消化道出血的诊断课件

消化道出血的诊断 消化道出血是指血液由于各种原因经过胃肠道丢失 常见的病因包括消化道本身的炎症 机械性损伤 血管病变 肿瘤 胃肠道邻近脏器疾病等 分类 以部位分类 上消化道出血 食管到十二指肠 下消化道出血 十二指肠到肛门 上消化道出血 食管疾病胃 十二指肠疾病胃肠吻合术后门静脉高压上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病在胃肠道表现出血 下消化道出血直肠肛管疾病 损伤 炎症 息肉 癌 痔疮 肛裂 肛瘘结肠疾病 菌痢 阿米巴痢疾 UC 结肠憩室炎 结肠息肉 结肠癌小肠疾病 肠结核 肠伤寒 急性出血性坏死性小肠炎 Crohn病 小肠肿瘤 小肠血管病 空肠憩室炎 Meckel憩室炎或溃疡 肠套叠 淋巴瘤 典型症状呕血出血量 250ml黑便上消化道出血或粪便在下消化道停留过久 出血量 60ml 维持3d左右 OB 存在1m左右便血下消化道出血或上消化道快速出血 部位特点 食管或胃底出血 曲张静脉破裂 呕血 单纯便血的较少 一般出血量在500 1000ml 常引起休克 胃和十二指肠球部出血临床上可以呕血为主 也可以便血为主 一次出血量一般不超过500ml 并发休克的较少 球部以下出血临床上表现以便血为主 很少引起休克 出血的性状 呕血棕褐或咖啡色 鲜红色黑便典型 柏油样便例外 上消化道出血速度快 量大暗红 鲜红色便下消化道出血量少 速度慢黑便 呕血 胃内大量 快速出血 呕吐鲜血血液在胃内与胃酸混合咖啡色 便血 上消化道出血 暗红色或柏油样便下消化道出血 暗红或鲜红色Hb 肠内硫化物硫化亚铁 黑便 硫化物刺激粘液分泌柏油便 血液不与粪便混合 便前后滴血或喷射 肛管疾病暗红色果酱样脓血便 阿米巴痢疾粘液脓血便 急性菌痢 溃疡性结肠炎洗肉水血样便 急性出血坏死性小肠炎 失血性周围循环衰竭 头晕 心慌 冷汗 乏力 口干 黑朦 晕厥等 P增快 120次 分脉压缩小 30mmhgBP下降 收缩压 80mmhg皮肤湿冷 静脉塌陷烦躁不安 意识模糊 尿量减少等 发热 不超过38 5 可持续3 5d 肠道血液吸收导致 氮质血症 在上消化道大量出血后 血中尿素氮浓度升高约24 48h可达高峰 大多不超出14 3mol L 3 4d后降至正常 如持续超过35 7mol L则表示病情凶险 血象 早期 RBC Hb MCV无变化3 4h后 RBC Hb MCV均下降2 5h后 WBC上升1 2万 2 3天恢复正常 脾亢者WBC不升或降低 24h后 网织红细胞上升 3 7天达高峰 周围血中可见晚幼红细胞 诊断 确定消化道出血出血量多少的评估出血是否停止出血病因的诊断 早期识别 症状 头昏 心悸 出汗 口渴体征 脉搏 排除消化道以外的出血呼吸道 口 鼻 咽部的出血 进食引起的黑便 动物血 铁 铋剂等 呕血与咳血 病位不同 咳血在肺与气道 吐血在胃与食道 血色不同 咳血鲜红 常伴泡沫痰液 吐血紫暗 常混有食物残渣 伴随症状不同 咳血之前多伴有喉痒 胸闷 血随咳嗽而出 吐血伴有胃脘不适 恶心等症 血随呕吐而出 出血后症状不同 咳血常持续多日的痰中带血 但大便不黑 吐血无痰中带血 但大便黑色 旧疾不同 咳血常有咳嗽 肺痨 喘证或心悸等旧疾 呕血常有胃痛 胁痛 黄疸 臌胀等既往史 出血量的评估 粪便隐血试验阳性 每日出血量 5ml黑便 每日出血量50 100ml呕血 胃内出血250 300ml一次出血量400ml 头昏 心悸一次出血量 1000ml 周围循环衰竭 出血是否停止 下列情况提示继续出血或再出血反复呕血 黑便 呕血鲜红 粪便暗红 肠鸣音亢进 周围循环衰竭表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化 RBC Hb MCV持续下降 网织红细胞持续上升 补液与尿量足够的情况下 BUN持续上升 可能再出血的判断 48h未出血 再出血的可能小 食管静脉破裂较消化性溃疡再出血可能性大 出血量大 速度快者 再出血可能性大 有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能性大 病因诊断 病史症状和体征实验室及辅助检查 消化性溃疡 病史 慢性 周期性 节律性上腹痛表现 出血时疼痛 出血后减轻 以黑便为主 检查 内窥镜检查 贲门粘膜撕裂 剧烈呕吐和腹压急剧增高病史呕吐胃内容物 既之呕血胃镜可确诊 急性胃粘膜病变 服药 饮酒 应激病史 呕血和 或黑便 出血量小 间歇 自限性 胃镜可确诊 肝硬化 有各种慢性肝病史肝功能减退表现 门脉高压表现 脾大 腹水 侧支循环 以呕血为主 出血量大 出血后肝功损害加重 黄疸 腹水 甚至昏迷 消化道感染性疾病 胃 十二指肠呕血 黑便 消化性溃疡急性肠炎反复腹泻 血性水样便 伴有腹痛及发热 溃疡性结肠炎黏液血便或黏液脓血便 伴有腹痛及发热 Crohn病累及下段黏液血便及里急后重感 结肠或肛门直肠急性坏死性肠炎多发于儿童 大便初为水样 含黏液 后即变为血便 部分患儿无腹泻 腹痛1 2d后即出现血便 伴随全身感染症状 痢疾感染腹痛 腹泻 里急后重 排脓血便 伴全身中毒等症状肠结核便中有黏液及脓液 镜下可见红细胞 亦可有血便肠伤寒出血时间多见于病程第2 3周 有腹泻时出血机会增多 且多为大出血 可能合并穿孔 伴随症状 腹痛 腹痛 黄疸 肝胆道出血腹痛 发热 出血坏死性肠炎 肿瘤慢性上腹痛 消化性溃疡腹痛便后减轻 结肠疾病不减轻 小肠疾病 里急后重 肛管 直肠疾病发热 感染性疾病 肿瘤全身出血倾向 感染性疾病 血液病皮肤改变 肝硬化 遗传性毛细血管扩张腹部肿块 TumourTBCrohn肠套叠 内镜检查 胃镜检查的最好时机是在出血后24 48h内进行 处于失血性休克的病人 如P 120次 分 收缩压30mmhg 血红蛋白 50g L等 应先迅速纠正循环衰竭 血红蛋白上升至70g L后 待血压有所平稳后做胃镜较为安全 事先一般不必洗胃准备 但若出血过多 估计血块会影响观察时 可用冰水洗胃后进行检查 胶囊内镜 无法解释的怀疑为肠源性的腹痛 腹泻 炎性肠病 包括克罗恩病等 慢性失血 肠营养吸收不良病 肠道易激综合征 小肠肿瘤 肠道息肉 原因不明消化