昏迷诊断思路及鉴课件

昏迷诊断思路及鉴别诊断技巧 概述 昏迷是急诊最常见的急危重症 能否迅速识别 准确诊断 找出病因 及时正确处理 决定患者是否生存 内容特点 最难表述内容多形象展示少故难以讲述病因复杂故难以理解最有特色疾病发展到严重阶段的标志最能体现急诊医学的思维方法 意识 意识是个体对周围环境及自身状态感知和理解能力 意识 意识水平 觉醒 意识内容 感知 思维 记忆 注意 智能 情感 意志活动 开关 On off 与睡眠呈周期性交替的清醒状态 属皮质下激活系统的功能 包括 特异性 经典的感觉传导路的总称 非特异性上行投射系统 心理过程 精神活动 是人类的高级神经活动 属大脑皮质功能 意识障碍 意识障碍 人体对内外环境不能够认识 是高级NS功能障碍的结果 意识障碍 特殊类型的意识障碍 去皮质综合征无动性缄默症植物状态 昏迷 昏迷 是一种最为严重的意识障碍 是病情危重信号 患者意识完全丧失 各种强刺激不能使其觉醒 无有目的的自主活动 不能自发睁眼 刺激一下脑细胞 问题思考 一 昏迷有哪些共同特征呢 昏迷是的功能障碍 昏迷提示 人脑的结构 人脑MRI影像 人脑结构示意图 人脑的功能 随意运动受大脑支配的运动 随意运动的丧失称为瘫痪 根据其表现及程度可分为 不随意运动腱反射 心跳 消化生命体征 VitalSigns 昏迷机制 边缘系统 丘脑下部接受来自内脏的感觉冲动及液体性刺激 激活大脑边缘系统 称为丘脑下部激活系统 总之 上行网状激活系统或双侧大脑损害均可导致意识障碍 各种感觉冲动丘脑特异性核团 特异性上行投射系统 大脑皮质 相应的感觉区 脑干网状结构脑干上行网状游活系统 非特异性上行投射系统 侧支 包括脑干网状结构丘脑非特异核团 大脑皮质弥散区 使整个脑皮质保持兴奋 维持觉醒状态 发病机制 各种病因造成脑的能量代谢障碍 缺氧 缺血或神经递质代谢紊乱 损害了脑干网状系统 阻断了它的投射功能 不能维持大脑皮质的兴奋状态 或者大脑皮质遭受广泛损害 或以上两者同时遭受损害所致 影响意识最重要的部位是脑干网状系统 常规病例资料 一 病史采集二 体格检查三 实验室检查四 特殊检查 一 病史采集 起病的缓急昏迷是否是首发症状有无外伤 服用药物 毒物或接触煤气 高温等有无引起昏迷的内科疾病短暂昏迷的有无癫痫病史过去曾否发生昏迷 二 体格检查 一 一般检查生命体征皮肤粘膜其他 二 神经系统检查 体温 Temperature 发热感染 脑炎 脑膜炎 肺炎 败血症 中枢性高热 蛛网膜下腔出血 下丘脑病变寒战而不出汗 脑干病变单侧性寒战而无汗 深部脑出血中暑 甲状腺危象药物中毒 发热无汗 阿托品中毒 一 一般检查 生命体征 2 体温过低寒冷休克严重感染CO中毒甲状腺 垂体功能减退镇静安眠药物 巴比妥类下丘脑后部病变 不出现寒战 血管收缩 反而出汗 除中暑和恶性高热外 发热本身并不导致昏迷 相反 体温过低将直接导致意识障碍 脉搏 Pulse 1 正常脉搏 2 减慢 颅内高压 心脏病 传导阻滞 病窦等 药物中毒3 加快 高热 感染 低血容量 甲亢 贫血 心脏病 预激综合征 室上速 室速 毒物或药物 可卡因 阿托品 呼吸 Respiratory 呼出气味 血压 Bloodpressure 正常血压 血压升高 高血压脑病 脑出血 颅内压增高血压降低 各种休克 糖尿病昏迷 安眠药 毒物所致机体中毒 甲减 一 一般检查 皮肤检查 皮肤热而干 植物碱中毒 中暑皱缩 干燥 脱水多汗 低血压 低血糖 农药中毒耳后皮下淤斑 熊猫眼 颅底骨折 一 一般检查 其他 头面部伤痕 骨折心肺听诊腹部检查 肝脾肿大 腹水 腹肌紧张浮肿眼 耳 鼻 口腔 二 神经系统检查 眼部征象脑膜刺激征神经系统局灶体征 二 神经系统检查 眼部征象 瞳孔眼姿和运动眼底 瞳孔和对光反射 瞳孔大小正常值对光反射 光圈 眼部征象 瞳孔 二 神经系统检查 脑膜刺激征 颈项强直Kernig征Brudzinski征常见疾病蛛网膜下腔出血脑膜炎 二 神经系统检查 局灶体征 偏瘫 单瘫 截瘫 交叉瘫病理反射 急性期 关注恢复期 三个层次 两个平面一个点 下丘 延髓 死 活中脑 醒 昏迷 皮质 痴白质 情感白质内核团 锥外系症候 评价两个平面急性期治疗一个点 全身性检查神经系统 两个平面一个点 并发症及其治疗 中脑平面所介导的反射 颅N延髓平面所控制的生命中枢 监护 三 实验室检查 脑脊液检查血生化检查 脑脊液检查 血性浑浊 白细胞增多 蛋白质升高 糖降低黄绿色 以淋巴细胞为主的白细胞增多 蛋白质升高 氯化物和糖降低 血生化检查 尿素氮 肌酐升高 尿毒症血氨 转氨酶升高 肝性脑病血糖升高 血和尿酮体阳性 糖尿病酮症血糖明显降低 低血糖昏迷 四 特殊检查 CT computedtomography MRI nuclearmagneticresonanceimaging PET PositronEmissionComputedTomography 脑血管造影放射性核素显影 昏迷的诊断思路 是否昏迷昏迷的程度昏迷的病因 颅内全身 局限弥漫性 幕上幕下具体病因 是否昏迷 神经精神疾病导致貌似昏迷状态 闭锁综合征意志缺乏症木僵发作性睡病晕厥失语 昏迷程度 格拉斯哥昏迷计分法共15分分值愈低 脑损害的程度愈重Glasgow pittsburgh昏迷观察表共35分 最低7分分值愈低 脑损害的程度愈重 Glasgow昏迷量表 轻度 13 15中度 9 12重度 4 8脑死亡 3 Glasgow Pittsburgh昏迷评分表 昏迷的病因分类 昏迷病因分类比较有名的是如下三种 一 颅内 颅外 全身性 疾病两大类 见表1 二 Adams 1997年 昏迷病因分类 三 Plum 1979年 学派分类 颅内 颅外疾病的分类 表1 该分类法 即系统又全面 便于记忆和诊断 广为应用 昏迷的病因诊断 一 确定是颅内或全身性疾病颅内 原发病在颅内 先有NS定位症状和体征 较早意识障碍精神症状 明显颅内压增高 脑膜刺激症 脑脊液 CT阳性发现 全身 原发病在颅外 因影响脑代谢 弥散性脑损害 又称代谢性脑病 先有颅外原发病的症状和体征 后有脑部受损征 非特异 弥散性 多灶 较对称 精神异常 意识内容下降 脑脊液改变轻 CT正常 颅内病变 幕上病变幕下病变弥漫性病变 广泛性脑水肿 颅内压增高 颅内感染 半球病变 皮质 白质 ICP增高 脑疝中线病变 第三脑室后部 丘脑 脑干上行性网状激活系统颅后窝占位 小脑ICP增高 脑疝 幕上病变幕下病变弥漫性病变 昏迷病因 二 根据昏迷是否伴有脑膜刺激征和脑局灶体征来判断昏迷病因1 脑膜刺激征 局灶定位体征 1 突发剧烈头痛 蛛网膜下腔出血 2 急性发病 发热在先 脑膜炎 脑炎 3 亚急性或慢性发病 结核 真菌 癌性脑膜炎 2 脑膜刺激征 脑局灶性体征 1 突然起病 脑出血 脑栓塞 脑梗死 2 以发热为前驱症状 脑脓肿 急性播散性脑脊髓炎 脑血栓性静脉炎 3 与外伤有关者 颅脑外伤 硬膜外血肿 硬膜下血肿 4 缓慢起病 颅内压增高者 脑肿瘤 慢性硬膜下血肿 脑寄生虫病 3 脑膜刺激征 脑局灶性体征 1 高热 重症感染 中暑 甲状腺危象 2 体温过低 休克 酒精中毒 粘液性水肿昏迷 3 休克状态 心肌梗死 肺栓塞 大出血 低血糖 4 明确中毒原因 CO中毒 安眠药 酒精 伴瞳孔缩小 吗啡 巴比妥 有机磷 伴瞳孔散大 阿托品 氢化物 酒精 5 尿检异常 尿毒症 糖尿病 急性尿卜啉症 6 黄疸 肝性脑病 7 发绀 肺性脑病 8 有气息气味者 糖尿病 肝昏迷 酒精中毒 尿毒症 9 昏迷短暂者 癫痫 晕厥 脑震荡 技巧 一 根据呼出气体的气味1 烂苹果味糖尿病酮症酸中毒2 尿味 氨味 尿毒症3 肝臭味肝昏迷4 大蒜味有机磷农药中毒5 酒精酒精中毒6 苦杏仁味氢氰酸中毒 二 根据颜色 1 眶周瘀斑 浣熊眼 2 脑脊液鼻漏或耳漏 提示颅底骨折3 大片皮下瘀斑 胸腔挤压综合征4口唇樱桃红 CO中毒5 口唇紫绀 肺性脑病 先心6 皮肤粘膜黄染 肝昏迷或药物中毒7 苍白 贫血8 潮红 高热 阿托品或CO中毒9 多汗 有机磷中毒 甲亢危象 低血糖 三 根据A E I O U A 心脏