输血手册.doc

输血手册2012 输血手册 目 录前 言4临床用血管理指南临床用血全过程质量控制关键环节示意图5临床用血管理委员会及职责6输血科职责6临床用血医师职责7临床用血护士职责8用血计划上报制度8输血前告知制度9临床用血申请分级管理、审核、报批制度10临床输血核对制度11临床输血全过程的血液管理制度12紧急抢救配合性输血管理制度12围手术期血液保护管理制度14输血前评估及用血后疗效评价管理制度15临床科室及医师临床用血评价及公示制度17临床医师合理用血评价及用血权限认定管理制度18临床用血医疗文书管理制度19临床用血和无偿献血知识培训制度21紧急用血应急预案22控制输血严重危害（SHOT）预案26血液库存动态预警预案29临床用血技术指南临床用血全过程工作流程示意图31输血评估与输血治疗方案制订32输血的申请与审核33开具医嘱，采集血样34交叉配血与血液发放35血液及血制品的领取36已发放血液的贮存和返还37血液输注38输血记录及输血疗效的评估39临床输血不良反应处理及反馈39紧急抢救非同型输血流程41血费直报流程45附件1 成分输血指南46附件2 手术及创伤输血指南48附件3 内科输血指南50附件4 自身输血指南51附件5 输血不良反应识别标准及应急措施53附件6 赣南医学院第一附属医院输血治疗知情同意书68附件7 赣南医学院第一附属医院临床输血申请单69附件8 赣南医学院第一附属医院输血不良反应记录单70附件9 赣南医学院第一附属医院临床用血评价表71附件10 医院用血证明72临床用血主要法律法规中华人民共和国献血法73医疗机构临床用血管理办法76临床输血技术规范82 前 言众所周知，当血液及其制品被合理使用时可以挽救很多人的生命，如：抢救生命、治疗疾病、对很多医疗过程的支持（包括大型外科手术、骨髓移植和高强度化疗等），然而，尽管临床输血医学获得了长足的进步，仍然无法保证输血的绝对安全。输血可能导致急性或迟发性不良反应，传播输血相关传染病，包括HIV、肝炎、梅毒、疟疾和美洲锥虫病，甚至可引发死亡的严重后果。血液是高成本的珍贵资源，不必要的输血可以导致真正需要输血病人的用血供应短缺。1输血的安全性和有效性取决于两个因素：1.1 供应的血液和血液制品是安全的，成本合理，数量充足能满足临床需要；1.2 临床合理使用血液和血液制品；1.3 对需用血患者进行输血前评估及输血后疗效评价。2可以通过以下方式来节约用血：2.1 预防和早期诊治贫血及引起贫血的疾病，可以避免输血或尽可能减少输血；2.2 为了在手术前提高病人血红蛋白水平或使病人提早出院而输血，这些不能成为输血的理由；2.3 在治疗急性失血时，当输注生理盐水或其他静脉液体更安全，成本较低且效果同样时，不必输注全血、红细胞或血浆；2.4 通过完善的麻醉和手术来减少病人对输血的需求；2.5 严格把握输血指针，如果病人不需要输血时进行输血，病人未能获得好处却无谓地冒了风险且导致了血液的浪费。为了输血手册的出版，医院临床用血管理委员会付出了最大的努力。为了患者的安全和利益，所有的临床医护人员都应当参照本手册指导临床用血，在决定给病人输血时，必须充分权衡输血或不输血两者谁的危险更大，以保证合理用血，即“在最需要的时期将最适量的血制品给予最需要的患者”。临床用血管理委员会输血科：计划订血、贮存血液、输血相容性检测、发血临床输血全过程质量控制关键环节示意 为关键环节患者：输血前评估医生：决定是否输血，输何种成分与用量告知谈话输血指证签同意书护士：打印条码、采血标本、送标本与申请单、取血、输注血标本交接申请输血血标本验收交接发血、取血核对与交接，医护人员取血计划订血计划合理冷链、验收、交接患者：病情需要输血冷链、核对、监护、疗效评估、病程记录确认受血者身份并采集正确标本输血治疗输血不良反应及时调查处理，填写不良反应反馈单血站供血输血前检测，填写输血申请单签同意书血与量验标本采样临床用血管理委员会及职责1. 临床用血管理委员会名单1.1 主任委员：王柏群1.2 副主任委员：叶军 危小军 邓辉 邱芳1.3 委员：陶立刚 周瑞芬 丁梅 谢晓英 王小农 黄才斌 李海亮 彭道珍 刘跃梅 胡蓉 1.4 王柏群为临床用血管理第一责任人。1.5 由医务科、输血科负责日常临床输血管理工作。2. 职责临床用血管理委员会对用血管理工作和临床输血治疗具有权威性和指导性，其主要职责是：2.1 认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；2.2 评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；2.3 定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；2.4 分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；2.5 指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； 2.6 对医务人员进行有关临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训；2.7 承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。输血科职责1. 建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；2. 负责制定临床用血计划及储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；3. 负责血液预订、入库、储存、发放工作；4. 负责输血相关免疫血液学检测；5. 参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；6. 参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；7. 参与临床用血不良事件的调查；8. 根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；9. 承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。临床用血医师职责1. 临床医生决定输血时必须进行输血前评估，严格掌握输血指征，做到能不输血者坚决不输；能少输血者不多输；根据患者病情需要，合理选择血液成分，减少或避免输血不良反应，以确保输血疗效，保证输血安全。2. 为节约用血，若患者符合自身输血条件，应积极开展自身输血，不输或少输同种异体血。在非紧急情况下，血液供应不足时，要积极动员患者家属和亲朋好友等互助献血。3. 临床医师要熟悉采供血机构所提供的血液及其成分的规格、性质、适应征、剂量及用法。4. 输血治疗时，临床医生须向病人或家属说明输目的及可能会产生输血不良反应和经血液传播的疾病，征得病人或家属同意并签订输血同意书。输血同意书须与病历同时存档。 5. 在输血过程中，临床医生必须观察病人病情变化，如有异常反应，严重者要立即停止输血，迅速查明原因并作相应处理。所有输血不良反应及处理经过均应在病历中作详细记录。严重输血不良反应要及时向输血科报告并填写输血不良反应记录单。6. 输血治疗后，临床医生应对输血的疗效作出评价，还应防治可能出现的迟发性输血不良反应。7. 认真详实填写所有临床用血相关医疗文书。 临床用血护士职责1. 采集输血相容性检测血标本时，护士必须在病人床边核对受血者床号、住院号、呼唤病人姓名以确认受血者身份。如果病人处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，可通过手腕带及床头卡共同来确认。2. 在输血前由2名医护人员对病历、临床用血发血单和血袋标签上的内容进行三查十对。3. 临输血前，护士到病人床边再次核对受血者信息。如果病人处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，可通过手腕带及床头卡共同来确认。4. 核对检查无误之后，遵照医嘱，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给病人。5. 输血时要遵循先慢后快的原则，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或者停止输血，及时向值班医师报告。6. 输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应处理。若有输血不良反应，应记录反应情况，并立即通知值班医师及输血科。将输血有关化验单存入病历，临床用血发血单及输血同意书放入病历中永久保存。7. 除生理盐水外，不可向血液中加任何药物。8. 按规定对患者输血情况进行记录。用血计划上报制度为了做好临床供血工作，确保临床合理用血，避免血液因过期浪费，或因库存不足而延误抢救，输血科应科学制定用血计划及血液储备计划：1. 输血科根据上一年实际用血量和预计年病人增长量，制定当年医院计划用血量并上报医务科审批后，于每年的一月份上交市中心血站。2. 输血科根据各年同期用血量和预计病人增幅，制定当月医院计划用血量上交市中心血站。3. 每日根据计划用血量及各血型库存量，制定当日医院计划用血量于12点前通过输血信息管理系统上报市中心血站。4. 安全库存量根据医院住院病人情况及血站库存情况而定。一般O型悬浮红细胞4单位，O型冰冻血浆600ml；A型悬浮红细胞4单位，A型冰冻血浆600ml；B型悬浮红细胞4单位，B型冰冻血浆600ml；AB型悬浮红细胞2单位，AB型血浆300ml。5. 输血科应根据市中心血站供血情况及血液库存情况，协调临床医疗择期用血。6. 当血站血液供应紧张，临床又急需用血，输血科需积极向临近医院或市中心血站协调用血，并上报院分管领导及医务科。输血前告知制度1. 对平诊患者和手术患者，经治医师应当积极动员患者自身储血、自体输血，动员其亲友互助献血。2. 临床医师严格把握输血指征，慎重考虑后给予病人实施输注血液及血液制品治疗。为促进医患沟通，减少纠纷，决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的必要性，应告知患者或其家属，血液和血液制品在临床使用过程中，不可避免会发生一些输同种异体血的不良反应，甚至输注无效或经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意；2.1 患者或其家属同意实施输血治疗后，双方签定赣南医学院第一附属医院输血治疗知情同意书；2.2 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血方式的选择、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者或其亲属签署意见并签名、医师签名并填写日期。2.3 在紧急情况下，实施的非同型输血，在向患者或家属说明可能出现的不良反应后，双方签定赣南医学院第一附属医院特殊输血治疗知情同意书；2.4 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经院长或者医务科科长批准备案后，记入病历，方可实施输血治疗。3. 如为本次住院期间第一次输血，还需对准备输血的患者进行传染病筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，征得患者或亲属同意后进行抽血检测，如患者或亲属拒绝检测，请患者或亲属在输血治疗知情同意书上注明拒检并签名。4. 赣南医学院第一附属医院输血治疗知情同意书或赣南医学院第一附属医院特殊输血治疗知情同意书随病历一起保存。临床用血申请分级管理、审核、报批制度1. 临床医师必须严格掌握用血适应证和禁忌证，合理应用血液资源，避免浪费，杜绝不必要的输血，保证临床科学、合理、安全、有效输血。 2. 申请医师必须认真规范填写临床输血申请单，要求信息准确、完整。3. 临床用血申请实行分级管理：3.1 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，于预定输血日期前连同受血者血样标本送交输血科备血。3.2 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，于预定输血日期前连同受血者血样标本送交输血科备血。3.3 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，于预定输血日期前连同受血者血样标本送交输血科备血。3.4 一个单位红细胞相当于200ml，血浆按实际毫升数算；3.5 紧急用血后必须于3个工作日内补办审批手续。4. 临床输血申请单由输血科存档保管至少十年。临床输血核对制度1. 护理人员接到临床输血申请单后，根据医嘱打印输血相容性检测条形码，核对条形码信息与输血申请单信息，信息相符方能采血。2. 由已获得护士执照的在职护理人员负责采集患者的血样做输血相容性检测，只要可能，应直接向患者本人再次核实患者的名字，绝对禁止只通过床头卡来核实患者身份。3. 由医护人员或医院服务中心工作人员将临床用血申请单及血标本送交输血科，双方进行逐项核对，临床用血申请单与血标本标签内容不符合、血标本不合格时，退回申请单，重新采集血标本，原标本留输血科保存，备查。4. 两人值班时，交叉配血试验由输血科两名工作人员共同核对，血袋血型复查是否相符，血样标本血型复查是否与报告单相符，供血者姓名、血袋号、受血者姓名、标本号是否符合，交叉过程是否准确无误，无误后双人签名。一人值班时，操作完毕后自己复核及签名。5. 医院所有的血液均来自于赣州市中心血站，输血科工作人员接收血站发送的血液时，应当对血袋标签进行核对。符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型和采血日期（或有效期），分别有序存放于专用储藏设施内。血袋标签核对的主要内容是：血站的名称、献血编号或者条形码、血型、血液品种、采血日期及时间或者制备日期及时间、有效期及时间、储存条件。严禁将血袋标签不合格、有明显异常的血液入库。6. 配血合格后，由临床科室医护人员（值班期间由院服务中心工作人员）到输血科取血，取血与发血的双方必须共同核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型、血袋号、发血量、血液有效期、血液外观及交叉配血试验结果等，准确无误后，双方共同签名后方可发出，血液一旦出库，原则上不予退回。7. 血液输注前，由一名在职的注册护士同另一名在职的注册护士（单人值班时与一名值班医生）共同对血液上的信息与发血单的信息进行三查十对（三查：查血液的有效期、血液的质量及血液的包装是否完好无损。 十对：对姓名、床号、住院号、 性别、年龄、血袋条码、血型、输血相容性检测结果、血液的种类、血量）。在病床前再次复核患者的相关信息（包括床头卡、手腕带），如果可能应直接向患者本人核实患者的姓名、性别、年龄、床号、血型；各核对人均在临床用血发血单上签名。临床输血全过程的血液管理制度1. 取回的血液应于30分钟内进行输注，原则上不得自行贮血，如因特殊情况未能及时输注，可及时返回输血科进行暂时存放。2. 输血时，由在职的注册护士在患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与临床用血发血单相符，再次核对血液，用合乎国家标准的一次性输血器进行输血。3、输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4. 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。5. 输血过程中应慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察15分钟。6. 整个输血过程应由经过培训的医护人员密切观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。7. 输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中，并及时将血袋送回输血科至少保存一天。紧急抢救非同型输血管理制度1. 非同型输血是指在紧急情况下，实施的ABO血型相容性输血原则，或ABO血型相同，Rh阴性受血者接受Rh阳性血液的输血原则。2. 紧急非同型输血必须同时符合以下情况：该血型血液库存不足，市中心血站不能及时提供同型的血液成分，其他医疗措施不能替代输血挽救生命。3. 决定输血治疗前，医师应当向患者或家属说明配合性输血或非同型输血的不良反应和输血相关传播疾病的可能性，且因为目前不能足量提供同型血液，其他医疗措施不能替代输血挽救生命，需进行非同型输血，取得患者或家属的同意，并在特殊输血治疗同意书上签字后，方可输血。4. 医师逐项填写输血申请单、特殊输血审批单连同受血者血样一同交到输血科备案。紧急时，特殊输血审批单于输血后3个工作日内完成审批。5. 启动紧急非同型输血预案5.1 输血科工作人员与市中心血站联系后确认其无法及时提供与患者同型血液成分，立即告知临床申请医师，并向输血科主任汇报，将接电话人员姓名、电话联系内容及具体时间进行记录。5.2 临床医师在确认无同型血液成分后，立即向临床科室主任汇报，科主任确认无其他措施可替代治疗，且不马上输血会危及患者生命，立即向医务科科长汇报，并报分管院长。5.3 输血科主任再次与血站联系确认该患者同型血液成分供应不足时，了解血站的血液送达时间与可供血量，根据病人的情况，计划好临床应急输血的血液量。立即向医务科科长汇报，并报分管院长。5.4 医务科科长根据患者病情需要及血液供应情况，决定启动紧急用血应急预案。5.5 预案启动后，输血科工作人员根据临床医师开具的特殊输血申请单选择与患者血型相容的血液成分进行配发血。简化紧急大剂量输血时供血之间的配血程序，为挽救生命，赢得手术及其他治疗的时间。6. 非紧急抢救病人原则上不采用配合性输血或非同型输血。输血科不得私自以临床紧急用血的名义将非同型血液发给临床科室，如有违反的，依照相关法律、法规给予行政处罚；对直接责任人，由医院及其上级行政主管部门酌情给予处分，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。7. 新生儿溶血病进行的换血治疗所用的O型合成全血，Rh阳性患者输Rh阴性红细胞，不列入非同型输血范畴。8. 预案终止后，输血科应将原因分析、处理结果及时准确地向院领导及临床用血管理委员会作出书面报告。围手术期血液保护管理制度为了节约用血，减少输血不良性事件的发生，降低手术患者输血风险，确保医疗质量和医疗安全，制定本制度。1. 血液保护原则围手术期输血必须遵循改善生物相容性，减少生物免疫激活，减少同种输血，减少血液丢失，减少血液机械性破坏的原则。2. 严格掌握输血指征2.1 必须进行输血前适应症评估：对患者的术前贫血（失血）情况，血容量情况，Hb/Hct；手术失血危险因素，病人重要脏器功能情况进行必要的评估。2.2 把握手术及创伤输血指征：2.2.1 Hb100g/L，不必输血；2.2.2 Hb70g/L，应考虑输入悬浮红细胞；2.2.3 急性大出血，出血量20%血容量，可以考虑输血，并根据患者的出凝血状况及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀；2.2.4 Hb70g/L100g/L，根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性病变情况而决定是否输血。血压稳定、神智清醒、无继续失血、代偿能力好者不能输血；3. 围手术期血液保护措施3.1 手术方式选择、手术性措施3.1.1 根据患者疾病情况采取微创手术，选择小切口，避开大血管入路等手术措施，减少术中出血；3.1.2 手术操作细致，止血彻底；3.1.3 正确使用止血带、合理应用止血药物；3.1.4 直视下动脉阻断；3.1.5 动脉内球囊阻断术（如骶骨和骨盆肿瘤手术）。3.2 使用血浆代用品：适当应用低分子右旋糖酐铁、羟乙基淀粉、明胶等代血浆补充血容量，以维持正常组织灌注。3.2.1 当失血量20%血容量时，可单独用代血浆补充；3.2.2 失血量20%40%血容量时，代血浆与红细胞各输一半；3.2.3 失血量40%血容量时，则输代浆1/3，红细胞及血浆2/3；3.3 控制性降压：采用药物、麻醉措施使平均动脉压降至60mmHg或将血压控制在基础水平下的15%20%范围内，降低血管内压力，以减少手术创伤出血。3.4 积极开展自体输血3.4.1 术前自体血预储+促红细胞生成素和铁剂；3.4.1.1 在择期手术前对估计需输血的病人进行自体血储备，供手术中或术后使用； 3.4.1.2 适应与禁忌：3.4.1.2.1 除全身感染(如菌血症)外术前自体血储备无绝对禁忌症；3.4.1.2.2 一般状况好，无严重心肺功能障碍；3.4.1.2.3 Hb:男性120g/L，女性 110g/L；3.4.1.2.4 小儿病人除了能理解和配合外，体重应在30kg以上。其余均无年龄和体重限制。3.4.1.3 可适当补充外源性EPO，在多次应用EPO时应及时补充铁剂，同时还应补充维生素C、维生素B12和叶酸及改善全身的营养状况。3.4.2 急性等容血液稀释:由麻醉医生操作。麻醉后采集自体血，同时输入一定比例晶体液或胶体液补充血容量，采集的自体血在手术结束或手术后期（不超过6小时）回输。3.4.3 等容血液稀释联合控制性低血压。控制性低血压可以减少手术失血的30%，术中血压控制可视病人术前血压情况以及术中心跳、呼吸情况而定。控制性低血压与血液稀释联合应用可明显减少手术失血，对节约用血有重要意义，已经被视为血液保护的新措施。3.4.4 术野自体血的回收：将手术野的出血回收、经抗凝等处理后再回输给病人。3.4.5 术后体腔或引流血液的回收：可明显减少异体血的用量，应在整个过程中严格无菌操作；一般仅收集术后6小时之内的引流血液。输血前评估及用血后疗效评价管理制度为加强我院临床用血管理，科学合理使用血液，保障临床用血质量和安全，制定本制度。1. 临床医师在决定对患者输血治疗前必须根据患者的病情和/或实验室检测指标进行输血前评估，输血治疗后要做出输血疗效评价，评估、评价结果要记入病程记录。2. 输血前评估的内容主要是：2.1 患者是否符合输血治疗的条件2.1.1 急性大量出血病人和手术中用血病人。2.1.2 慢性失血导致Hb60g/L的病人。2.1.3 血液病、各种血细胞减少及各种疾病引起的血小板和凝血因子异常导致的出凝血障碍病人。2.1.4 严重烧伤病人。2.2 根据患者病情及实验室检测指标制定个性化输血治疗方案2.2.1 有无缺氧或血容量不足引起的症状和体征（生命体征、周围循环）；2.2.2 基础疾病、年龄、心肺功能； 2.2.3 血红蛋白水平、贫血临床症状； 2.2.4 是否继续出血； 2.2.5 血压、收缩压、脉压、中心静脉压变化； 2.2.6 脉搏、肢体温度变化； 2.2.7 贫血种类、可能病因、自然及预计病程； 2.2.8 控制失血能力； 2.2.9 动脉血氧浓度、血乳酸、Hct、尿量、凝血功能； 2.2.10 外科手术和麻醉； 2.2.11 代偿和耐受情况； 2.2.12 有无除输血外其他纠正贫血的治疗。2.2.13 如确需输血治疗，输用何种血液品种？数量多少？3. 输血疗效评价输血治疗患者的经管医师在输血治疗后应根据输血治疗目的对患者进行相应的实验室检测，观察患者病情有无好转、临床症状是否改善等，做出输血治疗疗效评价，并记录在病程记录中。临床科室及医师临床用血评价及公示制度医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。医师应当将患者输血前的评估、输血过程和输血后疗效评价等情况记入病历。为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床用血情况纳入临床科室和医师个人工作考核指标体系。特制订本制度。1. 临床用血评价与公示方式 1.1 由医务科组织成立临床用血专项检查小组实施临床科室和医师临床用血专项检查。1.2 每月检查一次，抽取输血病历至少30份及现场督查。1.3 检查结果在质控月报上进行公示。1.4 将检查结果列入科室和医护人员的工作考核指标中，并按照赣南医学院第一附属医院临床科室医疗质量考核标准进行相应的经济考核。2. 评价内容包括：2.1 输血前患者是否签署临床输血治疗知情同意书或临床特殊输血治疗知情同意书，填写是否完整规范。 2.2 是否严格执行临床用血申请分级管理、审核、报批制度。2.3 临床输血申请单的填写是否规范。2.4 择期手术患者是否有对不同输血方式的选择。2.5 是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征：应严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照临床输血技术规范的要求执行。2.6 输血前是否有传染病筛查。2.7 是否有输血后疗效评价情况:输血后疗效的评价必须进行疗效评价，有实验室检测数据说明，或者有症状变化情况的描述。2.8 输血病程记录是否完善：2.8.1 输血治疗后48小时内必须在病程记录中列出输血记录，对输血治疗病程进行完整详细的记录，包括输血原因、输注成分、血型和数量，输注过程观察情况、有无输血不良反应、输血疗效的评价，手术患者还需有不同输血方式的选择和记录等内容；2.8.2 手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量要一致。2.9 输血过程监护是否规范，输血护理记录是否完善。2.10 输血不良反应观察处理是否规范：经治医师对有输血反应的应立即进行处理，及时逐项填写患者输血反应回报单，与血袋一起返还输血科保存。3. 考核标准 3.1 输血知情同意书不全，每缺一份扣5分，输血知情同意书填写不规范扣0.5分，手术患者无对不同输血方式的选择扣0.5分。 3.2 未严格执行临床用血申请分级管理、审核、审批，每次扣1分。 3.3 输血申请单填写不规范、不准确，每次扣0.5分。 3.4 未严格把握输血指征、不合理用血每次扣5分。 3.5 缺输血前传染病筛查，且在病程记录中无说明原因，或没按要求检测扣5分。 3.6 发生输血不良反应，未及时处理扣2分/次；未按要求规范填写输血不良反应反馈单，每次扣0.5分。 3.7 缺输血病程记录，每次扣2分；病程记录中缺输血原因、输血成分及用量、是否发生输血不良反应、输血疗效的评估，每项扣0.5分。 3.8 未实行双核双签制度，每次扣5分；输血过程监护不规范，每次扣0.5分，缺输血护理记录，每次扣1分；输血护理记录不完善，每次扣0.5分。临床医师合理用血评价及用血权限认定管理制度1. 合理用血评价方式：1.1 临床科室每月组织科室高年资专家对本科医师不合理用血情况进行评价；1.2 输血科每月通过抽查病历或输血申请单对临床医师不合理用血情况进行评价；1.3 每季度由医务科组织专家抽查输血患者的归档病历，医务科参考多数高年资医师审核意见，判定是否合理用血；1.4 评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。2. 合理用血评价标准 2.1 成份输血率，红细胞利用率符合要求；2.2 输血只应用于可导致患者死亡或引起患者处于严重状况而又不能通过其他方法预防或治疗的疾病；2.3 临床用血指征按临床用血技术规范要求；2.4 患者病情除输血外，没有其它适合的替代治疗手段；2.5 对患者而言，输血利大于弊；3. 临床医师用血权限的认定3.1 中级以上职称临床医生被授予用血申请权限。3.2 有用血权限的医师每年至少一次参加医院组织的临床输血知识培训考核，不参加培训的，在完成培训并通过考核前暂时取消用血权限。3.3 临床医师一年内第一次被查到不合理用血，书面警告；查到二次不合理用血，全院通报批评；查到三次不合理用血，暂停用血权限二个月。3.4 在上级考核过程中被查到不合理用血，暂停用血权限二个月，在通过临床用血知识考核后恢复。4. 用血权限的暂停：医务科填写“用血权限暂停通知单”，通知当事医师暂停用血权限，并告知输血科。5. 用血权限的恢复：当事医生需恢复用血权限，应向医务科申请临床输血知识培训考核，考核合格后填写“用血权限恢复申请表”，经医务科审核批准，医务科通知当事医师恢复用血权限，并告知输血科。临床用血医疗文书管理制度根据卫生部医疗机构临床用血管理办法、临床用血技术规范及病历书写基本规范、三级医院评审标准实施细则（2011版）等要求，为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯，制定本制度。1. 医院按照上级卫生行政部门的要求，统一使用规范的各类临床用血的医学文书。2. 每年对职工进行临床用血医疗文书的书写规范培训，保证临床用血医学文书填写的规范性。3. 医师应当在输血治疗前规范填写输血治疗知情同意书 3.1 在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署输血治疗知情同意书，方能进行输血治疗；3.2 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经院长或者医务科科长批准备案后，记入病历，可以实施输血治疗；4. 输血申请单由主治医师以上职称人员填写申请，并严格执行医院临床用血申请分级管理、审核、报批制度。5. 输血相关病程记录 5.1 输血前，经治医师应当将准备输血患者的输血适应征的评估情况详细记入病程记录：包括患者的症状、体征、血常规结果、凝血功能结果等； 5.2 经治医师应当将输血过程以“输血记录”的形式记入病历：内容包括输血原因、目的、输注成分、血型和数量、有无输血不良反应、疗效评估等； 5.3 手术患者出血及用血情况应记录在手术记录、麻醉记录及术后病程记录中，且所有记录中出血量及输血量应一致；5.3 出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的症状、处理过程和结果详细记入病历中，并逐项填写输血不良反应记录单，及时将输血不良反应记录单返回输血科； 5.4 经治医师应当将输血后疗效评价情况记入病历：包括症状、体征、血红蛋白等是否改善；5.5 患者输血过程中，护理人员应严密观察是否发生输血不良反应，并记录在输血护理记录中。6. 各种临床用血医疗文书的保管 6.1 临床用血申请单、输血不良反应记录单等，由输血科保存10年； 6.2 输血治疗知情同意书、临床用血发血单及输血前检查报告单随住院病历保存。门急诊输血患者需建立门急诊病历，由医院保管。 6.3 输血科要认真做好血液出入库、核对、领发登记，有关资料需保存十年。临床用血和无偿献血知识培训制度1. 根据卫生部医疗机构临床用血管理办法、三级医院评审标准实施细则（2011版）等要求，医院应加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，为进一步提高医院临床用血技术水平，保障临床合理、安全用血，特制订本制度。2. 教育培训体系由以下两部分组成：2.1 新员工岗前统一教育培训； 2.2 员工继续教育培训。3. 岗前培训3.1 新入院员工报到后应接受医院人事科组织的临床用血相关法律法规岗前培训及考核，无正当理由不得拒绝参加，培训结果将作为今后定职定级的参考。3.2 使新员工了解和掌握医院临床用血相关法律法规，做到合法用血、合理用血，顺利开始医疗职业生涯。3.3 使新员工提高对无偿献血知识的进一步认识，积极参加志愿行动，体会到血液的来之不易，用好每一滴血。4. 继续教育培训4.1 由医务科组织的对临床医护人员临床用血知识的培训和考核每年至少举办一次，所有临床医护人员无正当理由不得拒绝参加，培训结果将作为今后定职定级的参考及医生用血权限的认定；4.2 对临床用血知识进行培训，提高和更新员工的临床用血知识，使其具备更高的用血技术水平，达到科学用血、合理用血的目标； 4.3 对临床用血各环节中存在的安全隐患进行分析，减少临床用血工作中的失误、事故的发生，降低失误造成的损失、危害，切实保障患者用血安全；4.4 对无偿献血知识进行培训，使员工意识到献血工作的伟大，自动加入献血者队伍，并规范有效的做好互助献血的动员工作。紧急用血应急预案1、目的为保障在紧急抢救患者情况下，血液可快速用于临床输血治疗，制订紧急用血应急预案。2、编制依据中华人民共和国、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范3、指导思想和基本原则统一领导，分工负责。严格依照国家有关法律法规，对临床紧急用血进行管理，确保输血安全。4、组织及职责4.1 医院临床用血管理委员会是医院输血管理的领导机构，负责修订本预案，为做好临床紧急用血工作，确保紧急用血的顺利实施，成立临床紧急用血协调小组。组长：医务科科长副组长：输血科主任成员：各临床科室主任4.2 职责4.2.1 医务科科长负责紧急输血应急工作的统一领导、决策和现场指挥。4.2.2 医务科负责各科室协调与信息上报，并监督执行预案。4.2.3 输血科负责预案的具体实施。4.2.4 其他各科主任具体负责各部门的应急工作。4.2.5 各相关人员确保24小时通信畅通，随叫随到，保证紧急用血工作顺利有序进行。5、紧急用血预案5.1 经治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和输血相容性检测、输血前相关传染病试验用的标本，并同时通知输血科做好紧急用血准备。5.2 如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。若无法识别患者（如患者昏迷），可在病案号的基础上加紧急入院号（如01号、02号），避免在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错。5.3 如果在短时间内发出另外一份针对同一名患者的临床输血申请单，应使用与第一份临床输血申请单和血标本上相同的条形码，以便输血科技术人员确认处理的是同一名患者。5.4 急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在80mmHg左右可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓被血流冲走。5.5 特别紧急情况下，需要紧急同型输血时，在临床输血申请单上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达的含义：“特急”：1015min以内；“紧急”：30min以内；申请单连同血标本快速送达输血科。5.6 输血科在接到临床输血申请单及血标本后，如病情“特急”且不知患者血型情况下，应在1015min以内发出第一袋未经交叉配血的O型悬浮红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的同型悬浮红细胞。如病人由于医疗问题死亡，但不涉及输血，则没有必要完成血交叉试验，但应由当时参与抢救的最高职务（职称）的医生来决定，如有原因表明输血加重了原始病情或促进死亡，则应完成所有的试验。病情“紧急”应在30min内完成正反定型及主侧配血。5.7 输血科在确认与患者同型血液不足时，立即与市中心血站联系，说明哪种血液成分不能满足紧急输血的需要，争取支持。如果血型特殊或用血量较大，市中心血站无法及时供应时，尽快电话通知临床经治医师，同时电话汇报医务科科长、分管院长。此时可紧急输注非同型血液，但不能输注全血，只能输注红细胞。供血者红细胞和受血者ABO血型与RhD血型必须相配合：O型病人只能输注O型供血者的红细胞制品；A型病人可以输注A型和O型供血者的红细胞制品；B型病人可以输注B型和O型供血者的红细胞制品；AB型病人可以输注射AB、A、B和O型供血者的红细胞制品。血浆和冷沉淀可以相容性输注，Rh血型可忽略：AB血浆可以输注给任何ABO型病人；A型血浆可以输注给O型和A型病人；B型血浆可以输注给O型和B型病人；O型血浆只能输注给O型病人。输注前要与患者或其亲属签订特殊输血治疗知情同意书说明利弊。5.8 紧急情况下，如患者为RhD阴性，没有检测到抗D，男性患者或无生育需求的女性患者可输RhD阳性血，但必须征得患者或其亲属的同意，并签订特殊输血治疗知情同意书注明：若有抗体产生，以后输血只能输注RhD阴性血。5.9 紧急情况下，如患者为RhD阴性，体内虽未检测到抗D，但患者是有生育需求的妇女（包括未成年女性），应输RhD阴性血液，如一时找不到RhD阴性血液，不立即输血会危及患者生命，此时必须告知患者及家属病情，并说明在紧急情况下输血的利与弊，并在特殊输血治疗知情同意书注明给患者带来的后果和并发症：第一，不会出现溶血性输血反应；第二，该类RhD阴性红细胞缺乏，不输RhD阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注RhD阳性红细胞是抢救生命的必要条件；第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对未生育的女性）；第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当，知情后患者或家属签订特殊输血治疗知情同意书认可。5.10 在紧急情况下，因血源不足，需非同型输血，必须在患者或家属签订特殊输血治疗知情同意书认可后方可执行，然后由：主治医师按要求填写特殊输血审批单，临床科室主任及输血科主任签字认可。医务科科长报批。分管院长报批。紧急情况可于3个工作日内补报批手续。5.11 若已输入大量非同型血液成分后，能否输注与患者同型的血液应视具体情况而定。当患者原ABO血型的红细胞能与新采集的患者血标本血清相合时，可以输注患者原血型同型的血液（在改输原同型的血液时，须更换输血器）。5.12 为保证应急用血，医院可以临时采集血液，但必须同时符合以下条件：5.12.1 危及患者生命，急需输血； 5.12.2 赣州市中心血站无法及时提供血液，且无法及时从其他医疗机构调剂血液，而其他医疗措施不能替代输血治疗，报医务科审批后方可执行；5.12.3 由输血科按采供血相关操作规程和技术标准采集血液； 5.12.4必须及时进行交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体和梅毒螺旋体抗体的检测；5.12.5 医务科应当在临时采集血液后10日内将情况报告县级以上人民政府卫生行政部门。5.13 紧急用血欠费时，经治科室报总值班进行透支，输血科记账后发血。6、关键设备故障应急措施6.1 输血科停电应急处理预案6.1.1 医院具有双路市电供应，一般不会停电，但遇到自然灾害等不可抗力，也可能发生一路供电中断或者两路供电全断。6.1.2 断电后储血冰箱会发出报警蜂鸣声，不得关闭此报警功能，然后拔除冰箱电源线，待恢复供电后约1分钟，再将电源接通。6.1.3 如果是输血科内部电源线路故障导致停电，立即电话联系电工室，电工到达现场，如果一时修复不了，立即电话联系医务科，申请寻找冰箱可转移的场所，找到后通知后勤搬运，在输血科人员指导下将储血冰箱连同储存的血液转移到确定的有电的临时场所。6.1.4 如果全院性停电，输血科应立即汇报医务科科长、分管院长。然后联系市中心血站，请求支援存放库存血液。得到允许则立即将库存血液装入血液转运箱，联系院办派车送往市中心血站。6.2 储血冰箱故障的处理预案6.2.1 输血科备有42储血冰箱2台，-20低温冰箱1台，平时不允许关闭报警功能，日常必须按规定观察并记录温度。一旦某储血箱发生发生温度异常报警，立即查明原因，不能快速排除故障的，将储存在此冰箱内的血液全部转到另一相同类型的冰箱内，并做好温度记录。6.2.2 输血科备有222血小板振荡保存箱1台，如此设备发生故障，不能及时排除，马上联系市中心血站，请血液转至市中心血站进行保存。6.3 配血离心机为配血专用离心机，出现故障后会影响交叉配血工作。当出现故障后，首先把电源关掉，5分钟后再打开电源，检查是否正常工作，如仍不正常而有急需输血者，可临时启用备用离心机进行配血，但要调整好离心时间和离心力。6.4 当冰冻血浆解冻箱出现故障时应启用水浴箱进行解冻，调节水温至37度后进行血浆融化，待设备修好后再使用原解冻箱进行工作。6.5 输血微机管理系统故障后，无论是软件问题，还是硬件问题，首先进行重新启动，然后查看是否正常。如仍不正常，有需要紧急输血患者，则先进行手工填写输血报告单发血，待微机修好后再补打报告单。7、预案启动与终止7.1 应急启动7.1.1 在正常工作日，医务科接到需紧急用血抢救事件后，立即报告医务科科长及分管院长，启动预案。7.1.2 节假日及下班后，总值班接到紧急用血事件后，立即报告医务科科长及值班院长，启动预案。7.2 接到紧急用血事件通知的科室，应做好输血前一切准备工作，包括血样采集、标识、送检、配发血和取血的前期准备。7.3 应急终止紧急输血抢救事件得到有效控制，患者抢救成功或患者死亡，则该事件预案终止。8、总结评估与改进预案终止后，应将原因分析、处理结果及时、准确地向院领导及临床用血管理委员会作出书面报告。对每一起临床紧急用血事件，要进行总结评估，及时发现过程中存在的问题和不足，提出改进建议。医院临床用血管理委员会定期组织对本预案进行调整和修订。9、附则本预案由临床输血管理委员会负责解释。控制输血严重危害（SHOT）预案1. 目的建立控制输血严重危害（SHOT）预案，有效预防与处理输血不良反应的发生、防止输血传染疾病的进一步传播和追溯疾病源，减少和预防血液输注无效，切实保障患者用血安全。 2. 编制依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范。3. 指导思想统一领导，分工负责。严格按照国家法律法规，对有效预防和处理输血治疗所致的严重危害实施管理，确保输血安全有效。4. 组织及职责4.1 医院临床用血管理委员会是医院输血管理的领导机构，负责修订本预案，为控制输血严重