创建优质医院工...doc

“上海市优质医院”创建工作实施方案为贯彻深化医药卫生体制改革精神，落实公立医院改革各项工作任务，牢固树立全心全意为人民健康服务的宗旨，全面改善医院服务，按照卫生部关于开展优质医院创建工作的通知和上海市优质医院创建工作实施方案的要求，结合“三好一满意”、医疗质量万里行、医院二级评审工作，根据我院实际，制定本实施方案。一、指导思想深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，以医院等级评审、“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“创先争优”、“优质护理服务示范工程”、“抗菌药物整治”等专项活动及工作为抓手，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，确保医疗质量，保障医疗安全，提升服务水平，控制医疗费用，提升运行绩效，全面改善医院服务，切实改善群众就医体验，为群众提供安全、有效、方便、优质的医疗卫生服务。二、工作目标通过创建活动，多种途径改善医院服务，加强内部管理，提高运行绩效，做到“安全上更有保障，质量上更加可靠，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善”，提高患者满意度，努力缓解群众看病就医问题，全面深化改革、从严治理医院，为推进医院跨越式发展作出应有的贡献。三、创建主题主题：以病人为中心，保障医疗安全，提升医疗质量，改善服务态度，提高运行效率。四、工作原则（一）创建工作与“创先争优”、“三好一满意”、“质量万里行”活动相融合结合我院自身特点，把创建工作与“创先争优”、“三好一满意”、“质量万里行”活动密切结合，牢固树立以病人为中心，质量为本、安全第一的理念，进一步深化医院服务内涵，切实做好医疗安全工作，全面提升医院管理和服务水平。切实做到“服务好、质量好、医德好，群众满意”，力求以高尚的医德、务实的作风、优良的服务赢得患者的尊重和信赖，推进医院科学和谐发展。（二）创建工作要紧密围绕公立医院改革中心工作根据医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）、医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排、2011年公立医院改革试点工作安排、中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻的实施意见、上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案，紧紧围绕坚持医院公益性，加强医院内部管理，建立公立医院与社区医疗卫生中心分工协作机制，加快医院信息化建设，推行改善群众就医服务、控制医药费用和加强医疗安全质量监管等惠民措施的工作要求，组织开展创建工作。（三）创建工作与医院综合评审工作相衔接医院综合评审是医院管理的重要抓手和科学引导医院健康发展的重要载体，也是公立医院改革中支撑保障体系的重要组成部分。创建工作要以医院综合评审工作为基础，合理确定医院在医改中完成相关改革任务的评价指标，有计划、有步骤地开展创建工作。（四）创建工作与群众就医需求相统一创建工作要以满足群众基本就医需求和改善群众就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实各项行之有效地便民、利民措施，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施。五、主要内容（一）安全更有保障1、落实医疗安全核心制度。2、实施医疗安全的管理与评估指标工作。3、结合JCI做好医疗安全持续改进。4、建立医疗技术风险预警机制。5、加强医疗服务重点环节的安全管理。6、进一步做好放射诊疗防护工作。7、加强信息安全防范。8、加强消防、设备、食品卫生及危险物品安全管理。9、建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。10、建立健全各类应急处置预案。（二）质量更加可靠1、切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理。2、继续强化临床专科能力建设和医务人员培训。3、开展临床路径更病例信息登记工作。4、大力推行临床路径和单病种管理。5、贯彻落实病历书写基本规范、电子病历基本规范、电子病历系统功能规范。6、加强急诊科建设与管理。7、落实临床技术操作规范等规章、规范。8、继续做好医疗技术临床应用管理。9、积极推进合理用药，推行临床药师制。10、加强重点科室、部门、环节的医院感染控制工作。11、加强医院实验室生物安全、质量控制和管理。12、规范临床科学、合理用血。（三）成本更为合理1、规范临床诊疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。2、开展医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。3、合理设置各病区床位数量，配置相匹配的工作人员力量，减少人力成本的浪费。4、成立院内采购、配送管理中心，减少浪费和库存，有效提高运行效率。5、完善预算编制，按规范进行预算编制、审批、调整，完成预算编制85%。6、内审部门对医院重大经济事项（基建工程、设备采购、药品库存盘点等）进行审计，建立有效的监督机制。（四）效率更加提高1、健全有效的人力资源管理，完善绩效考评体系，建立体现公平性和具有激励功能的奖酬制度。2、完善医院运作工作流程的合理性，缩短患者等待时间和加速科室间流转。3、加强医院可用资源的高效配置，加大医疗设备的使用率，降低医院病床的周转天数。4、切实提高医疗质量和服务意识，杜绝药品回扣和医生红包现象等医疗行业的不正之风，减轻患者就医负担。5、增强医院成本控制意识，加强在医院药品及材料物资的采购、存储、使用环节及其他变动和固定成本的控制上管理，杜绝低效和浪费现象。6、加强对中层管理干部就经济、市场、财务、人事等各方面综合素质和管理知识的培训，培养既懂业务又懂管理的经营型干部。7、在医院补偿机制不健全的现状下，寻求降低医疗费用的内在动力。（五）服务更为改善1、严格按照医院实施优质护理服务工作标准，扎实开展优质护理服务。2、推进志愿者医院服务和医务人员志愿服务。3、优化门急诊环境和流程，广泛开展便民服务。4、全面推进预约门诊服务。5、继续加大医德医风教育力度，坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风，严肃行业纪律。6、积极组织、参与民主评议行风活动，重视民意测评，几时解决群众反映的问题。六、实施步骤（一）启动部署（2011年9月中旬-10月上旬）。制定我院优质医院创建工作实施方案，明确创建目标要求和工作任务。各部门根据我院实施方案及优质科室创建标准，制定具体的工作计划。（二）自评自建（2011年10月中旬12月底）。对照卫生部相关要求以及院实施方案、创建标准，按创建计划积极开展建设工作。年底，将对各部门创优情况做评估与总结，并与奖惩挂钩。（三）推荐遴选（2012年1月10月）。积极参加市卫生行政部门评选的“优质服务医院”活动。七、工作要求（一）统一思想，提高认识。各部门要高度重视优质医院创建工作，充分认识开展工作的重要意义，切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保优质医院创建工作的顺利开展。（二）结合实际，突出重点。各部门要根据本实施方案的要求，结合自身实际，创新方式方法，全面完成工作任务。同时，要把创建工作与完善医院内部管理和建立医院质量监管长效机制紧密结合起来，使之相互配合、相互促进。（三）加强督导，确保实效。加强督导检查，注意收集反映医疗质量、医院效率和诊疗水平的数据信息，利用信息化手段和统计学方法进行科学分析、综合比较，客观全面地评价医院工作。通过创建工作，引导医院切实加强内涵建设，改进内部管理，提高运行效率，方便患者就医，增强自我发展，有效解决群众看病就医问题，确保创建工作取得实效。2011年9月20日附件1： 上海市第八人民医院创建优质医院工作领导小组组 长：周建元副组长：秦贤举 陈 炜 董兰强 李银萍成 员：林 妍 胡建平 阮 善 益伟清 薛 英 范 峻 雷文海 周建华 黄慧琳 章 誉 罗如仁 顾 燕 许伟民 蔡岭峰席俊文 穆 慰附件2：上海市第八人民医院优质科室创建计划表科室_ 日期_内容完成进度创建计划1、安全：2、质量：3、成本：4、效率：5、服务：科室核心小组签名：_附件3：上海市第八人民医院优质科室创建标准（一）基本指标考评项目考评内容分值考评方法得分思想领先作风好（15分）认真开展思想政治学习活动、形势任务教育活动，职工参与率达到100%5查看资料积极开展科室思想政治工作，科室成员思想观念先进，具有较强的大局意识、责任意识和创新意识5员工访谈科室成员体现积极向上、开拓进取的良好作风5听取汇报道德高尚精神好（15分）树立社会主义荣辱观，深入开展以诚信为核心的职业道德建设，完善职业行为规范5查看资料展示文明职业礼仪和良好职业形象，形成体现时代特征和科室特点的职业精神4抽查员工关心社会献爱心，积极开展牵手困难职工、社会公益服务等志愿者活动3查看资料遵守“七不”规范，践行公共道德，科室成员具有较高的道德素质3群众评议考评项目考评内容分值考评方法得分学习成才氛围好（15分）积极开展“创建学习型组织，争做知识型职工”活动、读书活动和文体活动，学习制度健全，活动形式多样5查看资料科室学习氛围浓厚，文化技能培训参与率达到100%，学习力不断增强4查看记录员工访谈科室成员科学文化、职业技能素质明显提高，具有本科(在读)以上文化程度的员工达到50%3查看资料和相关证书科室成员学以致用，成为岗位技术能手和业务标兵3查看资料领导评价团结和谐风气好（15分）加强科室民主管理，坚持和完善科务公开制度5查看资料加强科室和谐团队建设，增强科室凝聚力4听取汇报科长关心职工工作、学习、生活，办事公平公正，维护职工合法权益3员工访谈科室成员团结一致，互助合作，人际关系和谐稳定3实地查看考评项目考评内容分值考评方法得分科学管理机制好（15分）科室成员能够遵守医院各项规章制度，遵守医院劳动纪律3加强科室建设的长效管理，健全完善创建工作制度，员工对创建要求知晓率达到100%3查看资料狠抓创建过程的规范化操作，科室成员职责分明、责任落实，科室工作环境文明有序4实地考察科室形成目标管理科学化、目标管理鲜明化、现场管理刚性化、基础管理规范化的管理机制3实地考察科室创建活动档案资料齐全2查看台帐工作一流业绩好（20分）科室圆满完成各项工作任务5查看报表科室成员具有较高的技术、业务能力和一定的技术（管理）创新成果5查看相关部门鉴定科室积极开展技术练兵、劳动竞赛、科技创新等活动，合理化建议参与率达到90%以上5听取汇报查看资料科室生产经营、服务质量、经济效益、社会评价等综合业绩指标在本单位（系统）