ICU护理病历.doc

ICU护理病历一、护理评估：，男，72岁。2014-5-5因中下腹痛排烂便两天入院。入院诊断：1、急性肠炎？2、高血压病。2014-4-29急查全腹CT：左中下腹游离气体并乙状结肠肠壁增厚，考虑感染性病变（腹腔脓肿并积气）与肠道穿孔（炎性？肿瘤性？），转入普外二科。于2014-5-1在全麻下行乙状结肠肠管切除+降结肠造瘘术。2014-5-4凌晨病人出现气促，予平喘、高流量吸氧等气促稍缓解，但心律上升到130次/分、呼吸40次/分，复查血气分析pO248.4mmHg，HR130次/分，律欠整，遂为进一步治疗转入我科。患者在普外二科面罩下吸氧下平车转入，转入时神志清，心律欠整，呼吸促，35次/分。呼吸费力，唇周及肢端发绀明显，SPO287%，可闻及较多痰鸣音。BP150/92mmHg。查体：腹稍胀，质稍紧，听诊肠鸣音0次/分。停留尿管接负压球引出少量黄绿色尿液。停留一条腹腔引流接负压球引出少量红色液体。盆腔引流管接袋引出少量淡红色液体。人工肛门血运较差，排少量黑红色液体。腹部腹带固定好。带入右颈内的弯盘，持续输液。受压皮肤易红。入室后，无创呼吸机辅助呼吸，放+,8 SPO289-93%,复查血气44.2mmHg，呼吸35次/分，费力。予静注吗啡，行经口气管插管术，呼吸机辅助呼吸，SPO295%，患者烦躁不安，人机欠协调，BP198/100mmHg，予持续静注安定镇静，患者上呼吸机期间，密切注意呼吸及SPO2情况，人机是否协调。尿少。2014-5-5体温39度，予来比林、冰敷。二、 护理诊断1、 气体交换受损 与肺部感染有关。2、 清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关。3、 组织灌注量改变 与血压高、尿少有关。4、体温过高 与感染有关。5、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。6、营养失调：低于机体需要量 与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。7、有受伤、坠床的危险 与病人烦躁乱动有关。四、护理目标：1、病人呼吸功能改善，能脱离呼吸机。2、病人的体温恢复正常。3、病人皮肤皮肤保持完整，未发生压疮。4、营养状态得到改善，伤口愈合好。5、各管道通畅，无发生脱出、感染。五、护理措施1、休息与安全（1）患者绝对卧床，加保护性床挡，若出现躁动不安时适当使用约束带防止受伤以及病人拔除管道。（2）保持环境安静，做到说话轻，操作轻。2、生活护理（1）日常生活护理时，注意动作轻柔。（2）做好口腔护理，每天予牙刷、漱口水口腔护理两次。（3）每天擦身，保持皮肤清洁无异味。保持床铺平整，清洁。每2小时翻身一次，用小水垫、软枕重点保护因经常受压而潮红的部位，如病人的骶尾部。做好留置尿管的常规消毒清洁，预防皮肤完整性受损。3、维持有效呼吸（1）取半卧位，给予气管插管内呼吸机持续辅助呼吸，连接好气管插管与呼吸机，保证的呼吸机管道的密闭性及通畅性。（2）注意人机是否协调，注意呼吸及SPO2情况，遵医嘱检查血气分析，留意pO2结果。（3）及时清除口鼻和呼吸道分泌物：给予吸痰，吸痰时要注意无菌操作，先吸气管插管内痰液再吸口鼻腔。鼓励病人咳嗽及咳痰，尽量把痰咳出而避免深部吸痰。吸痰时注意痰液颜色、性质、量根据痰液粘稠度调整呼吸机湿化的量。促进分泌物排出：亚胺培南司他丁抗感染，氨溴索祛痰，气管插管内给予雾化吸入氨溴索以稀释痰液利于咳出。每2小时帮其翻身、定时机械震动排痰、改变体位以利于分泌物排出。（4）每班记录气管插管的深度，检查气囊压力，固定好气管插管，防脱管。4、高温护理：密切监测患者体温变化，病人出现高热时遵医嘱给予来比林治疗。5、病情观察（1）密切观察患者生命体征、瞳孔、意识的变化，及时判断病人有无病情加重或并发症的发生。（2）监测CVP的波动，以了解病人循环血量和右心功能，并以此作为输液速度和输液量的参考指标之一。（3）监测病人生命体征，密切观察病人血压。使用硝酸甘油控制血压，据血压情况调整剂量，此药物是血管舒张药，需防止药物外渗。（4）记录24小时出入量。监测病人血液生化指标。（5）使用镇静药物时，注意镇静效果，每日早上试停镇静药物，唤醒病人，评估病人神志。6管道护理：（1）呼吸机管道护理：a）妥善固定好呼吸机管道，防止病人自行拔管；b）呼吸机管道应保持通畅，避免弯曲折叠；c）呼吸机管道一人一换；d）每日更换湿化瓶内的液体，且水量应保持在1/22/3；e）及时清理集水瓶内的冷凝水；f）每周更换呼吸机管道12次。g）预防呼吸机相关性肺炎的发生，床头抬高45-60度。（2）中心静脉置管的护理a）每日皮肤消毒消毒导管入口及周围皮肤，再用3M固定，防止发生局部穿刺处感染。b）无菌操作，三通管用治疗巾包裹.c）保持导管通畅在输液的过程中，要注意观察输液速度，避免管路打折及脱落，保证液体顺利输入。次输完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氢钠等用生理盐水彻底冲管后再给其他药物或封管，起到清洁导管内壁作用。 d）观察伤口周围是否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出，以便及时处理。若出现伤口红肿，应及时报告医生，必要时拔管及做管头培养，以免发生导管相关性感染。（3）留置尿管的护理：a）引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身时将尿管拉出，防止引流管受压、扭曲而影响尿流出。发现引流不通畅时，应及时检查并调整尿管位置，酌情处理，使尿管保持通畅。b）倾倒尿液时不可将引流袋提高于床沿，以防引起逆行感染。c）应每日清洗消毒会阴，保持尿道口清洁，严防泌尿系统的感染。d）每3日更换尿袋，每2周更换尿管一次，并每周常规做一次尿常规检查，如有尿路感染及时治疗。e）观察尿的量、性状和颜色。（4）胃管的护理a）定时查看鼻胃管留置长度。鼻饲前判定胃管位置：剑突下听诊气过水声，放置胃管常见胃管盘曲在咽部或误入气管，引起呛咳，严峻者致呼吸难题甚至死亡，因此正确无误地判定胃管是否在胃内至关重要。b）胃管的固定：常规固定法是用丝绸胶布或弹力绷带固定鼻窦两侧。c）观察引流管是否通畅，观察引流液的量、颜色以及性质，做好记录。（5）人工肛门的的护理:注意患者腹部情况、伤口有无渗液、肠鸣音情况。患者较多排气，注意定期放气，清理肛袋。（6）腹腔引流管的护理a）妥善固定引流管和负压球，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出以及避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。b）保持引流通畅，挤压管道。c）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24小时引流量，并注意引流液的量及形状的变化，以判断病人病情发展趋势。 d）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。（7）气管插管的护理a）每天更换用作湿化的小管。b）气管插管与牙垫