骨科课件-脊柱结核

脊柱结核 太和医院脊柱外科 更多精彩就在这里 一 发病情况 公元前3000年的木乃伊已发现有脊柱结核 公元前450年的希波克拉底医书已有记载 中国是全球22个结核病高负担国家之一 结核病人数据世界第二位 据卫生部2000年第四次全国普查 我国人口结核菌感染率为44 5 目前全国约有活动性肺结核451万 有资料显示脊柱结核发病率约占结核病总人数的3 5 占肺外结核的15 13 53 22 55万 在抗结核药物问世之前 脊柱结核的病程长约40个月 并发截瘫的死亡率为36 胸腰椎结核并发窦道者死亡率为36 在疗养院 治愈 出院后6年间 总死亡率高达60 为当时的不治之病 发病特点 是一种继发性病变 脊柱结核在骨关节结核中占60 好发于儿童及青少年 男大于女 30岁以下占80 以椎体结核占大多数 附件结核罕见 腰椎最好发 其次胸椎 胸腰椎段 颈椎 骶椎 90 脊柱结核病灶只有一处 10 结核病灶在两处或两处以上 跳跃性病变 二 病理中心型 多见于10岁以下儿童 病灶起于椎体松质骨中心 常有小的死骨形成 因椎体小 病变进程快 易并发病理性骨折 边缘型 多见于成人 病程缓慢 常侵犯整个椎体和椎间盘 因此 椎间盘破坏和椎间隙狭窄是其影像学特点 寒性脓肿 无红 热 痛 故称寒性1 椎旁脓肿 脓肿集聚在椎体前后外方2 流注脓肿 可形成腰大肌及髂窝脓肿 三 临床表现 1 起病缓慢 2 低热 盗汗 贫血 消瘦等 3 腰背痛 与病变部位一致 神经根受压时疼痛剧烈 易误诊为风湿 脓肿部位也可有疼痛 4 后凸畸形 比较常见 多见于胸椎 可为首发表现 5 神经症状 感觉及肌力减退 严重时瘫痪 四 影象学检查 X线片 了解病变大致部位 可见椎体破坏塌陷 椎间隙狭窄 显示椎旁及腰大肌脓肿阴影 早期正常 在发病数月椎体骨质受累达一定程度时才能显示出来 CT片 可清晰显示椎体病灶部位 有无空洞和死骨 MRI片 可早期诊断 临床症状出现3个月后 X片 CT片均不明显时 了解局部病变性质 有否椎旁脓肿 判断脊髓受压情况及变性与否 B超 检查椎旁脓肿和腰大肌脓肿情况 女性 37岁 胸12腰1椎结核伴不全瘫 后突畸形 CT图片 侧前方入路病灶清除 植骨融合 后路椎弓根内固定系统内固定术 男性 52岁 胸5 7椎结核伴不全瘫 脊柱不稳 先行前路病灶清除 择期行后路椎弓根螺钉内固定系统内固定 椎板植骨融合术 男性 70岁 腰骶椎结核伴窦道形成 不全瘫 病史十余年 CT三维重建片 MRI片 五 诊断 年龄 儿童与青少年 30岁以下占80 症状 腰背部钝痛 姿势异常 体征 腰背僵硬 局部骨性畸形 X光片 非常重要 CT MRI片 进一步明确 B超 血象 血沉 非常重要 PPD试验 强阳性 六 鉴别诊断 强直性脊柱炎 20多岁男性多见 有骶髂关节炎征象 无骨破坏及死骨 HLAB 27阳性 原发性椎间隙感染 发病急 发热 病情重 剧烈腰背痛 血沉升高明显 脊柱肿瘤 老年人 疼痛进行加重 椎间隙正常 嗜酸性肉芽肿 儿童 胸椎 上下椎间隙正常 椎体压扁甚至消失 可多发 七 治疗 应明白 全身抗结核治疗是脊柱结核治疗的根本疗法 绝大多数早期患者仅需采用非手术疗法及规范的药物疗法既可治愈 手术对象 部分确诊较晚 药物治疗不满意的患者 病灶内残存难以吸收的干酪样坏死组织 死骨 肉芽等或者有脊髓压迫造成神经症状及脊柱不稳者 需辅以手术治疗 具体治疗措施 支持治疗 抗痨治疗 严格正规有效抗结核药物治疗 应特别注意耐药菌株病例 如发现药物治疗无效或不佳时应高度怀疑 局部治疗 制动 石膏床 局部穿刺注射 结核病灶清除术 脊柱结核化疗原则 遵循早期 联合用药 全疗程规则用药和适宜剂量的原则 早诊断 早治疗大多数脊柱结核患者可非手术治愈 手术指征 有窦道形成 单纯药物治疗效果不佳者 合并截瘫神经症状者 有明显死骨 死腔及较大脓肿形成 手术禁忌征 结核活动期和其他脏器结核活动期未控制者 有混合感染 未控制者 有其它情况不能耐受手术者 脊柱结核病灶清除术 手术时机 术前 最好 抗痨6 8周 病变局限 症状好转 中毒症状基本控制 体温低于37 5 C 血沉低于40mm h 纠正贫血 手术与单纯药物治疗的优缺点 单纯药物治疗 用药时间长 约2年 易造成肝损害 易产生耐药菌株 复发率高 手术治疗 病程短 用药时间短 约3 6个月 复发率低 可同时稳定病灶 手术方式 脓肿切开引流术 单纯病灶清除术 前路病灶清除 植骨融合术 内固定 前后路 术 现代病灶清除椎间植骨融合内固定术的目的 病灶清除坏死椎间盘 干酪样物 死骨死腔 稳定病灶区脊柱 防治病理性脊柱骨折 矫正脊柱畸形 病例1 腰4 5椎结核术前X光平片 病例1术后 行后路AF系统复位内固定 前路病灶清除术后X光平片 病例2 胸10 11椎结核伴不全瘫 行侧前方减压病灶清除 后路内固定术 术前X光平片 术后X光平片 病例3 胸9椎结核伴不全瘫行前路病灶清除植骨融合内固定术 术前 术后 预后 1 预后相对较好2 如果合并有脊髓神经症状 早期预后好 晚期预后差 脊柱结核并瘫痪 发生率约10 以胸椎多见 腰椎最少 原因 早期 坏死物质 脓肿 椎间盘直接压迫脊髓 晚期 增厚的硬膜 瘢痕 后凸畸形 增生骨嵴压迫脊髓 治疗前路减压 植骨 内