钙与骨质疏松_ppt课件

钙与骨质疏松 1 骨质疏松症及其危害 骨质疏松症指骨强度 bonestrength 减少的疾病 导致骨折危险升高防治骨质疏松症最基本的临床目标是通过延缓或预防骨丢失 维持骨强度 消除摔倒因素以降低骨折发生率 骨质疏松症 NorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 骨质疏松危险因素 4 女性 高龄 疾病 药物 日照不足 运动过剧 过少 低钙饮食 不良生活习性 种族 骨质疏松家属史 骨质疏松症的病因 女性 绝经后高龄 老年 退化饮食 低钙 饮食紊乱 如神经性厌食 疾病 继发于各种疾病或内分泌疾病 糖尿病 库兴综合征 甲亢 甲旁亢 高泌乳素血症 消化性疾病 如吸收障碍 严重肝病 恶性肿瘤 如转移性癌症 多发性骨髓瘤 遗传性疾病 如骨形成疾病 高胱氨酸尿症 骨髓性疾病 如肥大细胞增生病 Gaucher病 药物 如抗癫痫药 糖皮质激素 过量的甲状腺激素 5 WattsNB ObstetricalandGynecologicalsurvey1999 54 8 532 8 骨质疏松分类 原发性骨质疏松继发性骨质疏松 6 原发性骨质疏松的病理过程 9 原发性骨质疏松症 I型女 男6 1年龄 岁 51 70受累骨骼类型 小梁骨为主典型骨折部位 脊柱 桡骨远端骨质丢失类型 加速型甲状旁腺功能 对PTH敏感病理生理 骨吸收增加治疗原则 补钙和VitD 抑制骨吸收药物雌激素 降钙素 二磷酸盐 II型2 1 70皮质骨或小梁骨股骨近端渐进型轻度增高骨形成降低临床尚无刺激骨形成药二磷酸盐 降钙素 10 继发性骨质疏松的发病因素 废用性糖皮质激素诱发糖尿病甲状腺素 甲状旁腺素的影响VD缺乏生长激素及IGF缺陷肝素治疗及肥大细胞增多症器官移植人工关节假体周围神经性厌食 11 椎体骨折在骨质疏松性骨折中最为多见由于缺乏骨折的常见症状很容易造成误诊和漏诊髋部骨折因其致残致死率高 后果最为严重50 患者不能独立行走20 患者在1年内死亡如果骨折后未采取抗骨质疏松药物治疗则还会有20 的患者在1年内再次发生骨折 骨质疏松性骨折的危害 崔彦红 译 国外医学卫生学分册 1999 22 1 32 骨质疏松性骨折的流行病学 到2020年 50 的50岁以上美国人可能患有骨质疏松症或成为骨质疏松症高危人群在美国每年约有150万人因骨骼疾病而发生骨折 骨质疏松是导致骨折最常见的原因骨质疏松性骨折的风险随着年龄增长而升高绝经后妇女 大约40 的50岁以上白人女性可能会发生桡骨远端骨折 椎体骨折及髋部骨折 全球髋骨骨折的发生状况 髋骨骨折总数1990 1 66百万2050 6 26百万 1099 2050 0 200 400 600 800 北美 欧洲 拉丁美洲 亚洲 3250 髋骨骨折预计数 x1000 骨质疏松性骨折非常常见 到2050年 全世界6百万髋骨骨折中 超过一半将发生在亚洲 CooperCetal HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt l1992 2 285 289 髋部骨折 高致死和致残率 新加坡的一项回顾性研究显示 280例60岁以上患者髋部骨折发生后1年内 WongMK etal AnnAcadMedSingapore 2002 31 1 3 7 骨折患者再发骨折危险显著增加 诺丁汉的一项研究显示 1534例发生过骨折的绝经后女性 在之后的6年内再次发生骨折的发病率 骨折年发生次数 患者 ElliottCA etal CurrentResearchinOsteoporosisandBoneMineralMeasurement 1990 EdEFJRing BritishInstituteofRadiology BIR London 61 0 75 1 03 2 49 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 65 75岁 75 85岁 85岁 骨质疏松性骨折带来沉重经济负担 JohnellO AmJMed 1997 103 20S 25S 全球髋部骨折的治疗费用预测 美金 10亿 140120100806040200 199020252050 年 医院总计 骨质疏松性骨折的病理变化 骨质疏松不仅有骨密度减少 而且有骨微结构的病变 早期表现为松质骨中骨小梁结构变细 变薄甚至发生断裂 消失 骨小梁数量减少 使剩余骨小梁负荷加大 降低了骨小梁的强度发生显微骨折进一步发展后骨皮质内表面1 3逐渐转换成类似于松质骨的结构 骨皮质变薄 造成骨强度明显下降 包括弹性和硬度均降低 在轻微外来损伤及其他因素的影响下即可导致骨折 郭世绂 罗先正 邱贵兴 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 329 330 常见检查 X线检查 透明度增加 L4 5间看到髂嵴小梁骨可见纵向排列 横向小梁骨消失相邻椎体呈凹形楔形改变 尤其胸椎椎体压缩椎体呈鱼尾状 骨小柱突入椎体早期 第2 3等指关节明显脱钙 常见检查 生化检查 间接指标 血PTH1 25 OH D3降钙素骨形成指标 PICP I型胶原羟基端延长肽 PINP I型原胶原氨基端延长肽 BALP 骨碱磷酸酶 BGP 血清骨钙素 等骨吸收指标 HOP 尿羟脯氨酸 PYD DPYD I型胶原吡啶交联物 TRAP 抗酒石 酸性磷酸梅 空腹尿钙 肌酐比值等 常见检查 骨密度测量是骨质疏松研究的一项突破性进展 用于 早期诊断骨质疏松预测骨折危险性评估干预措施的效果 常见检查 单光子骨密度仪双光子骨密度仪CT定量骨密度检查 QCT 定量超声 QUS 双能量X线骨密度吸收仪 DEXA 骨密度测量 DEXA 双能X线骨密度仪 国际公认为诊断骨质疏松的金指标 骨质疏松的防治 防为主 治为辅预防的目的 a 达到遗传潜能的成人骨量b 养好良好的饮食及生活习惯 使以后的骨量维持相对稳定方法 摄入较高的钙量 有规律而积极地锻炼 适当负载 避免过度吸烟 饮酒 服用过多蛋白及咖啡 国际骨质疏松委员会推荐的治疗方案一般措施 所有病人治疗导致骨质疏松的某种疾病摄入足够量的钙 1000毫克 天 维生素D 400 800IU 天 蛋白质有规律的负重活动骨质疏松病人采取措施 降低跌倒的危险性 避免催眠药 挪开障碍物 改善照明 骨质疏松的防治 骨质疏松的防治药物 骨转换抑制剂钙剂HRT 雌激素补充疗法 ERT 子宫切除妇女 雌激素衍生物和SERM S降钙素双磷酸盐 骨形成刺激剂氟PTH多种作用合成类固醇维生素D及其衍生物依普拉封噻嗪类利尿剂 引自Kanisetal OsteoporosisInt 1997 7 390 骨质疏松的防治 钙在防治骨质疏松症的地位 钙在体内的分布 钙成人体内1000 1500g钙 骨骼和牙齿占99 血液和软组织占1 钙的机体调节 血钙的调节 血钙低 PTH分泌增加 肾脏1 羟化酶活性增加 血钙升高 肠钙吸收增加 动员骨钙释放入血 1 25 OH 2D3合成增加 破骨细胞 促进骨吸收 促进旧骨吸收 钙的生理作用 保持骨骼和牙齿健康 协助肌肉工作 参与凝血和血压维持 维持神经正常工作 调节激素分泌 人体不同时期骨量变化 NorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 缺钙的危害 更年期女性 女性从35岁开始出现骨钙丢失 随着年龄增长而加快 并且较男性更明显 随着更年期体内雌激素的减少 钙的流失进入了一个加速期 男性 女性 年龄 岁 骨量峰值 100 80 60 40 20 骨量 0 10 20 30 40 50 60 70 80 女性特有的骨量迅速丢失期 更年期缺钙易导致驼背骨折 身高变矮 腰酸背痛 骨关节痛 抽筋 浮肿 牙齿松动 更严重的则导致骨质疏松症 缺钙的危害 老年人 骨质疏松容易引起骨骼变形 变矮 畸形 等和骨折 尤其是脊椎 髋骨和前臂远端骨折 超过65岁的老年人 半数以上都有骨质疏松症 老年人缺钙 会导致易骨折 驼背 掉牙 脱发 腰酸背疼 严重则导致骨质疏松 缺钙的危害 怀孕 哺乳期妇女 怀孕 哺乳期缺钙 手脚浮肿 胎儿 婴儿易缺钙 乳汁分泌不足 关节酸痛 产后骨质疏松 腰腿酸痛 抽筋 妊娠期高血压 湿疹夜惊厌食龋齿软骨病佝偻病烦躁 内部资料 仅供参考 缺钙的危害 儿童 生长期儿童钙缺乏可致儿童生长发育迟缓 骨骼和牙齿的质量差等 曾国章 中国妇幼保健 2007 22 4698 4610 沈月芳等 儿科药学杂志 2001 7 2 21 22 内部资料 仅供参考 循证医学的证据 来自2002年美国内分泌学会官方期刊 EndocrineReview 2002 23 4 570 8治疗骨质疏松的九类药物的系统回顾 钙补充剂 VitD HRT 阿仑酸盐 利塞膦酸盐 雷洛昔芬 降钙素 羟乙膦酸盐 氟化物汇总166项大型盲法 对照的临床研究 RCTs 采用经典的荟萃分析评价9类药物对增加骨密度 降低椎体和椎体外骨折的作用 为临床一线防治骨质疏松提供证据 CranneyAEndocrRev2002 23 4 496 507 SheaB EndocrRev2002 23 4 552 9 钙剂对预防绝经后骨质疏松症的作用 来自骨质疏松方法学和研究顾问组的荟萃分析报告 15项有关钙补充剂对绝经后妇女骨密度和骨折影响的随机对照试验共计1806例绝经后妇女观察至少1年钙治疗剂量至少400mg d治疗组和安慰剂组均接受维生素D 400IU d 钙治疗后骨密度的平均变化百分率 部位 试验数 样本量 平均变化百分率 95 CI HeterogeneityP值 全身 4 358 2 05 0 24 3 86 0 03 0 01 腰椎 2 年 9 845 1 66 0 92 2 39 0 01 0 02 腰椎 3 或 4 年 2 218 1 13 0 11 2 38 0 07 0 71 髋骨 8 830 1 64 0 70 2 57 0 01 0 04 桡骨远端 1 3 6 615 1 91 0 33 3 50 0 02 0 01 P值 SheaB EndocrRev2002 23 4 552 9 与基础值比 在健康的或有明显骨量丢失或既往骨折的绝经后妇女中 单用钙补充剂 可以联合维生素D 显著减少或停止骨量丢失一项超过20项研究的综述发现 补充钙剂的绝经后妇女骨量丢失仅0 014 年 而未补充者达1 0 年长期的研究发现钙补充剂的有益作用持续4年以上 单用钙补充剂增强骨密度 NorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 单用钙补充剂回顾17项评价运动益处的研究发现 日服元素钙 1000mg 天能加强运动对绝经后妇女BMD的改善 单用钙补充剂增强骨密度 NorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 补钙能否预防绝经后骨质疏松症骨折的发生 骨折部位 试验数 样本量 RR 95 CI RRP HeterogeneityP 椎体 5 576 0 77 0 54 1 09 0 14 0 40 椎体外 2 222 0 86 0 43 1 72 0 66 0 54 SheaB EndocrRev2002 23 4 552 9 结论钙剂对绝经后妇女骨质疏松症的作用 在治疗2年或更长时间后 钙剂较安慰剂组明显增加了骨量 减少了骨丢失钙剂的补充有减少椎体骨折的趋势钙剂对椎体外骨折没有显著的影响 SheaB EndocrRev2002 23 4 552 9 一项大型法国研究 n 3270例老年女性 平均84岁 基础钙摄入和维生素D水平低 接受钙1200mg 天和维生素D800IU 天 18个月 显著减少椎体外骨折 32 和髋骨骨折 43 一项对照研究中老年女性 65岁以上 接受500mg 天和维生素D700IU 天 3年显著减少任何首次椎体外骨折 60 钙与维生素D的骨折研究 NorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 Ca VitD与安慰剂比较随机对照研究 3270例 非椎体骨折髋部骨折 32 24 43 29 18月36月18月36月 骨折发生率降低百分数 元素钙1 2g 日 VitD800IU 日 平均年龄84 6岁 69 106 Chapugetal BMJ1994 308 1081 钙剂 维生素D和骨折 Dawson Hughesetal NEJM1997 337 670 6 Ca VitD placebo 55 176男性 213女性年龄 65治疗 Ca500mg VitD700IU 首次非椎体骨折 累计发生率 研究时间 月 绝经早期 5年 妇女的研究评价ERT HRT 钙补充剂和两者联合应用对BMD的影响 钙补充剂联合ERT HRT更显著减少骨量丢失同样钙补充剂增强阿仑膦酸盐或降钙素对BMD的作用 钙补充剂促进抗骨吸收药物的作用 NorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 钙摄入增进雌激素对骨密度的作用 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 3 5 4 腰椎 股骨颈 前臂 单用雌激素 雌激素 Ca p 0 01 p 0 04 p 0 04 自基线的骨量变化 NievesJW etal AmJClinNutr 1998 67 18 24 碳酸钙与雌激素联合治疗比单独运用碳酸钙或雌激素能更有效降低骨折危险 Honkanen etal JBoneMinRes 1999 14 S181 碳酸钙联合应用预防骨质疏松性骨折 钙剂与降钙素联合治疗有效防止骨质丢失 钙剂联合抗骨吸收药物提高骨密度研究 临床试验汇总 NievesJW etal AmJClinNutr 1998 67 18 24 1 0 1 2 3 降钙素 降钙素 Ca 7项临床试验 腰椎 每年骨密度变化 钙剂与抗吸收药物联合有效预防骨质疏松性骨折 预防骨质疏松性骨折 临床试验汇总 大多数临床试验中均以钙剂和维生素D为基础用药 DelmasPD Lancet 2002 359 2018 26 在所有表明抗骨吸收药物 阿仑膦酸盐 雷诺昔酚和降钙素等 预防骨折的临床研究中 所有受试者都接受钙剂和适量维生素D钙剂和维生素D联合抗骨吸收药物预防骨折的作用强于单用钙剂和维生素D 抗骨吸收药物预防骨折研究的启示 NorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 美国国立卫生研究院 NIH 美国国家骨质疏松基金会 NOF 北美绝经学会 NAMS 被权威组织认识到的钙剂的重要性 各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础 NIHConsensus JAMA 2001 285 6 785 95 TheNorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 NationalOsteoporosisFoundation http www guideline gov summary summary aspx doc id 3862 s23 4 12岁 800 1000毫克 天 18 50岁 800毫克 天 孕妇 早期800毫克 天中期1000毫克 天晚期1200毫克 天 50岁以上 1000毫克 天 中国营养学会对钙的推荐摄入量 中国营养学会推荐钙适宜摄入量 AI 成年人每天应摄入800 1000毫克钙 乳母 1200毫克 天 中国营养协会 中国居民膳食营养素参考摄入量 北京轻工业出版社 2000 中国居民营养与健康状况调查 时间 2002年8月 12月范围 全国31个省 自治区 直辖市的132个点抽取71971户 总计272023人结果 全国城乡钙摄入量仅为391毫克 相当于推荐摄入量的41 中国人缺钙的主要原因 中国人膳食以谷类为主 含钙偏低 无法满足每日所需通过增加膳食补足钙较为困难 要吃多少食物 才能补充600毫克的钙呢 请见识左图 钙尔奇D真正符合选钙五大金标准 2004年10月 中美骨质疏松和内分泌领域专家汇聚上海 研讨出钙剂的选择标准如下 选钙五大金标准 适宜元素钙含量 维生素D协同作用 历经循证医学验证 高性价比 安全可靠 适用各种人群 2004年最新公布的 全国营养与健康状况调查 显示 我国居民的钙每日平均摄入量仅为388 8mg 比中国营养学会推荐的摄入量平均低600mg左右 1 应具有适宜元素钙含量 钙尔奇D每片含1500mg碳酸钙 提供600mg元素钙 是目前市场上单粒元素钙含量最高的钙补充剂 元素钙含量 40 13 9 碳酸钙 钙尔奇D 乳酸钙 葡萄糖酸钙 柠檬酸钙 21 10 0 20 30 40 所有钙源中碳酸钙的元素钙含量最高 达40 周建烈 蔡美琴主编 实用钙补充剂手册 上海 中国轻工业出版社 2007 63 64 2 应含有适量维生素D 维生素D能促进钙在小肠的吸收 钙尔奇D每片含125IU维生素D 有效促进钙的吸收和利用 刘忠厚 骨质疏松学 北京 科学出版社 1998 234 钙剂需长期服用 应避免铅 碱中毒 各种钙剂的适宜和禁忌人群比较 来源于动物骨和牡蛎壳等的钙剂易受污染 发生铅中毒的危险 补钙系列产品的开发应用概况 医药市场分析 2004 3 4 73 85LevesonDI etal Areviewofcalciumpreparations NutritionReviews 1994 52 7 22 32 NolanCR etal Aluminumandleadabsorptionfromdietarysourcesinwomeningestingcalciumcitrates SouthMedJ 1994 87 9 894 8 3 应安全可靠 适用各种人群 活性钙由高温煅烧而成 水溶后呈强碱性 大量服用有碱中毒的危险 钙尔奇D为碳酸钙源 安全性高适用于各种人群 合成的纯净高浓度碳酸钙铅含量 1PPM 远低于国家标准 3PPM 不含糖 钠 脂肪 胆固醇等国家基本药物目录中的非处方药 4 疗效必须得到临床试验证实 钙尔奇D进入中国后 在骨科 老年科 妇产科 内分泌科等多个科室开展了大量临床试验 发表论文近30篇 证明其临床疗效确切 老年人绝经后妇女肾病患者糖尿病患者 有效防治骨质疏松症 孕妇 降低妊娠高血压的危险减少胎儿宫内发育迟缓率 钙尔奇D 每日一片 仅需1元左右 即可补充600mg左右元素钙 花费少 服用方便 伍汉文 等 中国新药与临床杂志 2000 19 3 210 4 5 应该服用方便 性价比高 适宜元素钙含量每片含600毫克高浓度元素钙 满足每日除膳食外所需钙质 维生素D协同作用维生素D有助钙的吸收利用 历经循证医学验证历经循证医学验证 专业防治骨质疏松 安全钙源 适用人群广采用纯净碳酸钙源 适合多种人群长期服用 高性价比每天一片就能足量补钙 只花1元 实惠健康 钙尔奇D 真正符合选钙五大金标准 600毫克高浓度钙维生素D助钙吸收利用纯净碳酸钙钙源 适用人群广疗效确切 有效防治骨质疏松症高性价比 一天一粒 只需一元左右 钙尔奇碳酸钙 3片 300毫克高浓度钙维生素D助钙吸收利用纯净碳酸钙源 安全可靠香橙口味 咀嚼即化帮助孩子茁壮成长 钙尔奇碳酸钙 3咀嚼片 II 钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用 专家共识 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 钙是一种有益骨骼健康的矿物质 在人的一生中都十分重要 人的一生都需要保持骨骼强健 充足的钙摄入 在