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销售企业作业许可培训教材（典型事故案例分析）销售公司二0一0年四月目录第一章事故基本概念2第一节 事故定义2第二节 事故特征3一、 普遍性3二、 随机性3三、 必然性3四、 因果相关性3五、 突变性3六、 潜伏性3七、 危害性3八、 可预防性4第三节 事故的发展阶段4一、孕育阶段4二、生长阶段4三、损失阶段4第四节 构成事故的主要原因5一、事故发生的结构5二、潜在危害性的存在5第五节 事故分类与分级5一、按事故的属性分类5二、按伤害程度分类5三、按事故严重程度分类6四、按事故人员伤亡和直接经济损失程度分类6五、按受伤性质分类6六、按受损方式分类7七、按事故的发生情况分类7八、按事故类别分类（重点讲解）7第六节 事故的原因分析9一、事故原因分析的基本步骤10二、事故直接原因的分析10三、事故间接原因的分析14第二章 事故案例分析16第一节 进入受限空间事故案例分析16一、济南石化“7 2 9”多人一氧化碳急性中毒事故分析16二、中盐吉兰泰氯碱化工有限公司“3.1”一氧化碳中毒事故18三、进入储氧罐作业监护人失职无准备造成的事故18第二节 挖掘作业事故案例分析19一、湖南长沙一建筑工地发生塌方事故19二、广东某县建材厂挖土塌方19第三节 高处作业事故案例分析20一、某建筑坍塌事故20二、物资装备（集团）总公司“3.19”高处坠落事故22三、一起高处坠落事故案例23四、衡阳湘衡制药厂脚手架断塌23五、防护不当高空坠落记某油库“4.08”事故24六、违章拆除作业坍塌挤压致死.记某加油站“7.20”事故25七、乌鲁木齐石化公司炼油厂硫化氢中毒事故26第四节 移动式吊装事故案例分析27一、某化机厂吊装事故27二、特大吊装事故28三、大港油田集团有限责任公司“3.22”物体打击事故31四、临近节日管理松钢丝绳断汽车砸31五、临武县一中工地卷扬机吊盘坠落32六、西安市国安大酒店工地梯毁人亡事故32七、“4.21”机械伤害事故33第五节 管线打开事故案例分析34一、德州清管站火灾事故34二、违章动火、管线闪爆事故34三、违章施工，焊接引燃天然气32第六节 动火作业事故案例分析32一、山东青州市潍坊弘润石油化工助剂总厂油罐爆炸起火事故32二、潍坊海圣化学有限公司3.19重大事故34三、临沂市莒南县阜丰发酵有限公司5.11爆炸事故34四、“11.24”爆炸事故35五、违章动火管线闪爆.记某油库“2.18”事故35六、一起冷库氨气管道爆炸事故36七、“9.4”火灾事故37第七节 临时用电作业事故案例分析38一、独山子石化分公司原油储罐爆炸事故38二、锦州石化分公司着火事故39三、“5.22”触电事故39四、低级违章作业 造成触电死亡40五、对一起违反安规造成人身死亡事故的分析40六、偷偷换保险电弧烧灼伤42七、违章操作 触电死亡事故43八、一起触电死亡事故4448安全生产事关改革、发展、稳定的大局。党中央、国务院始终高度重视，采取了一系列重大举措加强安全生产工作，全国安全生产形势保持了相对稳定、趋于好转的发展态势。但也要清醒地看到，我国安全生产形势依然严峻，危险化学品事故、施工作业过程中的事故时有发生，给人民生命财产造成了严重损失。防止和减少事故发生，保障人民群众生命和财产安全，是人们共同的追求与期盼，是国家经济发展的需要，也是企业发展的需要。中国石油销售公司立足于“安全第一，预防为主”的思想不动摇，以集团公司反违章禁令为指导，全面落实集团公司“HSE管理九项原则”,加大作业许可管理，严格“进入受限空间、挖掘作业、高处作业、移动式吊装、管线打开、临时用电和动火作业”等方面作业审批、督促检查与管理，坚决杜绝此类事故的发生。本书对事故及事故发生原因进行了充分地论述，收集了各类作业许可相关的典型事故案例资源，用血的事实来强化人们的安全意识，做到警钟长鸣，进一步夯实安全基础，提高安全管理水平，以防止类似事故的再次发生，为创造安全发展、和谐发展型企业而努力。第一章 事故基本概念第一节 事故定义1931年美国著名安全专家、安全工程的鼻祖海因里希（Heinrich，1979）事故法则即事故的统计规律，又称129300法则。即，在每330次事故中，会造成死亡重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次。事故因果连锁论，认为事故的发生不是一个孤立的事件，虽然事故发生可能在某一瞬间，但却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。事件：导致或可能导致事故的情况。包括事故、二次事故和未遂事故。定义一：事故是可能涉及伤害的、非预谋性的事件。定义二：事故是造成伤亡、职业病、设备或财产的损坏和损失或环境危害的一个或一系列事件。定义三：事故是违背人的意志而发生的意外事件。定义四：事故是人(个人或集体)在为实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。事故的含义包括：(一) 事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件，人类的任何生产、生活活动过程中都可能发生事故。因此，人们若想把活动按自己的意图进行下去，就必须努力采取措施来防止事故。 (二) 事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。这是由于导致事故发生的原因非常复杂，往往是由许多偶然因素引起的，因而事故的发生具有随机性质。在一起事故发生之前，人们无法准确地预测什么时候、什么地方、发生什么样的事故。由于事故发生的随机性质，使得认识事故、弄清事故发生的规律及防止事故发生成为一件非常困难的事情。 (三) 事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。事故中断、终止活动的进行，必然给人们的生产、生活带来某种形式影响。因此，事故是一种违背人们意志的事件，人们不希望发生的事件。 （四） 事故这种意外事件除了影响人们的生产、生活活动顺利进行之外，往往还可能造成人员伤害、财物损坏或环境污染等其它形式的后果。 但值得指出的是，事故和事故后果(Consequence)是互为因果的两件事情：由于事故的发生产生了某种事故后果。但是在日常生产、生活中，人们往往把事故和事故后果看作一件事件，这是不正确的。之所以产生这种认识，是因为事故的后果，特别是引起严重伤害或损失的事故后果，给人的印象非常深刻，相应地注意了带来某种严重后果的事故；相反地，当事故带来的后果非常轻微，没有引起人们注意的时候，人们也就忽略了事故。在事故研究中，有两类事故是容易被人们所忽略，但又十分值得关注，这就是未遂事故和二次事故。 未遂事故是指有可能造成严重后果，但由于其偶然因素，实际上没有造成严重后果的事件。也就是说，未遂事故的发生原因及其发生、发展过程与某个特定的会造成严重后果的事故是完全相同的，只是由于某个偶然因素，没有造成该类严重后果。二次事故是指由外部事件或事故引发的事故。所谓外部事件，是指包括自然灾害在内的与本系统无直接关联的事件。二次事故可以说是造成重大损失的根源，绝大多数重特大事故主要是由于事故引发了二次事故造成的。第二节 事故特征大量的事故调查、统计、分析表明，事故有其自身特有的属性。掌握和研究这些特性，对于指导人们认识事故、了解事故和预防事故具有重要意义。一、 普遍性自然界中充满着各种各样的危险，人类的生产、生活过程中也总是伴随着危险。所以，就普遍存在着发生事故的可能性。危险是客观存在的，在不同的生产、生活过程中，危险性各不相同，事故发生的可能性也就存在差异。二、 随机性事故发生的时间、地点、形式、规模和事故后果的严重程度都是不确定的。何时、何地、发生何种事故，其后果如何，都很难预测。从而给事故的预防带来一定困难。但是，在一定的范围内，事故的随机性遵循数理统计规律，亦即在大量事故统计资料的基础上，可以找出事故发生的规律，预测事故发生概率的大小。因此，事故统计分析对制定正确的预防措施具有重要作用。三、 必然性危险是客观存在的，而且是绝对的。因此，人们在生产、生活过程中必然会发生事故。只不过是事故发生的概率大小、人员伤亡的多少和财产损失的严重程度不同而已。人们采取措施预防事故，只能延长事故发生的时间间隔，从而降低事故发生的概率。四、 因果相关性事故是由系统中相互联系、相互制约的多种因素共同作用的结果。导致事故的原因多种多样。从总体上事故原因可分为人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不良刺激作用。从逻辑上又可分为直接原因和间接原因等等。这些原因在系统中相互作用、相互影响，在一定的条件下发生突变，即酿成事故。通过事故调查分析，探求事故发生的因果关系，搞清事故发生的直接原因、间接原因和主要原因，对于预防事故发生具有积极作用。五、 突变性系统由安全状态转化为事故状态实际上是一种突变现象。事故一旦发生，往往十分突然，令人措手不及。因此，制定事故预案，加强应急救援训练，提高作业人员的应激反应能力和应急救援水平，对于减少人员伤亡和财产损失尤为重要。六、 潜伏性事故的发生具有突变性，但在事故发生之前存在一个量变过程，亦即系统内部相关参数的渐变过程。所以事故具有潜伏性。一个系统，可能长时间没有发生事故，但这并非就意味着该系统是安全的。因为它可能潜伏着事故隐患。这种系统在事故发生之前所处的状态不稳定，为了达到系统的稳定态，系统要素在不断发生变化。当某一触发因素出现，即可导致事故。事故的潜伏性往往会引起人们的麻痹思想，从而酿成重大恶性事故。七、 危害性事故往往造成一定的财产损失或人员伤亡。严重者会制约企业的发展，给社会稳定带来不良影响。因此，人们面对危险，能全力抗争而追求安全。八、 可预防性尽管事故的发生是必然的，但我们可以通过采取控制措施来预防事故发生或者延缓事故发生的时间间隔。充分认识事故的这一特性，对于防止事故发生有促进作用。通过事故调查，探求事故发生的原因和规律，采取预防事故的措施，从而降低事故发生的概率。但是，事故有其突然性，突然出现在相对时间上的事故，往往难于预测。意想不到的偶然性是存在的。集体劳动中的个人，不常是按照自然环境中的客观规律去干，而是有不少人工环境，这与人们在生活环境中所积累的经验有不同之处，有不少新的经验尚未取得，故也有难于预测之处。安全工作的任务就是发现伤亡事故的潜在性，根除其隐患，不使之再现，提高预测的可靠性。事故作为随机事件，它的发生有许多因素，而且它们之间存在着相当复杂的相互关系。预测事故如何再现的概率，则又关系到这些相关因素的比例和时间相结合的机会的概率。所以，伤亡事故是有充分余地进入偶然性领域的。但是，为了掌握不安全因素潜在性的某些规律，对已经发生过的事故进行追踪，分析其所以发生的本质原因，并从大量观察中了解其倾向，以便发现未来时间上同类事件的危险潜在性，并加以排除，不使之导致为显现的事故。对此进行科学估量的预测及其准确率的提高，并以人为主体采取主动行动，把人从事故的灾难中解放出来，从“自在”走向“自由”，这就是安全科学和预测技术的精髓和方法。第三节 事故的发展阶段如同一切事物一样，事故亦有其产生、发展以至消除的过程。一般事故的发展可归纳为三个阶段，即孕育阶段、生长阶段和损失阶段。各阶段具有自己的特点。一、孕育阶段如前所叙，事故的产生有其基础原因，即社会因素和上层建筑方面的原因，如“文革”时期，由于“四人帮”的破坏，规章制度废弃，安全隐患得不到治理，人员素质下降，各种设备在设计和制造过程中潜伏着危险，隐伏着事故发生的“肥沃土壤”。这就是事故发生的最初阶段。此时，事故处于无形阶段，人们可以感觉到它的存在，估计到它必然会出现，而不能指出它的具体形式。二、生长阶段由于基础原因，即社会原因和上层建筑原因的存在，出现企业管理缺陷，不安全状态和不安全行为得以发生，构成了生产中的事故隐患，即危险因素。这些隐患就是“事故苗子”。在这一阶段，事故处于萌芽状态，人们可以具体指出它的存在。此时有经验的安全工作者已经可以预测事故的发生。三、损失阶段当生产中的危险因素被某些偶然事件触发时，就要发生事故，包括肇事人的肇事，起因物的加害和环境的影响，使事故发生并扩大，造成伤亡和经济损失。研究事故的发展阶段，是为了识别和控制事故。第四节 构成事故的主要原因一、事故发生的结构 事故是由于人和物异常接触而发生的。事故的直接原因是物的不安全状态和人的不安全行动，事故的间接原因是管理上的缺陷。所以，不安全状态、不安全行为以及管理上的缺陷，就是事故的主要原因。劳动中的伤亡事故是有其原因的；事故发生的背景，就是因为客观上存在着事故主要原因；若是除掉这些原因而加以改正，事故是可以避免的。已知的事故主要原因，允许其继续存在，就会发生同类同种事故。尚且未知的事故原因也有存在的可能性。这也是伤亡事故的一大特点。二、潜在危害性的存在人类的任何生产活动都具有潜在的危害。所谓危害性（hazard），并非它一定会发展成为事故、但由于某些意外情况，它会使发生事故的可能性增加。在这种危害性中既存在着人的不安全行动，也存在着物质条件的缺陷。事实上，重要的不仅是知道潜在危害，而且应了解危害性的“基因”以及揭示它的手段和方法，以便制定防护措施。从方法论角度，可将构成劳动条件总和的周围物质世界分成以下“基质”：劳动对象、生产工具、劳动产品、生产环境、工作过程、自然条件、人的劳动和行为。以此为基础，进行高效率的解决任何潜在危害的预测。在生产条件下，消除不安全因素构成危害的可能性是具有根本意义的。第五节 事故分类与分级根据事故发生后造成后果的情况，在事故预防工作中把事故划分为伤害事故、损坏事故、环境污染事故和未遂事故。一、按事故的属性分类（一）自然事故：是指由自然灾害造成的事故，如地震、洪水、旱灾、山崩、滑坡、龙卷风等引起的事故。这类事故只能通过预测预报技术减轻灾害造成的破坏和损失。（二）人为事故：指由人为因素而造成的事故，这类事故能够预防。二、按伤害程度分类 在伤亡事故统计的国家标准GB6441-86中，把受伤害者的伤害分成三类： (一) 轻伤。损失工作日低于105日的失能伤害； (二) 重伤。损失工作日等于或大于105日的失能伤害； (三) 死亡。发生事故后当即死亡，包括急性中毒死亡，或受伤后在30天内死亡的事故。死亡损失工作日为6000日。三、按事故严重程度分类 为了研究事故发生原因，便于对伤亡事故进行统计分析和调查处理，国务院有关部门将事故按严重程度细分为如下六类： (一) 轻伤事故。只发生轻伤的事故。 (二) 重伤事故。发生了重伤但是没有死亡的事故。(三) 死亡事故。一次事故中死亡12人的事故。(四) 重大死亡事故。一次事故中死亡39人的事故。(五) 特大伤亡事故。一次事故中死亡10人及10人以上的事故。(六) 特别重大死亡事故。符合下列情况之一者的事故。1、民航客机发生的机毁人亡（死亡40人及其以上）事故。2、专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。3、铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的。4、公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500 万元及其以上的事故（航空、航天器科研过程中发生的事故除外）。 5、一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。6、其他性质特别严重、产生重大影响的事故。 四、按事故人员伤亡和直接经济损失程度分类按照生产安全事故报告和调查处理条例第三条，根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。中国石油天然气股份有限公司生产安全事故管理办法在生产安全事故报告和调查处理条例的基础上将一般事故又具体细分为以下三等级： （一）一般事故A级，是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤，或者10人以上轻伤，或者100万元以上1000万元以下直接经济损失的事故； （二）一般事故B级，是指造成3人以下重伤，或者3人以上10人以下轻伤，或者10万元以上100万元以下直接经济损失的事故； （三）一般事故C级，是指造成3人以下轻伤，或者10万元以下1000元以上直接经济损失的事故。 本条所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数五、按受伤性质分类分为电伤、挫伤、割伤、擦伤、刺伤、撕脱伤、扭伤、倒塌压埋伤、冲击伤。六、按受损方式分类将事故分为：火灾及爆炸事故、破裂及崩塌事故、工业中毒事故、劳动伤害事故。七、按事故的发生情况分类将事故分为未遂事故、二次事故和非工作事故。八、按事故类别分类（重点讲解）我国现行国家标准GB644186企业职工伤亡事故分类中，将事故类别划分成20项。具体说来，这20项分类包括：（一）物体打击指失控物体的惯性力造成的人身伤害事故。适用于落下物、飞来物、滚石、崩块所造成的伤害。如林区伐木作业的“回头棒”、“挂枝”伤害，打桩作业锤击等，都属于此类伤害。但不包括因爆炸引起的物体打击。（二）车辆伤害指本企业机动车辆引起的机械伤害事故。适用于机动车辆在行驶中的挤、压、撞车或倾覆等事故；以及在行驶中上下车，搭乘矿车或放飞车，车辆运输挂钩事故，跑车事故。机动车辆是指：汽车，如载重汽车、倾卸汽车、大客车、小汽车、客货两用汽车、内燃叉车等；电瓶车、如平板电瓶车、电瓶叉车等；拖拉机，如方向盘式拖拉机、手扶式拖拉机、操纵杆式拖拉机等；有轨车类，如有轨电动车、电瓶机车；挖掘机、推土机、电铲等。（三）机械伤害指机械设备与工具引起的绞、辗、碰、割戳、切等伤害。如工件或刀具飞出伤人；切屑伤人；手或身体被卷入；手或其他部位被刀具碰伤；被转动的机械缠压住等。但属于车辆、起重设备的情况除外。（四）起重伤害指从事起重作业时引起的机械伤害事故。适用各种起重作业。包括：桥式类型起重机，如龙门起重机、缆索起重机等；臂架式类型起重机，如门座起重机、塔式起重机、悬臂起重机、桅杆起重机、铁路起重机、履带起重机、汽车和轮胎起重机等；升降机，如电梯、升船机、货物升降机等；轻小型起重设备，如千斤顶、滑车葫芦（手动、气动、电动）等作业。例如：起重作业时脱钩砸人，钢丝绳断裂抽人，移动吊物撞人，绞入钢丝绳或滑车等伤害。同时包括起重设备在使用、安装过程中的倾翻事故及提升设备过卷、蹲罐等事故。不适用于下列伤害：a触电；b检修时制动失灵引起的伤害；c上下驾驶室时引起的坠落式跌倒。（五）触电指电流流经人体，造成生理伤害的事故。适用于触电、雷击伤害。如人体接触带电的设备金属外壳，裸露的临时线，漏电的手持电动工具；起重设备误触高压线，或感应带电；雷击伤害；触电坠落等事故。（六）淹溺指因大量水经口、鼻进入肺内，造成呼吸道阻塞，发生急性缺氧而窒息死亡的事故。适用于船舶、排筏、设施在航行、停泊、作业时发生的落水事故。“设施”是指水上、水下各种浮动或固定的建筑、装置、管道、电缆和固定平台。“作业”是指在水域及其岸线进行装卸、勘探、开采、测量、建筑、疏浚、爆破、打捞、救助、捕捞、养殖、潜水、流放木材排除故障以及科学实验和其他水上、水下施工。（七）灼烫指强酸、强碱溅到身体引起的灼伤；或因火焰引起的烧伤；高温物体引起的烫伤；放射线引起的皮肤损伤等事故。适用于烧伤、烫伤、化学灼伤、放射性皮肤损伤等伤害。不包括电烧伤以及火灾事故引起的烧伤。（八）火灾指造成人身伤亡的企业火灾事故。不适用于非企业原因造成的火灾，比如，居民火灾蔓延到企业，此类事故属于消防部门统计的事故。（九）高处坠落指由于危险重力势能差引起的伤害事故。适用于脚手架、平台、陡壁施工等高于地面的坠落；也适用于由地面踏空失足坠入洞、坑、沟、升降口、漏斗等情况。但排除以其他类别为诱发条件的坠落。如高处作业时，因触电失足坠落应定为触电事故，不能按高处坠落划分。（十）坍塌指建筑物、构筑物、堆置物等倒塌以及土石塌方引起的事故。适用于因设计或施工不合理而造成的倒塌，以及土方、岩石发生的塌陷事故。如建筑物倒塌，脚手架倒塌；挖掘沟、坑、洞时土石的塌方等情况。不适用于矿山冒顶片帮事故，或因爆炸、爆破引起的坍塌事故。（十一）冒顶片帮指矿井工作面、巷道侧壁由于支护不当、压力过大造成的坍塌，称为片帮；顶板垮落为冒顶。二者常同时发生，简称为冒顶片帮。适用于矿山、地下开采、掘进及其他坑道作业发生的坍塌事故。（十二）透水指矿山、地下开采或其他坑道作业时，意外水源带来的伤亡事故。适用于井巷与含水岩层、地下含水带、溶洞或被淹巷道、地面水域相通时，涌水成灾的事故。不适用于地面水害事故。（十三）放炮指施工时，放炮作业造成的伤亡事故。适用于各种爆破作业。如：采石、采矿、采煤、开山、修路、拆除建筑物等工程进行的放炮作业引起的伤亡事故。（十四）瓦斯爆炸是指可燃性气体瓦斯、煤尘与空气混合形成了浓度达到燃烧极限的混合物，接触火源时，引起的化学性爆炸事故。主要适用于煤矿，同时也适用于空气不流通，瓦斯、煤尘积聚的场合。（十五）火药爆炸指火药与炸药在生产、运输、贮藏的过程中发生的爆炸事故。适用于火药与炸药生产在配料、运输、贮藏、加工过程中，由于震动、明火、摩擦、静电作用，或因炸药的热分解作用，贮藏时间过长或因存药过多发生的化学性爆炸事故；以及熔炼金属时，废料处理不净，残存火药或炸药引起的爆炸事故。（十六）锅炉爆炸指锅炉发生的物理性爆炸事故。适用于使用工作压力大于0.7表大气压、以水为介质的蒸汽锅炉（以下简称锅炉），但不适用于铁路机车、船舶上的锅炉以及列车电站和船舶电站的锅炉。（十七）容器爆炸容器（压力容器的简称）是指比较容易发生事故，且事故危害性较大的承受压力载荷的密闭装置。容器爆炸是压力容器破裂引起的气体爆炸，即物理性爆炸，包括容器内盛装的可燃性液化气，在容器破裂后，立即蒸发，与周围的空气混合形成爆炸性气体混合物，遇到火源时产生的化学爆炸，也称容器的二次爆炸。（十八）其他爆炸凡不属于上述爆炸的事故均列为其他爆炸事故。例如：1、可燃性气体与空气混合形成的爆炸，可燃性气体如煤气、乙炔、氢气、液化石油气，在通风不良的条件下形成爆炸性气体混合物，引起的爆炸；2、可燃蒸气与空与混合形成的爆炸性气体混合物如汽油挥发气引起的爆炸；3、可燃性粉尘如铝粉、镁粉、锌粉、有机玻璃粉、聚乙烯塑料粉、面粉、谷物淀粉、糖粉、煤尘、木粉；以及可燃性纤维，如麻纤维、棉纤维、醋酸纤维、腈纶纤维、涤纶纤维、维纶纤维等与空气混合形成的爆炸性气体混合物引起的爆炸；4、间接形成的可燃气体与空气相混合，或者可燃蒸气与空气相混合（如可燃固体、自燃物品，当其受热、水、氧化剂的作用迅速反应，分解出可燃气体或蒸气与空气混合形成爆炸性气体），遇火源爆炸的事故。例如炉膛爆炸、钢水包爆炸、亚麻粉尘的爆炸，都属于上述爆炸方面的现象，亦均属于其他爆炸。（十九）中毒和窒息指人接触有毒物质，如误吃有毒食物，呼吸有毒气体引起的人体急性中毒事故；或在废弃的坑道、竖井、涵洞、地下管道等不通风的地方工作，因为氧气缺乏，有时会发生突然晕倒，甚至死亡的事故称为窒息。两种现象合为一体，称为中毒和窒息事故。不适用于病理变化导致的中毒和窒息的事故，也不适用于慢性中毒的职业病导致的死亡。（二十）其他伤害凡不属于上述伤害的事故均称为其他伤害。如扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等。第六节 事故的原因分析安全生产法第十三条规定：“国家实行生产安全事故追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任。”企事业单位发生生产安全事故，应依照有关法律、法规和标准的规定，进行调查分析和报告。其中事故的原因分析是重要内容。事故原因通常分为直接原因和间接原因。构成事故的要素：1、伤害；2、事故；3、“加害”物体；4、直接原因；5、间接原因。实际上事故的发生过程先以间接原因为导火线，并由直接原因引发，然后通过“加害”物体作媒介，进而发生事故，最终导致人员的伤害。 生产事故常呈上述的连锁关系而发生，想要预防事故，必须在中途切断其连锁。为此，最好的办法是排除间接原因。如只限于分析直接原因并据此采取预防对策，但间接原因仍然存在，这就有再出现直接原因造成事故的可能。为了预防事故的发生，不能只分析直接原因，还要追溯分析间接原因，必须尽可能地排除根本性的、深远的原因。 在我们国家，事故调查分析原因时，主要依据国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则(GB64421986)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。 在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。 事故调查人员应集中于导致事故发生的每一个事件，同样要集中于各个事件在事故发生过程中的先后顺序。事故类型对于事故调查人员也是十分重要的。 在事故原因分析时通常要明确以下内容： (一)在事故发生之前存在什么样的不正常。 (二)不正常的状态是在哪儿发生的。 (三)在什么时候首先注意到不正常的状态。 (四)不正常状态是如何发生的。 (五)事故为什么会发生。 (六)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。(七)分析可选择的事件发生顺序。 一、事故原因分析的基本步骤 在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析： （一）整理和阅读调查材料。 （二）分析伤害方式。按以下七项内容进行分析： 1、受伤部位； 2、受伤性质； 3、起因物； 4、致害物； 5、伤害方式； 6、不安全状态； 7、不安全行为。 （三）确定事故的直接原因。直接原因主要从两个方面来考虑：能量源和危险物质。 （四）确定事故的间接原因。间接原因也是从两个方面来考虑，即人的不安全行为和物的不安全状态。 二、事故直接原因的分析所谓事故的直接原因，即直接导致事故发生的原因，又称一次原因。大多数学者认为，事故的直接原因只有两个，人的不安全行为和物的不安全状态。不安全的状态和不安全的行为在国标企业职工伤亡事故分类标准(GB64411986)中有规定，具体如下。 （一）机械、物质或环境的不安全状态 1、防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 (1)无防护。 a无防护罩； b无安全保险装置； c无报警装置； d无安全标志； e无护栏或护栏损坏； f(电气)未接地； g绝缘不良； h局部通风机无消音系统、噪声大； i危房内作业； j未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏； k其他。 (2)防护不当。 a.防护罩未在适当位置； b.防护装置调整不当； c.坑道掘进、隧道开凿支撑不当； d.防爆装置不当； e.采伐、集材作业安全距离不够； f.放炮作业隐蔽所有缺陷； g.电气装置带电部分裸露；h.其他。 2、设备、设施、工具、附件有缺陷 (1)设计不当，结构不合安全要求。 a.通道门遮挡视线； b.制动装置有缺欠； c.安全间距不够； d.拦车网有缺欠； e.工件有锋利毛刺、毛边； f.设施上有锋利倒梭； g.其他。 (2)强度不够。 a.机械强度不够； b.绝缘强度不够； c.起吊重物的绳索不合安全要求； d.其他。 (3)设备在非正常状态下运行。 a.设备带“病”运转； b.超负荷运转； c.其他。 (4)维修、调整不良。 a.设备失修； b.地面不平； c.保养不当、设备失灵；d.其他。 3、个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷 (1)五个人防护用品、用具。(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。 4、生产(施工)场地环境不良 (1)照明光线不良。 a.照度不足； b.作业场地烟雾尘弥漫视物不清； c.光线过强。 (2)通风不良。 a.无通风； b.通风系统效率低； c.风流短路； d.停电停风时爆破作业； e.瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业； f.瓦斯超限； g.其他。 (3)作业场所狭窄。 (4)作业场地杂乱。 a.工具、制品、材料堆放不安全； b.采伐时，未开“安全道”； c.迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理； d.其他。 (5)交通线路的配置不安全。 (6)操作工序设计或配置不安全。 (7)地面滑。 a.地面有油或其他液体； b.冰雪覆盖； c.地面有其他易滑物。 (8)贮存方法不安全。(9)环境温度、湿度不当。 (二)人的不安全状态 1、操作错误，忽视安全，忽视警告： （1）未经许可开动、关停、移动机器； （2）开动、关停机器时未给信号； （3）开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等； （4）忘记关闭设备； （5）忽视警告标志、警告信号； （6）操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作)； （7）奔跑作业； （8）供料或送料速度过快； （9）机械超速运转； （10）违章驾驶机动车； （11）酒后作业； （12）客货混载； （13）冲压机作业时，手伸进冲压模； （14）工件紧固不牢； （15）用压缩空气吹铁屑； （16）其他。 2、造成安全装置失效： （1）拆除了安全装置； （2）安全装置堵塞，失掉了作用； （3）调整的错误造成安全装置失效； （4）其他。 3、使用不安全设备。 （1）临时使用不牢固的设施； （2）使用无安全装置的设备； （3）其他。 4、手代替工具操作。 （1）用手代替手动工具； （2）用手清除切屑； （3）不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。 5、物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。 6、冒险进入危险场所。 （1）冒险进入涵洞； （2）接近漏料处(无安全设施)； （3）采伐、集材、运材、装车时，未离危险区； （4）未经安全监察人员允许进入油罐或井中； （5）未“敲帮问顶”便开始作业； （6）冒进信号； （7）调车场超速上下车； （8）易燃易爆场所明火； （9）私自搭乘矿车； （10）在绞车道行走； （11）未及时瞭望； 7、攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。 8、在起吊物下作业、停留。 9、机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。 10、有分散注意力行为。 11、在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。 （1）未戴护目镜或面罩； （2）未戴防护手套； （3）未穿安全鞋； （4）未戴安全帽； （5）未佩戴呼吸护具； （6）未佩戴安全带； （7）未戴工作帽； （8）其他。 12、不安全装束。 （1）在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装； （2）操纵带有旋转零部件的设备时戴手套； （3）其他。 13、对易燃、易爆等危险物品处理错误。据美国有关方面统计，某年全国休工8天以上的事故中，96%与人的不安全行为有关，91%与物的不安全状态有关。日本全国某年休工4天以上的事故中，94.5%与人的不安全行为有关，83.5%与物的不安全状态有关。这些数字表明，大多数事故即有人的不安全行为的原因，又有物的不安全状态的原因，也就是说，只要控制好其中之一，即人的不安全行为或物的不安全状态有一个不发生，或者使两者不同时发生，我们就能控制大多数事故，减少不必要的损失。这对于事故的预防与控制是非常重要的，因为控制两者和控制两之一的代价是完全不一样的。三、事故间接原因的分析事故的间接原因，则是指使事故的直接原因得以产生和存在的原因。事故的间接原因有以下7种：（一）技术上和设计上有缺陷 “技术上和设计上有缺陷”是指从安全的角度来分析，设计上和技术上存在的与事故发生原因有关的缺陷。包括工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、控制方法、维修检查等到设计、施工和材料使用中存在的缺陷。这类缺陷主要表现在：在设计上因设计错误或考虑不周造成的失误；在技术上因安装、施工、制造、使用、维修、检查等达不到要求而留下的事故隐患。主要有；1、设计违反规范、标准、规程。如不符合工业企业设计卫生标准，生产设备安全卫生设计总则等标准及其它专业规范、标准等的要求。2、设计错误。具体表现在图纸、公式的使用及计算中的错误，材料、设备选择错误。3、总体布局不合理。不符合规定或没有进行充分的可行性论证，造成设计不符合生产工艺和生产能力要求。4、设备安全不符合设备安装验收规范等规范的要求。5、工程施工技术水平差，质量在不到设计要求和验收规范。6、检测检验技术落后，未能发现隐患。7、因操作人员操作技术不熟练，操作方法不当而造成事故的，也属技术上的缺陷。（二）教育培训不够 “教育培训不够”是指形式上对职工进行了安全生产知识的教育和培训，但是在组织管理、方法、时间、效果、广度、深度等方面还存在一定差距，职工对党和国家的安全生产方针、政策、法规和制度不了解，对安全生产技术知识和劳动纪律没有完全掌握，对各种设备、设施的工作原理和安全防范措施等没有学懂弄通，对本岗位的安全操作方法、安全防护方法、安全生产特点等一知半解，应付不了日常操作中遇到的各种安全问题，对安全操作规程等不重视，不能真正按规章制度操作，以致不能防止事故的发生。安全生产教育主要包括以下几个方面：1、新工人入厂的三级安全教育。2、特种作业人员的安全技术培训教育。3、调换工种，工伤病愈后复工人员的安全教育。4、安全生产规章制度教育。5、工艺流程、生产设备的工作原理、性能和生产操作技能的培训教育。6、事故应急措施教育。7、劳动纪律教育。8、职业性危害和预防措施的教育。9、厂矿长（经理）的安全技术培训考核等。 此外，教育培训不够不仅体现在培训内容是否满足要求，我们还应当知道员工在培训中所接受的知识有些是要随时间而衰减的，也就是说，即使进行了全面深入的培训，经过一段时间以后，员工所具备的安全知识和技能还有可能低于从事本职工作的最低要求。因此，必须进行再培训并达到相应的水平。否则，仍有可能因此而引发事故。（三）身体的原因“身体的原因”包括身体有缺陷。如眩晕、头痛、癫痫、高血压等疾病，近视、耳聋、色盲等残疾，身体过度疲劳、酒醉、药物的作用等。（四）精神的原因“精神的原因”包括怠慢、反抗、不满等不良态度，烦躁、紧张、恐怖、心不在焉等精神状态，偏狭、固执等性格缺陷等。此外，兴奋、过度积极等精神状态也有可能产生不安全行为。（五）管理上有缺陷 “管理上有缺陷”包括劳动组织不合理，企业主要领导人对安全生产的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，人事配备不完善，对现场工作缺乏检查或指导错误，没有健全的操作规程，没有或不认真实施事故防范措施等。 劳动组织是对整个社会生产过程合理组织和使用劳动力的全部工作的总称。劳动组织可分为社会劳动组织和企业劳动组织两个层次。这里主要是指企业劳动组织。企业劳动组织不合理影响企业内部的劳动分工协作，影响劳动者的生产积极性，而且直接影响企业的生产安全。它主要包括：1、劳动分工不明确，任务分派不具体；2、作业岗位之间不协调，各生产环节之间缺乏统一配合；3、安排人员不科学，造成有的岗位、工种人浮于事，有的则超负荷劳动。4、生产作业现场指挥不当或指挥信号不明确，造成指挥失误；5、劳动定员、定额不合理，工作量与职工的劳动能力不相适应；6、劳动时间或作业班制不合理，致使工人连续加班加点，得不到充分休息。7、指派不具备岗位技能或作业条件的职工，从事该岗位工作。8、工作场地或作业秩序混乱；9、规章制度不健全，不落实，企业管理不严格，职工劳动纪律松弛；10、其它。 “对现场工作缺乏检查”包括检查的数量和质量两个方面。一方面指没有进行检查或检查的次数太少，间隔时间太长；另一方面是指对某一特定的设备、设施、场所等，虽已进行了检查，但查得不细、不深，未能发现问题，因而未能避免事故发生。 “指导失误”是指对生产的组织管理，工艺技术等的指挥决策和对事故抢救的指挥考虑不周，处理措施不当，发出不正确的指令，未能避免事故发生或未能控制事故的蔓延。 事故统计表明85%左右的事故都与管理因素有关。换句话说，如果采取了合适的管理措施，大部分事故将会得到很好的控制。因此可以说，管理因素是事故发生乃至造成严重损失的最主要原因。（六）学校教育的原因 “学校教育的原因”是指各级教育组织中的安全教育不完全、不彻底等。学校，无论是小学、初中、高中还是大学，在对学生进行文化教育的同时，也担负着提高学生全面素质，培养符合社会需要的人才的重任。素质中当然包括安全素质。而且学校老师的思想、观点对学生的影响甚至终生都难以消除。许多事件表明，正是由于学校教育中在安全教育方面的不完全、不彻底，大多数还停留在常识式的初级阶段。使得学生面对形形色色的突发性事件，不知所措，遭受了不必要的伤害和损失。 另一方面，面对意外事故，没有相应的素质，学生也一样会行为失当。如近年全国中小学发生过多起因下课后拥挤而使多名学生伤亡的重大事故，在火灾事故中没有采取合理的救助行动而造成伤害的实例也屡见不鲜。而且调查表明，人的安全素质的高低与受教育的程度有一定的联系，但并非象其他素质那样明显。2001年上海某船厂发生的吊车倒塌死亡36人的恶性事故，受害者中有9人为某著名高校教师；大学的实验室也经常因安全素质不高引发各类伤害事故，一位著名加拿大核物理学家为阻止可能发生的核事故奋不顾身。用手控制住了两块即将碰撞进而产生毁灭性核反应的核原料，最后因受到超量辐射而身亡。这个脍炙人口的故事也告诉我们，实验装置的设计，实验过程的管理与控制都是世界级高水平的科学家，却不具备最基本的安全素质。否则，这个悲剧是完全可以避免的。 而且，也正是由于受过高等教育，就要有更高的安全素质的要求。因为对企业，对政府，对各行各业来说，无论是搞工艺、搞产品、搞设计、搞企业管理，还是搞行政管理、搞监督保证，承担主要任务的大都是受过高等教育者。他们的安全素质的高低对产品的质量，对生产过程的安全保证，对整个社会的相对稳定都息息相关。（七）社会历史原因 “社会历史原因”包括有关安全法规或行政管理机构不完善，人们对安全的意识不够等。一个国家，一个民族、一个社会，无不在其长期发展的过程对人们打下深深的烙印，形成各种传统的观念或模式，人民生活水平的高低所反映出来的安全意识的淡漠只是其中的一个组成部分。法律意识，受教育水平，民族传统，风俗习惯等都无所不在地对人们造成影响，有积极的也有消极的，有正面的，也有负面的。近年来我国人民法律意识的不断高涨，事故受损后索赔案例的迅速增加，索赔金额的攀升，都是整个社会对人们的影响所致。 第二章 事故案例分析目前我国每年矿山企业死亡人数平均8000多人，而农民工死亡人数就占90%。我国煤矿事故死亡人数居世界上主要产煤国煤矿死亡人数之首 ，百万吨煤死亡率是美国的160倍，印度的10倍，百万吨钢死亡率是美国的20倍、日本的80倍;特种设备事故发生率是发达国家总数的510倍。 曹宗理：我国安全生产工作面临的新形势与新挑战 2005年-2006年,中国石化、中国石油、中国海油三大公司共发生安全事故161起，死60人，伤199人。这其中，中石化发生事故28起，死亡14人，重伤12人；中石油发生事故131起，死亡44人，重伤13人；中海油作业事故2起，死亡2人。 按照集团公司作业许可管理作业规范中要求需要办理专项作业许可证的“进入受限空间、挖掘作业、高处作业、移动式吊装、管线打开、临时用电和动火作业”等方面作业进行分类，每类案例选择几个典型事故案例进行分析：第一节 进入受限空间事故案例分析一、济南石化“7 2 9”多人一氧化碳急性中