结节型早期肺癌的CT诊断及随访策略.ppt

结节型早期肺癌的CT诊断及随访策略 前言 经每年的低剂量CT扫描检查 85 的肺癌可以在非常早期阶段被发现 如果能够及时手术 10年生存率可以上升到92 国际早期肺癌行动项目 这组数据是由7个国家38家研究机构从1993年以来共同研究结果 国际早期肺癌行动项目 theInternationalEarlyLungCancerActionProject I ELCAP 该项目是历史上最大 最长期的研究 以期决定每年CT扫描的作用 早期肺癌行动计划 为了充分认识扫描的优点 必须实行扫描流程的标准化 早期肺癌行动计划中CT扫描采用的是用单排CT 一次产生30幅图像 它的参数被设计成为可用于随访 随着多排CT引入 1 25mm 产生了600幅以上的图像 随访内容增加了 当前状况 全球肺癌行动项目 网络系统的开发应用已经成为质量的保证 PACS 同时 扫描草案升级了 最新的版本在国际早期肺癌行动项目网站刊登出来 为了能够完成网络CT标准评估格式 诞生了CT扫描术语辞典 一 肺结节 传统定义 影像特征为直径2 30mm 边界清楚 环状不透明区 与肿块的区别在于后者更大 新的定义 任何被证实为局灶性非线性密度的病变 二 新病灶 变化 为了前后CT比较 需明确结节是新出现的还是以前见到的 如果是以前看到的 是否有变化 轻度缩小 明显缩小 吸收 轻度增大或明显增大 如果以前没看到的 在回顾性比较中 病灶没变化 轻度增长 明显增长 该分类中其它选择还包括 非结节病变 三 支气管内的分类包括 无气管右主支气管 左主支气管 气管分叉右上叶 右中叶 右中叶 左上叶 左下叶 四 定位 首先考虑肺叶相对位置 右上叶 右中叶 右中叶 左上叶 左下叶 其次考虑结节边缘到最近的肋膈胸膜表面的距离 五 大小 大小定义为平均长度和宽度长度 在CT图像上沿病灶主轴测量病灶最长径 采用肺窗窗中心 650 窗宽1600宽度垂直于长度 六 非钙化结节 直径20mm 除完全钙化外 均归为非钙化结节 分析 在CT扫描发现的很小结节 很难识别钙化的方式 只能注意到有或无钙化 单排机器 层厚厚 10mm 一次屏气扫描全部肺野 其体积和密度测量结果不可靠 多排机器 层厚薄 1 25mm 螺距宽 同样降低了结节密度 因此 从不同窗宽和窗位观测可疑钙化结节 比较肋骨密度 高分辨成像非常重要 七 分类 结节分为实质性或亚实质性完全屏蔽肺实质的病灶称为实质性结节 否则称为亚实质性 亚实质性 一 以往称为磨玻璃影 进一步分为 1 部分实质性结节 内有斑片状 完全不透光的实质性部分 2 非实质性结节 不含这样的区域 亚实质性 二 部分实质性结节在实性部分周围可以有非实质性的晕环 线样延伸段 和 或同时有非实质和实质部分 常伴扩张的支气管 非实质性结节可以均质或含囊腔 结节边缘 结节边缘光滑 边缘清楚 容易与周围实质分开 有锐利的边界不光滑 毛刺 定义为结节向外放射状细线样延伸 周围结构 结节周围直径1cm范围内有无异常有无 状态 每次证明结节的状态很重要 包括 不确定 良性 良性可能 癌可能已经吸收 正在吸收 两年无变化PET阳性 阴性 不确定病理不明确 良性 恶性 不典型细支气管肺泡增生 转移 处置 评价过结节特性以后 应给出处理意见每年重复CT随访CT抗生素治疗 随访CTPET增强CTCT guided活检支气管镜胸腔镜切除手术 注意 相关发现非常重要如结节内 脂肪 是良性肿瘤 错构瘤 的重要标志 尽管少见 也应重视 肺门和纵隔淋巴结钙化也和结节状态有关其它如叶间裂牵拉等 病理诊断 穿刺或手术取得细胞或组织学诊断 非实质性结节5 10mm 5x7mm 右中叶不规则结节 6个月HRCT随访 同前 非侵袭性肺泡细胞癌分期 IA期 胸片 12 8mm 右上叶不规则结节 胸片 3个月CT随访 同前 穿刺活检 分化良好的腺癌分期 1A期 11 5mm 右上叶不规则结节 胸片 1个月CT随访 同前 胸腔镜活检 肺泡细胞癌 9 9mm 右下叶分叶状结节 12个月16 9mm 15个月16 9mm 23个月20 12mm 中分化腺癌 7 5mm 左下叶不规则结节 3个月9 7mm 243mm3 高分化腺癌 左上叶不规则结节 8个月 同前 15个月 轻大 胸片 高分化腺癌 黏液嵌塞 左上叶小斑片 1年后变小 非实质性结节10 15mm 左下叶结节 10 10mm 抗炎后一个月 同前 不典型增生 右上叶结节 随访2月无变化 15 13mm 胸片 高分化腺癌 右中叶结节 3个月 16个月 5年后轻度增大 腺癌 18 10mm 右上叶结节 一年后25 15mm 两年后25 21mm 腺癌 16 14mm 抗炎后一月少许残留 部分实质性结节5 10mm 左下叶结节 6 6mm 一年后9 8mm 14个月后9 8mm 胸片 高分化腺癌 10 9mm 右中叶结节 一年后无变化 胸片 高分化腺癌 9 6 7 5mm 5个月12 6 10 7mm腺癌侵犯胸膜 3个月11 2 9 3mm 1个月10 1 9 6mmPET CT SUV 1 5 部分实质性结节10 15mm 12 11mm 高分化腺癌 部分实质性结节 15mm 20 14mm 右2 3前肋间 高分化腺癌 实质性结节0 5mm 5 5mm 1 2月 5 5mm 1 4月 49 2mm3 2 4月 56 4mm3 体积增加11 倍增时间291天 容积成像的适用范围 直径5 10mm的实性结节 占肺结节80 直径超过10mm的结节推荐PET CT和 或CT导引下穿刺活检显著差异标准 体积增加30 实质性结节5 10mm 9 8mm 非小细胞肺癌 8年后穿刺 实质性结节10 15mm 腺样囊性癌 828mm3 5个月后1061mm3增长28 04 31 30mm 鳞癌 二随访时间为8周的情况 体检发现结节 通过生长速度帮助定性明确或高度怀疑恶性肿瘤 判定倍增时间恶性肿瘤放疗后 疗效判定 痰检 腺癌8周随访6mm3 7 8mm3增加30 8周5个月285mm332 118 可疑肺癌手术证实 腺癌 性质不明的结节 特别是有吸烟史 以病变最大径为参考 5mm 12个月5 7mm 6个月8 10mm 3个月 10mm 密切随访甚至活检 二随访时间为 或 8周的情况 肺气肿随访1年 1 25mm 局部放大 三维成像 起源于右肺上叶后段肺大泡壁的原发性肺腺癌 良性结节节间隔6个月 6个月 4 415mm3392mm3 动态增强CT在肺结节定性中的价值 扫描范围 根据病灶大小和部位确定扫描范围包括整个病灶并留有余地 训练患者呼吸 尽量使每次屏气扫描时病灶都在同一部位 对近膈面病灶和较难训练患者 应留有较大余地 层厚 结节大于3cm者 扫描层厚5mm结节大小1 2cm者 扫描层厚2 3mm 造影剂 350mgI ml 100ml或300mgI ml 120ml注射速度3 3 5ml 秒 动态增强方案 先平扫平扫后即刻开始注射造影剂 于注射造影剂后30 60 90和120秒及4 5 9 12 和15分钟各扫一次 进入度和洗脱度 结节造影剂进入度 washin 即最大增强度 也即平扫CT值与增强最大CT值之差结节造影剂洗脱度 washout 即结节增强高峰与其后增强下降相差程度 也即增强高峰CT值减去其后增强下降至最低时之CT值 曲线图 型 恶性结节 特点快进缓出结节造影剂进入度 25HU结节造影剂洗脱度 5 31 63岁男性左下叶腺癌峰值82HU 平扫38HU 44HU峰值82HU 延迟67HU 15HU 型 良性结节 特点不增强或增强度很小结节造影剂进入度 25HU 58岁男性右上叶结核瘤峰值49HU 平扫46HU 3HU峰值49HU 延迟48HU 1HU 型 良性结节 特点持续增强 结节造影剂进入度 25HU结节造影剂洗脱度 4HU 58岁男性右下叶机化性肺炎峰值118HU 平扫49HU 69HU峰值118HU 延迟118HU 0HU 型 良性结节 45岁女左下叶平滑肌瘤峰值165HU 平扫32HU 133HU峰值165HU 延迟75HU 90HU 特点快进快出结节造影剂进入度 25HU结节造影剂洗脱度 31HU PET CT特点 PET CT可同时显示PET图像 CT图像及PET CT的融合图像并可分别显示其三个方向的三维断层图像 结合标准摄取值 standarduptakevalue SUV 进行定量分析 可对肺癌进行精确定位及定性诊断 PET CT原理 CT显示解剖结构PET反映糖代谢过程同位素18F FDG 氟代脱氧葡萄糖 作为示踪剂注入人体 参与体内的生理生化代谢过程 利用它们发射的正电子与体内的负电子结合释放出一对伽玛光子 被探头的晶体所探测 得到活体断层图像 以显示肿瘤组织的生理和病理的功能及代谢情况 肺癌显像原理 绝大多数肺癌具有高代谢的特点 癌细胞的异常增殖需要葡萄糖的过度利用 导致肿瘤细胞内能大量聚集18F FDG 同时其转移灶与原发灶具有相似的代谢特性 故18F FDGPET CT全身显像对肿瘤的诊断及了解其累及范围具有独特的应用价值 PET CT肺癌诊断关键 CT 斑片状 结节状 团块状实性密度影 可出现分叶征 毛刺 棘状突起及胸膜凹陷征等 病灶与周围组织 器官的关系亦可得到精确显示 PET显示点状 结节状 圆形或类圆形异常放射性浓聚灶 SUV 2 5 融合图像上两者可比较精确的融合在一起 两者的体积大小可显示不等 鳞癌伴炎症 68岁PET 结节部分显示SUV 16 9 CT 周围细长毛刺 支持炎性渗出 淋巴瘤 PET正常浓聚脏器 灰质 心肌 肌肉 骨髓 胃 假阳性 结核瘤 炎性假瘤 真菌性肉芽肿 曲菌球 结节病 寄生虫 如肺吸虫 等糖代谢异常的病灶SUV 0 4 6 8 平均1 61 1 45以SUV 2 5为恶性肿瘤标准 假阳性占10 25 结核 51岁PET SUV 6 8CT 无分叶 毛刺或胸膜侵犯 炎症显像 1 血流量增加 2 由于炎症介质的作用 血管通透性升高 3 炎症病灶粒细胞和巨噬细胞的葡萄糖代谢相当高 18F FDG可沉积大量在炎症病灶 假阴性 肺癌 SUV1 5 17 平均5 88 3 38以SUV 2 5为良性标准 有些低度恶性的肿瘤 如低分化鳞癌 中分化和高分化腺癌 细支气管肺泡癌 类癌 非小细胞肺癌成骨硬化性转移灶或小于7mm的病灶呈现假阴性 pulmonarylymphangioleiomyomatosis肺淋巴管平滑肌瘤病 女性占93 7 发病年龄87 3 为育龄期妇女 临床特征 呼吸困难 咯血 气胸 乳糜胸胸部高分辩ct hrct 显示两肺弥漫性薄壁囊状阴影肺功能检查 阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍血气分析 低氧血症 呼吸衰竭确诊到死亡时间为0 5 3 5年 肺淋巴管平滑肌瘤病 轻度 80 轻度 临床 27岁女呼吸困难 右侧自发性液气胸CT 2 5mm圆形囊泡 25 中度 临床 29岁女呼吸困难 左侧自发性液气胸CT 2 5mm 部分10mm圆形和多边形囊泡25 and80 重度 34岁 女进行性呼吸困难2 5mm囊腔12mm囊腔多边形 全肺受累 重度 46女怀孕期间进行性呼吸困难CT 30mm肺移植病理 Mycoplasmapneumonia支原体肺炎 1 11岁男孩2 持续性干咳2周 39度3 间质 磨玻璃影4 红霉素治疗14天 HotTubLung 鸟型分枝杆菌热水中生长蒸汽吸入磨玻璃影糖皮质激素治疗保持清洁夫妻发病 胸膜 肺 滑膜肉瘤 咳 肺不张 肺朗罕细胞增生PulmonaryLangerhanscellhistiocytosis PLCH 主要与吸烟有关特征 支气管周围朗罕细胞增生浸润形成星状结节 结节常空洞化形成薄壁或厚壁囊腔 朗罕细胞增生 41岁男性疲劳不适体重减轻吸烟史X 双上叶结节 边界模糊CT 多发结节和囊泡结节边界不规则 囊壁厚薄不均 肺朗罕细胞增生 18岁女性慢性咳嗽 无吸烟史X 中上肺网状结节状影CT 囊泡与结节 上肺为主 肺朗罕细胞增生 35岁女吸烟发热 寒战 夜汗 体重减轻 慢性咳嗽双肺粗网状影和囊状影上中肺 肺朗罕细胞增生 25岁女进行性呼吸困难双侧气胸塌陷的肺组织内见网格状和囊状区 肺朗罕细胞增生 54岁女胸膜炎样胸痛双侧不规则结节区位于中上肺野1年后自然消退 恶性胸膜局限性纤维瘤 30岁男性胸痛 1 胸片 边缘光整 2 CT 散在低密度坏死和微小点状钙化 3 DSA 高度增生肿瘤血管 4 病理 出血 坏死 囊变 良性胸膜局限性纤维瘤 54岁男胸片 内缘光整CT 与叶间胸膜相连 相邻胸膜增厚 肺淋巴瘤样肉芽肿 男性 咳嗽 呼吸困难 胸痛 发热 体重减轻 血氧饱和度下降CT 双肺下叶气管支气管周围多发结节 肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 52岁女性无症状边缘模糊 内有空气支气管征5年不变误诊肺癌 肺炎活检确诊 胸膜 肺 滑膜肉瘤 呼吸困难 胸痛边缘光整边缘强化 间隔发现低信号成分差异明显 囊结节强化 机化性肺炎的临床与CT诊断 资料和方法 机化性肺炎患者42例 患者男35例 女7例 平均年龄54岁 31 40岁5例 41 50岁8例 51 60岁16例 61 70岁13例 临床表现 低热9例 390以上高热4例咳嗽伴咳痰25例 胸闷伴气促5例痰血15例胸背部疼痛16例 ECT ECT检查21例中 诊断肺癌10例 正常9例 良性病灶2例 CT诊断肺癌13例 不排除肺癌6例 结核3例 其余20例诊断炎症 抗炎后临床症状缓解10例抗炎无效4例抗结核治疗无效3例 确诊方法 肺叶手术切除28例胸腔镜下肺叶部分切除或活检12例经皮肺穿刺活检1例纤维支气管镜在电透导引下活检1例 结果 大小 2例小于1cm 12例为1 3cm 26例大于3cm 形态 斑片状或大片状16例 楔形3例 类圆形10例 多边形11例 轮廓 呈锯齿状或有长毛刺33例 邻近结构 灶周有卫星灶1例 小斑片11例 小支扩1例 与胸膜的关系 广基底与胸膜相连30例 胸膜凹陷3例 增强情况 强化22例 不强化3例 抗炎后临床症状缓解的7例患者 病灶无变化4例病灶缩小1例病灶增大2例 图1右肺下叶外基底段机化性肺炎 病灶呈 不规则形 中心可见 充气支气管征 边缘可见 弓形凹陷征 图2右肺上叶后段机化性肺炎 病灶呈 梭形 前缘可