风湿科痹病2012课件

痹病 上海市中医医院风湿科杨旭鸣 中医概念 是以肢体筋骨 关节 肌肉疼痛 酸楚 麻木 重着 屈伸不利 甚则关节肿大变形为主要症状的病证 轻者病在四肢关节肌肉 重者可内舍于脏 病因 体虚感邪寒湿侵袭人体感受风湿热邪或风寒湿邪郁而化热痰瘀交接 痹阻经络 病机 邪气痹阻经脉 即风寒湿热痰瘀等邪气滞留于肢体筋脉 关节 肌肉 经脉 气血痹阻不通 不通则痛 素体阳气阴精不足为内因 风寒湿热之邪入侵为外因痹病日久 可由经络累及脏腑 出现相应的脏腑病变 类证鉴别 与痿证鉴别痹病以疼痛为主痿证以无力为主 治疗要点 治疗原则 祛邪活络 缓急止痛具体方法 祛风 散寒 除湿 清热 舒经通络 久病正虚邪恋常配伍益气养血 滋补肝肾之品 以扶助正气 顽痹痰瘀胶结应祛瘀化痰 辨证分型 行痹痛痹着痹风寒湿热痹痰瘀痹阻气血亏虚肝肾两虚 望闻问切要点 望 形态毛发四肢呼吸 五官皮肤关节舌苔 闻 身体口腔排泄物呼吸 问 初发病情况 比如关节肿痛的部位 程度 时间 缓解和伴随症状 诊断和治疗过程目前情况 尤其要注意询问促使患者就诊的主要原因 十问 一问寒热二问汗 三问头身四问便 五问饮食六胸腹 七聋八渴俱当辩 九问旧病十问因 再兼服药参机变 妇女尤必问经期 迟速闭崩皆可见 再添片语告儿科 天花麻疹全占验 过去史 过敏史 个人史 手术外伤史 家族史等 切 肌肤四肢痛点 结块关节脉象 西医的风湿病属中医的痹病范畴 风湿病的病因特点 病因不明目前主要认为与自身免疫反应有关 免疫功能亢进 大量自身抗体产生 免疫复合物形成 从而导致疾病的发生 也可能与遗传 感染等因素有关 简单介绍两个风湿病 类风湿关节炎 英文缩写 RA 诊断标准 1987年美国风湿病学学会 ARA 类风湿关节炎分类标准 以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断 与RA相关的全身66个关节示意图 系统性红斑狼疮 英文缩写 SLE 诊断标准 美国风湿病学院1997年修订的SLE分类标准 以上7条满足4条或4条以上并排除其他结缔组织病和肿瘤 即可诊断 SLE颊部红斑 SLE颊部红斑 SLE盘状红斑 SLE掌红斑 SLE手指末梢的血管炎表现 简单介绍一些治疗的药物和方法 非甾体类解热镇痛药 NSAIDs 该类药具有较好的消炎止痛作用 是治疗各类关节炎的主要药物 种类较多 但都对胃黏膜的损伤较为明显 以控释 缓释制剂为主 其半衰期和剂量各有不同 目的是延长药物作用时间 减少服药次数 改变药物的溶解和吸收部位 从而减少对胃黏膜的损伤临床一般选择一种为宜 应用二周效果不佳则应考虑更换他药 例如 非特异性COX抑制剂 双氯芬酸钠 布洛芬等倾向性COX 2抑制剂 萘丁美酮 美洛昔康等特异性COX 2抑制剂 塞来昔布等好处 镇痛作用强坏处 有引起上消化道出血的危险 疾病控制类药 DMARDs 是改变病情 控制病情的药物 通常又被称为免疫抑制剂疾病诊断明确后 要尽早给药 可以几个药同时使用 急性期可与非甾体类解热镇痛药联合使用 如有必要 也可和激素类药物同时使用 例如 甲氨喋呤 MTX 氯喹 青霉胺等 近年来上市的有来氟米特和白芍总苷片等好处 控制疾病 抑制关节破坏坏处 有时会出现肝肾损伤 骨髓抑制 视网膜病变 组织纤维化等 大多是可逆的 及时发现对症处理后能治愈 糖皮质激素 能迅速控制疾病的炎症反应 减少炎性渗出 减轻疾病活动期对重要脏器的破坏 减少抗体的产生长期服用带来不良反应较多 骨质疏松 骨坏死 高血压 糖尿病等 而且停药困难 临床上颇为棘手 例如 短效类 氢化考的松等中效类 醋酸泼尼松 醋酸泼尼松龙 甲泼尼龙等长效类 地塞米松 倍他米松等好处 作用强大 起效迅速坏处 副作用大 一旦出现往往不能逆转 生物制剂 消除炎症 缓解疼痛 缩短关节僵硬时间 阻止或减轻由于炎症对关节所造成的伤害 例如 依那西普和英夫利西单抗等好处 起效快 作用强 副作用较小坏处 价格昂贵 因上市时间较短 医生用药经验不足 目前仅有用在RA和AS方面的报道 联合用药 好处 从不同机理上发挥作用 有效地抑制抗体产生 控制炎性反应 防止脏器和关节损伤 维持长期缓解 达到改善远期疗效的目的好处 有利于提高疗效 减少激素用量及降低毒性 坏处 发生副作用时 难以估计是哪一种药所引起 其它疗法 针灸 推拿 药浴 频谱和适当的体育锻炼等好处 安全坏处 只能缓解症状 不能阻止