重症患者的营养支持课件

1 重症患者的营养支持 张倩 2 主要内容 危重患者代谢特点危重病人营养支持的目的临床营养状态评价临床营养支持原则及方式肠内营养肠外营养免疫营养常见重症患者的营养支持结论 3 危重患者代谢特点 严重创伤 烧伤 感染及颅脑损伤等危重病人都处于高分解代谢状态 其基础代谢率增加50 150 应激状态下分解代谢明显高于合成代谢 体内蛋白质小消耗 影响组织的修复 伤口愈合及免疫功能 感染难以控制 营养不良与感染形成恶性循环 当病人的体重急速下降达到35 40 时 病死率可近于100 营养支持是重症病人治疗中不可缺少的部分 4 危重患者代谢特点 根据重症状态下激素与代谢变化研究 将其反应分为3个阶段早期低潮期 24小时内 流动期 持续较长时间 分解代谢为突出的代谢改变特点 恢复期 5 创伤感染细胞因子产生增加交感神经高度兴奋促分解代谢激素 合成激素 IL 1IL 2IL 6IL 8TNF 儿茶酚胺大量释放 糖皮质激素胰高血糖素甲状腺素 高分解代谢状态 体温升高 分解代谢 合成代谢 糖原分解加速谷氨酰胺作为能源脂肪动员加速 游离糖异生增强 糖利用减少被内脏器官优先利用脂肪酸氧化 并且胰岛素阻抗现象肌肉蛋白质及细胞胰岛素对脂肪细胞仍有血糖升高结构蛋白分解加速反应 抑制脂肪分解强制性高代谢状态 自噬现象 营养不良 危重患者代谢特点 6 危重患者代谢特点 在病程的初期 危重病人往往合并有水 电解质与酸碱平衡的紊乱 易于产生水钠潴留 并发代谢性酸中毒 营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变 病人对于补充的蛋白质的保存能力很差 但合理的营养支持 可减少净蛋白的分解及增加合成 改善潜在和已发生的营养不良状态 防治其并发症 7 危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 从而影响疾病的发展与转归 8 危重病人营养支持的时机 1 严重应激初期 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变 不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱 2 危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态 3 生命指征 呼吸 循环 内环境 趋于平稳后 依营养评估结果 按病人的营养需要补给能量 9 营养不良的分类 营养不良主要有三类1 蛋白质营养不良 Kwashiorkor like 恶性营养不良 2 蛋白质 能量营养不良 Marasmus 消瘦 3 混合性营养不良 10 蛋白质营养不良 当蛋白质摄入不足或丢失过多 而热卡摄入正常时 病人表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低 主要是血清白蛋白和转铁蛋白 前白蛋白下降 细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标降低 人体测量的数值 体重 身高 三头肌皮肤皱折厚度 上臂肌围 正常 临床上常易忽视 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断 11 蛋白质 能量营养不良 由于蛋白质 能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪 表现为体重 三头肌皮肤皱褶厚度与上臂肌围下降 肌肉重量减少 血浆蛋白下降 常见于恶性肿瘤患者 12 混合性营养不良 由于长期营养不良上述两种情况同时存在时 则表现为既有低蛋白血症 又有各项人体测量指标低下 这是一种最为严重的 危及生命的营养不良 骨骼肌与内脏蛋白质均下降 内源脂肪与蛋白质储备空虚 多器官功能受损 感染与并发症的发生率均高 这种病人常见于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者 13 二 营养评价的方法 体重 与体重指数 BMI BMI 体重 kg 身高2 m2 BMI与营养状态 14 2 机体脂肪储存的测定 肱三头肌皮肤皱褶厚度 TSF TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标 可以反映机体的营养状态 方法为用一特定的夹子 夹力为10g mm3 夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤 连测3次 取其平均值 正常值男性8 3mm 女性15 3mm 达90 以上为正常 80 90 为轻度降低 60 80 为中度降低 60为重度降低 15 3 机体蛋白质状态的测定 机体没有作为能源存在的蛋白质 蛋白质的消耗即细胞功能的破坏 16 1 上臂中部周径 MAC 与上臂中部肌肉周径 AMC 测定 MAC测量部位与TSF同 AMC cm MAC cm TSF cm 0 34男性正常值24 8cm 女性21 0cm AMC可反映体内蛋白质储存水平 与血清白蛋白含量密切相关 17 2 肌酐身高指数 CreatinineHeightIndex CHI 肌酐是肌酸代谢产物 98 的肌酸存在于肌肉中 肾功能正常时 尿肌酐排出量与肌肉量直接相关 而与尿量和进食量无关 CHI 实测24小时尿肌酐量 身高相应的理想肌酐值 18 3 血清白蛋白 正常为35 55g l 1 白蛋白与球蛋白的比值 1 白蛋白的血清浓度的持久性降低通常说明白蛋白摄取量的不足 2 在营养不良时 低浓度的白蛋白水平并非是因为肝脏合成能力的下降 而是体内提供合成蛋白质的基质的缺乏 固白蛋白水平是判断营养不良的可靠指标 3 白蛋白的半衰期较长 约为20天 短期内蛋白质的摄入不足时 机体可通过肌肉的分解提供合成白蛋白的基质使得维持正常白蛋白水平 因而白蛋白更能反映慢性而非急性的蛋白质的缺乏 19 4 前白蛋白 又称甲状腺素结合蛋白或维生素A转运蛋白 因其在PH8 6的条件下 电泳速度较白蛋白快而命名为前白蛋白 它在肝脏合成后释放入血 成为血清蛋白的重要成分之一 其生物半衰期为1 9天 在反映急性蛋白质的缺乏较白蛋白更为敏感 20 5 转铁蛋白 Transferrin 转铁蛋白在肝脏内合成 其半衰期平均8 8天 当进行高蛋白营养时 转铁蛋白在血浆中上升浓度很快 是判断治疗效果的良好指标 能精确 可靠和更早地反映营养状态 它可通过放免法直接测定 也可通过总铁结合力 Totalironbindingcapacity TIBC 推算 转铁蛋白 0 8 TIBC 43 21 6 氮平衡 常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够 氮平衡和热量的摄入密切相关 氮负平衡可由于氮摄入不足引起 也可因热量摄入不足造成 氮平衡 24小时摄入氮 24小时总氮丢失量尿氮由测定24h尿素氮排出量来确定 粪氮 体表排出的氮及非尿素氮三者数量较少 且较为恒定 临床上常采用常数表示 一般定为3 524小时摄入氮 蛋白质摄入量g 6 25 24小时总氮丢失量 24小时尿内尿素氮g 3 5g 22 4 机体免疫状态的测定 当血清白蛋白 30g L 或实际体重占理想体重的85 以下时 蛋白质能量营养不良常伴有免疫功能的下降 从而导致患者感染率及病死率的升高 1 淋巴细胞计数 2 细胞免疫皮肤试验 常用抗原有结核菌素 白色念珠菌 腮腺炎病毒 植物凝集素等 0 1ml皮内注射 观察48小时 红肿区 5mm为阳性反应 中度以上营养不良表现为无反应该两项对免疫抑制药比较敏感 在接受化疗或者激素使用时不宜用于营养评定 23 营养不良的诊断 营养支持的方法 肠内营养 EN 肠外营养 PN 25 营养支持原则 估计5 7天内不能恢复口服饮食的人 在血流动力学稳定及水电解质 酸碱失衡纠正后即应予营养支持 通常早期肠内营养是指 进入ICU24 48小时内 并且血液动力学稳定 无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人 应选择完全肠外营养支持 Totalparenteralnutrition TPN 的途径 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人 可采用部分肠内与部分肠外营养 Partialparenteralnutrition PPN 相结合的联合营养支持方式 一旦病人胃肠道可以安全使用时 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡 避免过度喂养 以免加重代谢紊乱 特别要避免葡萄糖补充过多 营养支持中密切监测体内代谢状态及脏器功能 26 危重病人能量补充原则 重症病人急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg day 蛋白质1 2 1 5g kg d 氨基酸0 2 0 25 kg d 其目的在于 避免营养支持相关的并发症 如高血糖 高碳酸血症 淤胆与脂肪沉积等 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35kcal kg day C级 否则将难以纠正病人的低蛋白血症 27 肠内营养支持 28 肠内营养支持适应证 胃肠道功能存在或部分存在 但不能经口正常摄食或摄食不足的重症病人 应尽可能和尽早给予肠内营养 1 需要低渣饮食的手术2 胃肠道疾病如 短肠综合症 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 胰腺疾病3 肠道外疾病如 肿瘤化疗 放疗的辅助治疗围手术期的营养补充烧伤与创伤中枢神经系统紊乱心血管疾病4 TPN向口服营养的过渡 29 肠内营养禁忌症 1 严重应激状态 血流动力学不稳定 水电解质紊乱未纠正者 待内环境稳定后酌情考虑肠道喂养时机2 胃肠功能障碍者 腹腔感染 明显腹胀 腹腔大量积液等3 完全性机械性肠梗阻或严重麻痹性肠梗阻 严重肠道缺血 肠内营养可能加重肠管过度扩张 肠道血运恶化 甚至肠坏死 肠穿孔 4 严重腹胀或腹腔间室综合征 肠内营养可能增加腹腔内压力 使呼吸循环等功能进一步恶化及导致返流误吸 5 顽固性呕吐 严重腹泻 严重吸收不良综合征 6 中量至大量消化道出血 7 肠瘘早期 腹腔感染较重且未局限者 8 采取俯卧体位者 EN将增加胃内容物反流与误吸 30 肠内营养的输入途径 经鼻胃管途径经鼻空肠置管喂养经皮内镜下胃造口 PEG 经皮内镜下空肠造口 PEJ 31 肠内营养制剂 1 完全配方 所含营养素全面 摄入一定量能满足病人的需要 可分为 1 非要素膳 氮源是整蛋白 需要有正常的消化功能才能被利用 2 要素膳 氮源是游离氨基酸或蛋白水解物 短肽 不需消化或极易消化即可被吸收 2 不完全配方 所含营养素不全面 提供一种或数种营养素 用于营养补充 3 特殊配方 通过调节配方的能量密度 非蛋白热卡构成 蛋白质含量 氨基酸组分或加入免疫营养物质 使配方分别适用于糖尿病 肿瘤 烧伤 严重应激 肝功能衰竭或呼吸衰竭等情况 32 喂养方式 重症患者肠内营养需注意营养液的速度 浓度及温度 并注意严密观察胃排空及肠道耐受情况 1 一次性投给2 间歇重力滴注3 连续输注目前最常用 用营养泵连续均匀24小时输注 浓度由稀到浓 开始时可将营养液稀释2 3倍 速度由慢至快 可根据胃肠道功能情况逐渐增加输注速度 33 肠内营养支持优点 1 营养物质由门静脉系统吸收 有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节 2 可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化 改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性 从而有防止肠道细菌易位的作用 无导管败血症的顾虑 3 在同样热量和氮水平的治疗下 应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN 4 对技术设备和无菌要求较低 使用简单 易于管理 费用低廉 34 肠内营养支持的并发症 1 胃肠道并发症 恶心呕吐 腹胀腹泻 便秘 肠坏死等2 误吸 吸入性肺炎3 喂养管引起的并发症 喂养管赌堵塞 脱出 喂养管周围瘘或感染 喂养管刺激引起鼻窦炎 中耳炎 食管炎等4 代谢性并发症 水电解质酸碱平衡失调 糖代谢 脂肪代谢 氨基酸代谢紊乱等 但其发生频率较静脉营养低 35 肠内营养并发症的防治 1 选择合适的输注途径 置管要仔细 严格 置管后行X线检查明确导管位置 选用细软喂养管 输注完毕用水冲管 2 选择合适的营养制剂 肠内营养开始时营养液浓度应由稀到浓 逐渐增加输注浓度 速度和体积 在喂养管末端夹加温器 并注意营养液的保鲜 3 如无禁忌 患者床头抬高30 45度 以减少吸入性肺炎的发生 4 出现胃肠道并发症 如腹泻 腹胀 便秘 应调整输注速度 溶液浓度 营养制剂 酌情用药对症处理 5 经胃营养病人应严密监测胃腔残留量 避免误吸的危险 通常需要每2 4小时抽吸1次腔残留量 如果潴留量或 200ml 应暂停输注或降低输注速度 6 对肠内营养耐受不良 潴留量 200ml 呕吐 的病人可加用促胃肠动力药 36 如何优化肠内营养 重症患者EN时宜采用持续泵入的方式胃残余容积200 250ml对反流 误吸高风险患者早期应用胃肠动力药经空肠EN在胃肠道不耐受及较早达到目标喂养优于经胃EN推荐意见 重症病人在接受肠内营养 特别是经胃时 应采取半卧位 最好达30 45度 D级 37 不同阶段 目标不同 1 顺肠 防止 减少肠道的逆蠕动 水 糖水 2 喂菌 防止 减少细菌易位 3 喂肠 保护肠粘膜的完整 4 营养 机体能量的供给 如无肠内营养禁忌症 肠内营养应在入院24 48小时内给予 并争取早期达标 尽量在3天内给予目标营养量的60 7天后给予肠外营养补充 38 肠外营养 39 完全胃肠外营养TPN TotalParenteralNutretion 即 完全胃肠外营养 亦称为 人工胃肠 ArtificialGut 所谓的 静脉高营养 一词已不用 因强调过高的营养和营养不良一样 可对机体产生一系列的不良反应 40 TPN的适应症 1 肠瘘2 肠梗阻3 短肠综合症 手术切除70 以上小肠的病人在术后均使用TPN 如果切除达到80 以上者 则要终生应用TPN技术维持生命 4 腹腔及腹膜后的化脓感染5 炎性肠道疾病 6 严重外伤 复合伤 多发性的创伤 大型手术后 烧伤7 营养不良病人的术前准备及术后支持8 恶性肿瘤病人化疗 放疗有严重胃肠道反应9 早产新生儿伴先天性肠道闭锁 41 TPN的成份及需要量TPN应当提供足量所有的营养成份 并且和普通食物尽可能相同的比例 因此 包括氨基酸 碳水化合物 脂肪 维生素 电解质 微量元素和水 1 足够的热量 决定于病人的基础代谢及病情的需要 基础需要可根据下列公式计算 注此公式仅用于计算健康人的基础能量消耗BEE Harris Benedict公式 W 体重Kg H 体高cm A 年龄岁 BEE 男 66 47 13 75W 5 0033H 6 755ABEE 女 65 51 9 563W 1 85H 4 676A BEE单位 Kcal day 42 TPN的成份及需要量 危重病人所需要加上的临床校正系数 1 体温升高 37C 每升高摄氏一度 增加12 2 严重感染 脓毒血症增加10 30 3 大范围手术 新近 增加10 30 4 骨折 创伤增加10 30 5 烧伤增加50 150 6 呼吸窘迫征增加20 43 TPN的成份及需要量 糖4Kcal g葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据糖代谢状态进行调整 C级 外源性葡萄糖 一般从100 150g d开始 葡萄糖 脂肪保持在6 4 5 5输注速率 早期限制在2 5 4mg kg min联合胰岛素以严格控制血糖水平 44 TPN的成份及需要量 脂肪9Kcal g脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 50 摄入量可达0 8 1 5g kg d 应根据血脂 脂肪廓清能力 肝肾功能进行调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 B级 关于脂肪乳剂静脉输注要求 美国CDC推荐指南指出 含脂肪的全营养混合液 totalnutrientsadmixture TNA 应24小时内匀速输注 如脂肪乳剂单瓶输注时 输注时间应 12小时 45 TPN的成份及需要量 氨基酸4Kcal g重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1 2 1 5g kg day 约相当于氮0 20 0 25g kg day 热氮比100 150kcal 1gN 支链氨基酸 肝外代谢 用于肝功能障碍者 可减轻肝代谢负担 防治肝性脑病 46 TPN的成份及需要量 一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重 所需热卡30Kcal kg d 即每天1800Kcal TPN的合理分配如下 47 TPN的成份及需要量 50 Glucose400ml 900kcal 20 脂肪乳剂500ml 900kcal 或30 脂肪乳剂250ml 750kcal 氨基酸1000ml 含氮量为85 6 25 13 6g 340kcal 157 1 10 氯化钾20 30ml10 葡萄糖酸钙10 20ml10 氯化钠60 90ml胰岛素24 32单位微量元素水溶性维生素脂溶性维生素 48 无条件进行肠外营养 补充顺序 先后顺序 葡萄糖 脂肪乳 氨基酸 49 TPN过程中的临床观察及生化检查 1 全身情况呼吸循环体温脉搏2 体重及营养状况 血浆白蛋白 总蛋白 前白蛋白 转铁白蛋白水平等 的测定 进行营养状态评估时要注意疾病本身对以上参数的影响 3 液体出入量4 血栓性静脉炎5 导管位置及插管部位的观察6 输液速度及输液泵7 肝脏 胆囊B超 50 TPN并发症及其防治 1 导管并发症包括穿刺损伤 导管堵塞 导管移位及导管相关感染等 穿刺时应严格按操作规程 注意无菌观念 以减少导管并发症 51 TPN并发症及其防治 2 代谢并发症 1 糖代谢异常 包括高血糖和低血糖 一般重症病人血糖控制在10mmol l左右 应加强血糖监测 同时注意糖输入总量 输入速度和胰岛素的供给 2 氨基酸代谢异常 主要为血浆氨基酸不平衡和高氨血症 长期PN的患者因氨基酸配方问题可能导致血氨基酸不平衡 应定期监测 肝衰患者应使用富含支链氨基酸的氨基酸液 3 脂肪代谢异常 脂肪乳剂输入过多 输注过快可出现高脂血症 肾功能不全 急性胰腺炎 失代偿期糖尿病及某些肝病易出现高脂血症 从而加重器官功能损害 而生长期 创伤 败血症等应激时必需脂肪酸的需要量增加 易发生或必需脂肪酸缺乏 应加强监测和及时补充 52 TPN并发症及其防治 2 代谢并发症 4 肝胆系统并发症 主要表现为血ALT AST和胆红素升高 需要与严重感染及应激的肝功能损害相鉴别 部分患者可发生淤胆性胆囊炎 甚至胆结石形成 如有可能应尽早部分或全部过渡到肠内营养 5 肠道屏障受损 缺乏谷氨酰胺的肠外营养可导致肠道粘膜萎缩 肠道屏障结构和功能受损 易发生肠道细菌移位 6 水电解质和酸碱平衡紊乱及维生素 微量元素不足等 53 TPN并发症及其防治 3 感染并发症长期肠外营养的最常见并发症之一就是感染 预防措施 1 避免营养液及营养液配置过程中的污染 2 导管穿刺部位定期应用碘酊消毒和更换敷料 3 肠外营养液中添加谷氨酰胺 4 尽早部分或全部过渡到肠内营养 5 肠内营养完全替代肠外营养时 应及时拔除所有深静脉置管 54 导管败血症 出现导管败血症采取措施 1 立即停止营养液的输注 2 拔除静脉导管 并做导管尖端培养 同时从外周静脉采血做细菌培养 3 如需继续PN支持 可在24小时后再次行中心静脉插管 4 必要时使用抗生素 常见病原菌为金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌和真菌等 55 营养支持方式的转换 TPNPN ENEN口服 56 药理营养素 免疫营养 免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物 以促进机体的免疫功能 主要的添加物为精氨酸 谷氨酰胺 3 脂肪酸 核酸 膳食纤维等 57 谷氨酰胺 谷氨酰胺 glutamin Gln 是小肠和结肠细胞重要的能源 提供Gln还可增强淋巴细胞功能 增加分泌型抗体IgA的产生 进而增强肠粘膜的屏章功能 阻止肠道细菌经肠粘膜侵入 通过给分解代谢病人补充必需的谷氨酰胺能有效地改善氮平衡 促进肌肉蛋白合成维持肠道的完整性支持免疫功能 58 生长激素 重组人生长激素 rhGH 可促进创面和伤口的愈合 促进肝细胞合成白蛋白 促进肠粘膜细胞对Gln的摄取 降低肠道粘膜的渗透性 减少肠道菌群移位 59 精氨酸 促进蛋白质合成 调节免疫功能 保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用 达到强化EN和PN的效果 60 膳食纤维 1 膳食纤维是指能抗人体小肠消化吸收的 而在人体大肠能部分或全部发酵的 可食用的植物性成分 碳水化合物及其相类似物质的总和 包括多糖 寡糖 木质素以及相关的植物物质 2 膳食纤维具有润肠通便 调节控制血糖浓度 降血脂等一种或多种生理功能3 虽然膳食纤维在人体口腔 胃和小肠内不能被消化吸收 但大肠内的某些微生物能降解其部分成分 膳食纤维被营养学家列为 第七营养素 是平衡膳食结构的必需营养素之一 61 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 1 慢性阻塞性肺疾病代谢特点与营养支持原则2 ARDS代谢特点与营养支持原则 62 慢性阻塞性肺疾病 COPD 营养不良发生率可达20 60 原因 病人主动摄食减少 胃肠道吸收功能减退 慢性炎症反应及代谢率增加有关 63 慢性阻塞性肺疾病 COPD 代谢特点 1 代谢率增高 2 COPD患者发生营养不良的明显标志就是体重减轻 病程早期即有脂肪和瘦体组织的消耗 但患者可以保持正常体重 后期与恶性肿瘤的恶液质患者类似 出现明显的体重减轻 体重减轻是COPD患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素 64 慢性阻塞性肺疾病 COPD 营养支持原则1 尽早给予营养支持 有研究表明早期营养支持 肠内 可改善COPD病人的肺功能 血气指标 呼吸肌力 缩短机械通气时间 2 避免过多的热量与碳水化合物的摄入 都会导致呼吸商增高 增加患者的呼吸负荷 并可造成撤机困难 3 有研究表明对稳定期COPD病人及时纠正低磷 可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能 65 危重病人营养支持指导意见 推荐意见1 慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持 并首选肠内营养 B级 推荐意见2 慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中 应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例 B级 66 ARDS