伤寒与副伤寒幻灯片

伤寒 陕西中医学院传染病学教研室 一 概述 伤寒是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病 病理组织改变主要是全身单核 吞噬细胞系统的增生性反应 尤以回肠下段淋巴组织病变最明显 临床特征 持续发热 相对缓脉 全身中毒症状 消化道症状 玫瑰疹 肝脾肿大与白细胞减少 主要并发症 肠出血 肠穿孔 二 病原学 1 病原体 伤寒沙门菌属于沙门菌属中的D群 不形成芽孢 无荚膜 革兰染色阴性 呈短杆状 长1 3 5um 宽0 5 0 8um 有鞭毛 能运动 不产生外毒素 菌体裂解释放出内毒素 在本病发病过程起重要作用 2 主要抗原有 1 菌体 0 抗原诱生相应 O 抗体 2 鞭毛 H 抗原诱生相应 H 抗体 3 表面 Vi 抗原诱生相应 Vi 抗体 测定病人血清中的 O 及 H 抗体有助于临床诊断 Vi 抗体的效价较低 临床诊断价值不大 但90 带菌者 Vi 抗体阳性 因此 有助于发现伤寒的慢性带菌者 伤寒的慢性带菌者是引起伤寒不断传播或流行的重要传染源 因此测定 Vi 抗体有重要的流行病学意义 三 流行病学 三 发病机制 病理解剖与临床表现 伤寒沙门菌 胃 胃酸杀灭作用 未被胃酸杀灭者 小肠 碱性环境 胆汁 营养物质 繁殖肠粘膜 淋巴管肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 继续繁殖 经胸导管血液循环 第一次菌血症 潜伏期 伤寒沙门菌随血流进入肝脾 胆囊 骨髓等组织器官内继续大量繁殖 再次进入血流 引起第二次菌血症 释放内毒素 产生临床症状 一 病理 伤寒的病理特点 为全身单核 吞噬细胞系统的增生反应 其中以肠道淋巴组织 特别回肠下段的集合淋巴结及孤立淋巴滤泡病变最显著 根据这一病理特点 按肠道淋巴组织病变的进程各阶段与产生相应临床表现来讨论 伤寒整个病程为五周 第一周第二周第三周第四周第五周淋巴组织增生肿胀肿大淋巴结坏死组织脱溃疡愈合呈钮扣样突起发生坏死落形成溃疡不留疤痕 二 临床表现 典型临床经过可分四期 1 起病大多缓慢发1 高热 多呈除第2周典型1 体温开始 1 体温恢复热体温呈阶梯形稽留热型 临床表现外 2 食欲好转正常 上升 5 7天内达2 相对缓脉讨论并发症腹胀逐渐消2 食欲好转 39 40 热前可有3 NS中毒症状1 肠出血 失 肿大的3 1个月左右畏寒 但无寒战 4 消化道症状 少量出血脾脏开始回完全康复 伤寒不寒战 寒5 皮疹 大量出血缩 战不伤寒 6 肝脾肿大2 肠穿孔本期仍可出2 消化道症状 食7 中毒心肌炎3 中毒心肌炎现各种并发欲减退 腹胀 症 3 全身不适 乏力4 咽痛 咳嗽等 肠出血 为较常见的严重并发症 肠穿孔 最严重的并发症 实验室检查 第一周第二周第三周第四周第五周1 WBC 1 WBC 1 WBC E N 1 血培 肥达E N E N 并发症时则 2 骨髓培 反应2 肥达反应2 肥达反应2 肥达反应3 肥达反应 3 血培养3 血培养3 血培养4 粪 尿培80 90 80 90 50 4 骨髓 4 骨髓 4 骨髓培 5 粪 尿培 临床类型 1 轻型 发热38 左右 全身毒血症状轻 病程短 1 3周可恢复 多系起病早期已接受有效抗菌药物治疗者 病情可较轻 年幼儿童多呈轻型 2 普通型 具有上述典型临床过程者 3 迁延型 起病初的表现与普通型相同 由于机体免疫力低下 发热持续长 可达5周以上 甚至数月之久 驰张或间歇热型 肝脾肿大较显著 常见于合并慢性血吸虫病者 临床类型 4 逍遥型 毒血症状轻 病人照常生活 工作而未察觉 部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状 5 暴发型 起病急 毒血症状严重 常见畏寒 高热 休克 中毒性脑病 中毒性肝炎 中毒性心肌炎 DIC等 复发 少数患者退热后1 3周 临床症状再现 血培养再度阳性 称为复发 再燃 部分患者在病后2 周体温开始下降尚未恢复正常时 体温又再上升 持续 日后才回到正常 血培养阳性 称为再燃 五 实验室检查 1 血象 WBC数减少 一般在3 109 L 中性粒细胞减少 这可能由于 骨髓中粒细胞系受细菌毒素的抑制 粒细胞分布异常 粒细胞破坏增加 嗜酸性粒细胞减少或消失 在退热和病情好转后逐渐回升至正常范围 2 伤寒沙门菌培养 血培养 骨髓培养 粪便培养 尿培养 十二指肠引流胆汁培养 玫瑰疹吸取物培养 3 肥达反应 Widalreaction WR 1 评价肥达反应结果时应注意以下6点 抗原抗体的直接凝集反应 滴度 0 抗体凝集效价在1 80或以上 H 抗体凝集效价在1 160或以上 AH 抗体凝集效价在1 80或以上 BH 抗体凝集效价在1 80或以上 CH 抗体凝集效价在1 80或以上 O H 抗体的区别 近期预防注射过伤寒 副伤寒菌苗后 抗体普遍增高 6月内 O H AH BH 免疫学上的回忆反应 既往患过伤寒 副伤寒 或曾接受过菌苗预防接种者 因其他感染发热时 可使已消失的 H 抗体再度出现 动态观察 间隔5 7天重复采血试验 如凝集效价随病程延长而逐周增高 特别是超过4倍的升高 对诊断更有帮助 2 肥达反应假阴性 1 早期第一周 抗体尚未产生 2 全身情况差 免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者 而影响抗体产生 3 早期应用有效抗菌药物 病原菌清除早 抗体效价可能不高 4 有10 30 的病人肥达反应始终呈阴性 3 肥达反应假阳性 1 某些疾病如急性血吸虫病 败血症 结核病 风湿病 溃疡性结肠炎等 2 免疫学上的回忆反应 四 其他检查 近年来建立了一些新的免疫学诊断方法 检测伤寒沙门菌抗原 抗体 有如下几种 1 ELISA法 检测伤寒沙门菌抗原 亦可用本法检测IgM或IgG型抗体 有助于早期诊断 2 被动血凝试验 PHA 用伤寒沙门菌菌体抗原致敏红细胞 使之与被检血清标本反应 观察红细胞凝集的情况判断有无伤寒特异性抗体存在 3 对流免疫电泳 CIE 4 协同凝集试验 CoA 5 免疫荧光试验 IFT 6 近期随分子生物学技术发展 利用DNA探针或PCR技术检测伤寒沙门菌的方法也有报道 这些技术敏感度高 临床常规应用还有很多问题有待解决 六 诊断与鉴别诊断 一 诊断 1 流行病学资料 流行地区 流行季节 既往史 预防接种史与患者接触史 2 临床表现3 实验室检查 确诊伤寒以检出致病菌为依据 鉴别诊断 1 病毒感染2 疟疾3 钩端螺旋体病4 流行性斑疹伤寒5 粟粒性结核病 鉴别诊断 6 革兰阴性杆菌败血症 起病多急骤 发热常伴有寒战 多汗 约40 发生早期休克 且持续时间较长 可发现有胆道 尿路 肠道等原发感染灶 白细胞总数正常或稍低 常伴有核左移 血培养可发现致病菌 鉴别诊断 7 恶性组织细胞病 多见于青壮年 起病急 不规则长程高 进行性贫血 出血 淋巴结肿大 脾肿大较明显 病情进展快 病程约数月 外周血象出现全血细胞减少 抗菌素治疗无效 骨髓的细胞学检查可发现恶性组织细胞 七 治疗 一 一般治疗 1 隔离与休息 患者应按肠道传染病隔离处理 严格卧床休息 排泄物应彻底消毒 2 护理与饮食 注意观察T P BP 腹部情况及大便性状变化 注意保持口腔及皮肤清洁 注意经常改变体位 以防褥疮和肺部感染 应给予营养丰富 易于消化的流质或半流质饮食 多进水 必要时静脉输液维持足够热量与水电解质平衡 恢复期患者食欲好转明显 可开始进食稀饭或软饭 然后逐渐恢复正常饮食 切忌过急 饮食不当 有可能诱发肠出血 肠穿孔 3 对症处理 高热的处理 高热时酌用冰敷 酒精擦身等物理降温方法 不宜用大量退热剂 以免虚脱 烦躁不安者 可用安定等镇静剂 便秘的处理 以生理盐水低压灌肠 或开塞露入肛 禁用泻药 腹胀的处理 可用松节油涂敷腹部及肛管排气 禁用新斯的明 毒血症状严重患者 在足量 有效抗菌治疗同时 可加用肾上腺皮质激素以减轻毒血症状 地塞米松静滴 2 4mg 每日一次 疗程1 3d 腹胀显著者慎用 以免诱发肠穿孔或肠出血 二 病原治疗 1 喹诺酮类 合成的抗菌药物 抗菌谱广 杀菌作用强 作用机制 抑制细菌DNA旋转酶 阻碍DNA复制 因此对伤寒杆菌 包括耐氯霉素株 均有强大的抗菌作用 药敏率高 临床列为首选药物 1 氧氟沙星 ofloxacin 200mg 每日3次口服 2 左旋氧氟沙星 Levofloxacin 0 2g 每日2次口服 3 环丙沙星 Ciprofloxacin 0 25g 每日3 4次口服 4 诺氟沙星 Norfloxacin 400mg每日3 4次口服 体温正常后继服用10 14d 用药后一般在3 5d左右内退热 副作用可有胃肠不适 失眠等 孕妇与儿童不宜应用 二 病原治疗 2 氯霉素 Chloromycetin 对氯霉素敏感的非多重耐药伤寒沙门菌株所致的伤寒散发病例 氯霉素仍为有效药物 用法 成人每天1 5 2g 分3 4次口服 退热后减半 再用10 14d 总疗程为2 3周 必要时可用静脉滴注给药 氯霉素治疗期间 应严密观察血象的变化 尤其粒细胞减少的发生 偶可引起血小板减少 再生障碍性贫血及中毒性精神病 耐氯霉素的病例 感染的伤寒沙门菌属于多重耐药伤寒沙门菌 这种多重耐药性系由耐药性R质粒介导 3 头孢菌素类 第三代头孢菌素在体外具有强大的抗沙门菌作用 临床应用也有良好的效果 孕妇与儿童亦可选用 1 头孢哌酮 Cefoperazone Cefobid 每日剂量2 4g 分2次静脉注射 疗程10 14d 2 头孢他啶 Ceftazidime 每日剂量2 4g 分2次静脉注射 疗程10 14d 3 头孢曲松 Ceftriaxone 每日剂量2 4g 分2次静脉注射 疗程10 14d 由于需要静脉给药 而且价格昂贵 一般成年人不作为首选药 三 并发症治疗 1 肠出血 1 严格卧床休息 暂禁饮食或只进少量流质 2 严密观察BP P神志变化及便血情况 适当输液并注意水电解质平衡 3 病人烦躁不安时 可适当使用安定药 4 使用一般止血剂 视出血量多少 适量输入新鲜全血 5 大量出血经积极的内科治疗无效时 可考虑手术治疗 2 肠穿孔 1 禁食 经鼻插胃管减压 静脉输液维持水电解质平衡与热量供应 2 加强抗菌药物治疗 以控制腹膜炎 3 内科治疗无效时应及时手术治疗 3 中毒性心肌炎 在足量有效抗菌药物治疗下 应用肾上腺皮质激素 应用改善心肌营养状态的药物 若出现心功能不全时 可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂 四 慢性带菌者的治疗 1 氨苄西林与丙磺舒联合治疗 氨苄西林每日3 6g 分次口服 丙磺舒每日1 1 5g 连用4 6周 复方磺胺甲噁唑 每日2次 每次2片疗程1 3个月 3 氧氟沙星 300mg Bid 疗程6周 4 内科治疗效果不佳 合并胆道炎症 胆石症者 可考虑手术切除胆囊 副伤寒 Paratyphoidfever 伤寒与副伤寒鉴别要点 有关副伤寒的流行病学 发病机制 病理解剖 临床表现 诊断 治疗与预防 基本上与伤寒相同 思考题 1 何谓肥达反