椎间盘退变课件

椎间盘退变 疼痛科肜祎 正常解剖 椎间盘退变模拟 定义 椎间盘会随着时间的推移而退化 这种与年龄有关的变化最早在20岁以前就可发生 当椎间盘的3个主要成分 粘多糖蛋白复合体 硫酸软骨素和水 发生改变时 会导致 椎间盘内部神经分布改变 分解作用增加 椎间盘内蛋白质 细胞因子 炎症调节因子代谢障碍 这些改变可能会引起疼痛 也可能不会 椎间盘退化会改变脊柱的生物力学 对附近结构如小关节平面 椎间韧带或临近的运动关节产生额外的负重 这会进一步导致其他问题 如神经根侵犯或椎管狭窄 目前认为椎间盘病变是引起背部疼痛的根本原因 发病率 人的一生中下腰背痛的发生率是70 在1年内为50 在非特异性腰背痛人群中 39 有椎间盘内部破裂 60岁以上老年人50 以上存在严重的椎间盘退化 部分患者伴随疼痛 儿童很少见 遗传因素 椎间盘退化疾病 椎间盘性疼痛 腰背痛和根性痛有明显的遗传学因素 但是没有HLA相关性 病理生理 椎间盘退化是一个复杂的多因素过程 涉及椎间盘内德结构 代谢和营养的改变 神经分布区域的进行性变化可能会加重疼痛 血供的改变会促进分解代谢和合成代谢的不平衡以及促炎症细胞因子产生的增加 正常与明显退化的椎间盘的主要区别是髓核 纤维环的丢失 伴随纤维环的破裂 沿着这些裂孔 新血管形成 神经从窦椎神经向内生长 给髓核提供感觉神经支配 在正常情况下 感觉神经只分布在三层纤维环外 由于椎间盘退变后神经向内生长 这种不正常的神经分布是椎间盘退化疼痛的主要原因 诊断 轴性腰背痛 可能会放射到大腿前面或后面 坐位变为站立时出现疼痛 疼痛放射到远端末梢部位时提示神经根受侵犯 病程从几周到几年不等 非特异性体征 包括腰背痛 伴或不伴大腿前部或者后部触发的放射痛 放射学检查 X线 椎间盘造影术 MRI示椎间盘有退变表现 T2加权像显示椎间盘后方有高信号区 提示纤维环后方有裂隙 因裂隙处含有椎间盘的液体及局部炎症反应 静脉注入碘造影剂可见相应部位信号增强 椎间盘造影可诱发相应的疼痛 并可见椎间盘裂隙延伸到了纤维环的外1 3层 通常是与髓核相连的边缘性撕裂 同时 其他相邻的椎间盘无退变 造影无类似疼痛 鉴别诊断 肌筋膜疼痛综合征 患者单块肌肉或肌群疼痛 触诊有扳机点 疼痛 疼痛剧烈 触诊时局部肌肉震颤 剧烈疼痛会导致患者出现跳开或退避动作 退避征 典型变现为活动时疼痛加剧 休息时疼痛减轻 存在致病外伤性因素以及长期刺激因素 鉴别诊断 强直性脊柱炎 是中轴骨骼慢性炎症性疾病 可累及多个关节及非关节结构组织 骶髂关节病变是其重要的病理性改变 影像学标准 双侧骶髂关节 级 或单侧 级或 级 临床标准 下背部疼痛及活动僵硬 个月以上 运动后好转 休息后无缓解 脊柱活动能力丧失 腰椎矢状面 冠状面活动受限 胸廓活动度低于同年龄同性别人群 治疗 药物治疗康复治疗针灸和推拿正骨介入治疗心里健康 行为治疗外科治疗 药物治疗 没有特效药 常用以下药物 一线 非类固醇抗炎药对乙酰氨基氛二线 对于神经性疼痛 考虑三环类抗抑郁药 阿米替林 多虑平等 和抗惊厥药 加巴喷丁 普瑞巴林 阿片类 针灸 康复治疗 通过热敷 牵拉 按摩等被动运动 理疗 针灸来松弛肌肉 增加活动度 以缓解疼痛纠正姿势加强背部力量增加腰背部稳定性家庭锻炼 介入治疗 注射治疗 触发点注射或硬膜外注射微创技术 导管内电热瓣膜成形术 经皮椎间盘减压椎间盘髓核成形术 激光或者射频 心里健康 行为治疗 伴有焦虑和情绪问题时需及时治疗认知行为治疗可以帮助患者了解加重和改善病情的因素 有助于自我恢复在某些情况下抗抑郁药可能可以缓解疼痛 即使这类药物没有镇痛作用 外科治疗 腰椎前后