急性肺栓塞医学课件

急性肺栓塞 肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程 常是一种合并症 血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗死 定义 病理生理 骨折髋或膝关节置换大型普通外科手术重大创伤恶性肿瘤妊娠 产后血栓形成倾向久坐或长时间卧床 危险因素 血液瘀滞静脉损伤高凝状态 临床表现 肺栓塞三联征 呼吸困难胸痛咯血其他症状体征 发热胸部干 湿罗音 胸膜摩擦音胸腔积液征休克发绀 诊断 尽管部分实验室检查是非特异性的 对于基层医院如能合理使用 却有重要价值 首先是心电图变化 APE的显微镜下观察1 检验血象 血乳酸脱氢酶 血气分析 凝血功能检查 动脉血气分析 如PaCO2下降 PH值升高 伴或不伴均PaO2下降 均有利于APE的可能 2 心电图有心率失常 如房颤 右束支传导阻滞等 心电图可见电轴右偏 明显顺钟向转位 S Q T波倒置 肺性P波 3 胸片可有多发性浸润 胸腔积液 横膈升高 肺栓塞患者可能正常 可表现为区域性肺血流减少或肺血分布不匀 患侧膈肌抬高 横膈上方的外周楔形致密影 驼峰征 肺部阴影或伴胸腔积液 右下肺动脉增宽 4 肺通气 灌注扫描用放射性元素133Xe吸入扫描与肺灌注扫描同时进行 前者正常而后者显示缺损者 多为肺栓塞 5 肺血管造影可确诊 以选择性肺动脉造影效果最好 如加放大技术 几何放大及斜位技术 能分辨直径0 5mm小动脉的阻塞 有条件者可行数字减影血管造影 图像更清晰 肺动脉压 10 6kPa 80mmHg 者禁忌 实验室检查 与冠心病 急性心肌梗死的鉴别肺炎 胸膜炎 气胸主动脉夹层动脉瘤 鉴别诊断 与冠心病 急性心肌梗死的鉴别广泛型肺栓塞属临床急 重 危疾病 由于与冠心病 急性心肌梗死的治疗方法不同 此需早期做出鉴别急性肺栓塞诊断 肺栓塞导致的胸痛与侵及胸膜有关 与冠心病 心肌梗死相比 胸痛为钝痛 并伴有呼吸困难为特征 如出现胸痛应首先做心电图检查 心电图是早期鉴别诊断的指标之一 心肌梗死发病后II III aVF的ST段上升 V1 V5的ST段下降 呈下壁心肌梗死图形 3h后ST段抬高更为明显 24h后II III aVF出现病理性Q波 而肺栓塞II III aVF的P波增高 肺性P波 I II aVF V1 V5的ST段降低 而后逐渐恢复 右室肥厚 肺性P波 右束支传导阻滞 在持续性肺动脉高压的慢性肺栓塞中多见 而在急性肺栓塞比较少见 肺炎 胸膜炎 气胸各病皆有胸痛 但肺炎临床可见明显发热 咳嗽 咯铁锈色痰 血白细胞显著增高 胸部X线可见到肺部炎性浸润阴影 胸膜炎临床多有夜间盗汗 低热 胸腔积液 胸膜粘连 结核菌素试验阳性等 气胸的X线可见肺脏被压缩阴影 患侧呼吸音减弱等胸部的特殊体征 主动脉夹层动脉瘤可有胸痛 也可突然发生 但患者常有高血压病史 X线可见到上纵隔阴影增宽 主动脉变宽而延长 常由于高血压而心电图表现为左室面高电压及左室劳损 偶见继发性ST T改变 以此可以鉴别 治疗原则 抢救生命稳定病情使肺血流再通防止进展为慢性肺栓塞急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗 纠正右心功能不全和低血压为主体 同时纠正低氧血症 止止痛和抗心律失常 当内科治疗难以奏效时选择介入治疗或外科治疗 治疗 1 一般治疗肺栓塞发病后的1 3天内最危险 患者应收入监护病房 连续监测血压 心率 呼吸 心电图和动脉血气等 2 对症治疗 1 镇静止痛 使患者保持安静 保暖 吸氧 为止痛必要时可给吗啡 杜冷丁 可待因等 2 治疗急性右心功能不全 洋地黄疗效较差 且易中毒 必要时可慎用快速洋地黄制剂 如西地兰 现一般多用多巴酚丁胺或多巴胺20 40mg 溶于5 葡萄糖250m1缓慢静脉滴注 以增加心搏出量 3 抗休克治疗 首先补充液体 但注意避免发生肺水肿 如补液不奏效时 可静脉滴注多巴胺 阿拉明等 维持体循环收缩压在90mmHg以上 4 改善呼吸 如合并支气管痉挛 可应用氨茶碱 喘定等支气管扩张剂和黏液溶解剂 急救治疗 目的 1 预防肺动脉血栓的周围出现血栓延伸 2 抑制由血栓所致的神经 体液因素的分泌 3 阻止静脉血栓的进展 禁忌症 1 绝对禁忌证 脑出血 消化系统出血的急性期 恶性肿瘤 动静脉畸形 2 相对禁忌证 既往有出血性疾患 未治疗的重症高血压 产后 2周以内的大手术 活组织检查 肝素在肝脏代谢 尿中排泄 合并重症肝肾疾病时应减少用量 常用药物 1 肝素 2 低分子量肝素 3 华法令 抗凝治疗 抗凝治疗的初期使用肝素 以后用华法令维持 肝素的作用迅速 具有上述的三点作用 而华法令的起效时间相对长 缺少对神经体液因素分泌的抑制作用 可疑急性肺栓塞阶段 首先静脉注射肝肝素5000单位 诊断确定后 每小时肝素持续静点500 1000单位 将APTT比对照值延长1 5 2 0倍 为预防新的血栓形成和血栓延伸 肝素使用时间为7 10天 肝素的最大副作用是出出血 间歇静脉注射出血发生率达10 12 持续静脉滴注出血发生率为1 5 出血出现的几率与长期饮酒 女性及与抗血小板药物合用使血小板减少等有关 累积效果常在用药后第3天出现 低分子量肝素与普通肝素比较 半衰期长 出血倾向低 在临床被广泛应用 低分子量肝素的副作用除血小板减少比普通肝素少以外 其它与普通肝素基本相同 用药剂量一般在4000 8000单位 12h皮下注射肝素治疗后加用华法令的目的在于预防复发肺栓塞 预防静脉血栓的延伸 华法令的起效时间为2 3天 因此肝素停药前的3 4天开始给药 华法令的使用剂量使PT值比对照值延长1 5 2 5倍 国际标准化比率至2 0 2 5之间 华法令的副作用也是出血 出血率可达2 4 10 出血危险性增加的因素有 60岁以上 舒张期高血压 消化道溃疡 肝肾疾病 影响华法令代谢和增加疗效的药物合用等 华法令通过胎盘影响妊娠初期胎儿的发育 因此妊娠期间最好使用肝素代替华法令 抗凝治疗 目的 1 能改善深静脉瓣的功