于第9后肋SPO2应维持于 85 调吸气时间 开始设置 iT 于33 在应用其他可调节的手段后 如果CO2不能很好排除 必要时可考虑增加iT最大可至50 允许递送较大的潮气量 调振幅 P 开始时调于30上下 每次增加5 直到看到明显的胸廓震荡上机后30 60分钟必须监测PCO2 但可采用允许性高PCO2策略 CMV与HFOV联合应用问题 HFOV时一般不需要设置IMV IMV时对HFOV的影响 IMV 504次HFOV间IMV1次 IMV 2516次HFOV间IMV1次 HFOV时出现某些问题时的思考 低PaO2肺未复张 提高MAP重复摄片 肺过度扩张 下调MAP 气漏 气道阻塞 气管插管漏气 高PCO2时考虑气管插管漏气 并发气胸 胸廓震荡度过小 增加振幅胸部X光检查 如无上述问题考虑下调频率 HFOV时出现某些问题时的思考 持续酸中毒 低血压容量不足 心肌收缩力下降肺过度扩张 重复胸部X片下调MAP HFOV时出现某些问题时的思考 撤机 下降FiO2至0 6后降MAP当X线显示肺过度充气时先降MAP每次降1 2cmH2O 维持胸廓于8 5 9个肋 至8cmH2O气漏时应先降MAP再降FiO2当FiO2 0 3 MAP8cmH2O 可直接撤机或转成常频后撤机 平均气道压力可影响肺的灌注有时需要增加容量或应用正性肌力药物以增加前负荷改善心功能如果不能顺利降低FiO2必要时需考虑肺复张手法增加平均气道压力或其他的治疗方法如NO吸入等ECMO HFV时注意点 1 HFV注意点 2 必须经常观察胸廓运动 如病人体位更改后震荡幅度改变 如果胸廓运动度减弱还需要考虑以下问题 气管插管脱位气管插管阻塞肺顺应性降低气胸 常见为单侧性 注意点 3 HFV时气道吸引 用闭合式吸引或脱开吸引 吸引时间间隔 优点 减少黏液分泌物 改善通气与胸廓运动缺点 肺容量丢失 肺复张 HFOV下列情况下要进行肺复张 吸引后意外的脱管不能降低FiO2时如果需要反复增加平均气道压力时 肺复张手法 深 大呼吸的复张手法使肺泡复张例 停止高频震荡通气后在原来的基础上增加Paw10cmH2O 维持30秒 再恢复震荡可能并发症 气胸血液动力学不稳定 高频通气并发症 血液动力学改变 由于增加胸腔内压力减少了前负荷 气胸气管插管移位粘液分泌物阻塞 高频通气并发症 HFV并发症中较引起担忧的是早产儿脑室内出血 IVH 和脑室周白质软化 PVL 发生机理肺过度扩张 胸腔压力过高 引起脑静脉回流受阻 HFV易导致低碳酸血症 使脑血流减少目前临床研究有不同的结果HFV有增加IVH PVL的发生率但较多的报道显示 HFV对IVH PVL无显著影响HFV时应尽可能避免低碳酸血症的发生 尽可能用管径大的气管插管 1020304050607080较小的气管插管会导致较大的压力衰减 3 5 3 0 2 5 1412108642 HFOV时另需